Mensen moeten voortdurend keuzes maken

Dames en heren,
Het is een feest van herkenning om bij het lezen van ‘Nudge’, het invloedrijke, interessante en amusante boek van Richard Thaler en Cass Sunstein, weer eens geconfronteerd te worden met keuzegedrag van échte mensen.
Echte mensen, niet de rationalistische ‘Econs’, die politiek en ambtenarij vaak en meestal onbewust als uitgangspunt nemen bij het ontwerpen van beleid.

Thaler onderscheidt ‘Humans’ – echte mensen – en ‘Econs’. Econs zijn dan de – in de goede zin van het woord - berekenende, niet bestaande mensen. Mensen die goed geïnformeerd door autoriteiten, altijd weloverwogen keuzes maken, die hun altijd het meeste voordeel opleveren. Humans zijn anders. Die zijn bepaald minder rationeel!
Pascal zei het al: het hart kent zijn redenen, die de rede niet kent. Freud met zijn onbewuste drijfveren of neem de apostel Paulus die zelfs het onbewuste niet nodig heeft om de weloverwogen wens van een vraagteken te voorzien: Het goede dat ik wil, doe ik niet en het kwade dat ik niet wil doe Ik ellendig mens. Dat is toch andere koek dan de Econ. Maar ook een groot wetenschapper als M. Weber ondertekende dit, terwijl hij toch met ideaaltypen werkte. De berekende, consistente, weloverwogen mens om daarmee in de werkelijkheid de consistenties op te sporen, niet om daarmee andere motieven op het spoor te komen en meer maatschappelijk inzicht te verwerven.

Mensen hebben een begrensde rationaliteit. De evolutie/schepper heeft er nu eenmaal voor gezorgd dat onze automatische piloot in geval van routine de overhand heeft. Nietzsche wees daar overtuigend op. En dat is maar goed ook. We hebben het reflectieve deel immers nodig voor de interessantere dingen van het leven.

Maar juist door deze automatische piloot, en ook tal van andere factoren, maken mensen vaak niet de keuze die het beste voor hen is. Of die op de lange duur het beste uitpakt.

De voorkeuren van mensen blijken immers beperkt veranderlijk te zijn. Gewoontegedrag is zoals gezegd hardnekkig. Inertie en uitstelgedrag is bijna niemand vreemd. Kuddegedrag is aanstekelijk en we worden allemaal beïnvloed door bijvoorbeeld patronen en culturele conventies, die tot het niveau van vanzelfsprekendheid opgeklommen zijn.

Intuïtief voelen we dat misschien al wel aan. Het is goed dat er nu steeds meer wetenschappelijk bewijs komt over het keuzegedrag van mensen, zodat we daarmee paradoxaal genoeg de keuzevrijheid kunnen versterken. Het zo neutraal mogelijk informeren van de burger is lang niet altijd genoeg. Alleen al de vraag of er zoiets mogelijk is als ‘neutraal informeren’ houdt wetenschappers en filosofen bezig. Akrea. Ook voor het beleid is dat relevant. Neem het voorbeeld van de kilometerheffing. De economische rationele keuze is nu vaak die van de auto. Variabele kosten zijn laag, de vaste hoog. Is dat neutraal? Door het zo te regelen dat we via de BPM en de motorrijtuigenbelasting vaste kosten maken, wordt de gereden kilometer goedkoper dan bijvoorbeeld de keuze voor de trein of metro. Dat stuurt ons gedrag. Variabilisering brengt daarin verandering. Wat is neutraler? Wat objectiever? En moeten het per se kostprijzen zijn die het verschil maken? Of mag de overheid de variabilisering zelfs voorbijgaan en accijnzen heffen die gedragsregulerend van aard zijn? Onze huidige accijnzen beogen dat.
Overigens gebruikt de overheid bij de kilometerheffing weer wel de motieven van de Econ om beleid te voeren, door met de woorden van Thaler en Sunstein voor een bepaalde default te kiezen. Een default, die naar mijn beleven eerlijker uitpakt omdat de feitelijke kosten van automobiliteit en openbaar vervoer eerlijker tegen elkaar kunnen worden afgewogen. Dat zijn keuzemomenten die inderdaad op het politieke toneel spelen. Hier doen zich default vragen voor die niet op te lossen zijn met een strikte regel van neutraliteit.

Mensen die de keuze van andere mensen beroepshalve beïnvloeden noemt Thaler ‘keuze-architecten’. Keuze-architecten zijn overal. Bij overheden, waar bijvoorbeeld beleidsmedewerkers of experts formulieren ontwerpen of voorlichtingscampagnes ontwikkelen. Ze zijn er ook in het bedrijfsleven. Denk maar aan architecten of productontwerpers die rekening houden met voorspelbaar gedrag van mensen en dit soms op verassend doeltreffende en goedkope wijze beïnvloeden. Ook in Nederland.

De ingebakken vlieg als ‘doelwit’ in de urinoirs op Schiphol wordt door Thaler herhaaldelijk als treffend voorbeeld genoemd. Die vlieg werkt duidelijk beter dan bijvoorbeeld op een bordje neutraal te informeren over wat de gevolgen zijn van ‘ongecontroleerd urineren’. Het wekt ook minder ergernis op dan zo’n bordje zou doen. En het kost ook niet zo veel, zeker als je het afzet tegen de besparing aan schoonmaakkosten. Het voorbeeld past ook bij de zienswijze van Dietrich Bonhoeffer. Lutherans theoloog die met de morele overbelasting van de mens niet zoveel ophad. Wie al te zeer marcheert verliest niet alleen krediet, hij overbelast mensen ook. Een zekere speelsheid in het leven kan dat ondervangen. De vlieg is daarvan een expresssie.

De keuzearchitectuur speelt ook sterk in de gezondheidszorg, met daarbij een belangrijke rol voor de overheid.

Neem het voorbeeld dat Thaler en Sunstein noemen op pagina 100 over de man met prostaatkanker. Moet hij kiezen voor een chirurgische ingreep, bestraling of de progressie van het carcinoom eerst maar eens aanzien.
Mevrouw noemt in haar “ertreatcel” de keuze die zelfs daaraan nog voorafgaat: moet je een P&A afnemen of niet? Is dat zinnig? Werkt het goed en tijdig? Is de uitslag altijd nuttig te weten? Voegt onderzoek iets toe? Zo woedt in de VS de discussie over het nemen van een routine borstkankerscreening op 40- danwel 50-jarige leeftijd. De richtlijn is veranderd en opgetrokken naar in de regel 50 jaar. Wat is wijsheid?
Neem de man die mw. Brownlee opvoert. Via een PSA komt de bijna 70-jarige erachter dat hij prostaatkanker heeft. Hij wil laten opereren. Onderzoek wijst uit dat hij daar fysiek niet toe in staat is. Hij heeft een te verhelpen hartaandoening. Een stent wordt geplaatst. Er ontstaat een postoperatieve infectie. Herstel duurt lang en hij verblijft lang in het ziekenhuis. De prostaatoperatie leidt tot incontinentie. Toch is hij de artsen zielsdankbaar dat zij de kanker tijdig hebben ontdekt. Twee jaar later, enige maanden na de prostaatoperatie overlijdt hij aan een compleet andere aandoening.

Wellicht denkt u dat dit anecdotisch is. Maar onderzoekers uit de VS wijzen erop dat met alle verbeterde diagnostiek (de PSA’s noemde ik) het aantal dodelijke slachtoffers van prostaatkanker niet of nauwelijks is gedaald (als deel van de bevolking). Sterker nog: less blijkt vaak more te zijn. In die gebieden in de VS waar het meest werd behandeld was de zorg het duurst, en de kwaliteit het laagste. Uitgedrukt ook in mortaliteitscijfers.
De relatie was er niet eenmalig, maar bestendig. Overbehandeling schaadt. Opnames in ziekenhuizen kennen een eigen risico en behandelingen hebben niet altijd meerwaarde.
De praktijkvariatie voor bijv. oogoperaties, amandelen, opnames voor COPD, dotteren, zijn enorm. Wie kiest hier eigenlijk? Wie is hiet de Econ, de rationeel kiezende mens? De patiënt? Hoe goed is hij geïnformeerd, gegeven ook de informatieasymmetrie.
Hoe moet de keuze-architectuur er hier uitzien? Wat is de rol van de overheid hierin?
Uiteindelijk kies ikzelf hierbij voor een gerichte informatie aan de burger. Ten eerste door richtlijnontwikkeling door beroepsgroepen zelf mede te financieren.
Keuzes komen dan in richtlijnen terecht. Want Thaler en Sunstein wijzen er niet alleen op dat de keuze voor opereren, bestralen of nog even aanzien niet alleen moeilijk is, maar ook nog eens beïnvloed wordt door het type arts die je voor je hebt.
Sommigen zijn gespecialiseerd als chirurg, anderen zijn radioloog en geen van alle hebben belang bij nog even aanzien (al adviseren sommigen dat wel degelijk).
Daar zit echt niet altijd eigenbelang achter. De timmerman denkt nu eenmaal in categorieën van spijkers en hamers. De radioloog heeft zijn eigen perspectief. Richtlijnen en protocollen, zeker als die multidisciplinair zijn ingevuld, tillen boven de verengde perspectieven uit, objectiveren keuzemomenten voor arts en patiënt. Vandaar de discussie nu over borstkankerscreening vanaf 40 of 50 jaar. Moet je mensen voor moeilijke afwegingen plaatsen. In het aanbod van de screening ligt impliciet besloten de suggestie dat het uit medisch oogpunt nodig of zinvol is te screenen. Maar uit medisch oogpunt is dat juist niet het geval. De mind set van verzekerden/patiënten is vaak een andere. Weten is behandelen en genezen. En toch: Less is echt vaak more. Hier staan beroepsgroepen en de overheid voor vragen van keuze-architectuur.
Verder is van belang de “G “van het woordt Nudge. Give feedback: The beste way to help humans improve their performance is to provide feedback (p.99). Die aanpak heeft uiteraard resultaat. Door terugkoppeling van geregistreerde uitkomsten ontstaat een leercyclus die de keuzearchitectuur kan verbeteren. Dat gaat op voor het VMS of de perinatale audit. Maar geldt ook voor het EPD. Feedback kan leiden tot de aanpassing van richtlijnen.

Terecht stellen Thaler en Sunstein dat “A good system of choice architecture helps people to improve their ability to map and hence to select options that will make them better off”. One way to do this is to make the information about options more comprehensable”.
Inderdaad welke info geven we?
Bijvoorbeeld: alleen consumententevredenheid, bejegening, patiëntenervaringen. Dokter Steur zeer aardige man met rampzalige diagnose. Of ook medische informatie. Het is de bedoeling dat op termijn voor 80 aandoeningen duidelijk is welke prestaties het ziekenhuis of de specialist precies leveren.

Fundamenteler: de digitale camera die de auteurs van Nudge noemen. Camerafabrikanten adverteren met megapixels. De boodschap: des te meer pixels, des te beter het toestel. Meer pixels vergt echter meer geheugen van de camera èn van de computer. Voor consumenten is het lastig te bepalen wat ze nu echt willen. Is het honderden euro’s waard om meer pixels te krijgen. Men wil waarschijnlijk weten of de camera foto’s van goede kwaliteit kan leveren bij het formaat van 4x6 inches, 9x12 inches of van de posteromvang. Bij keuzes doen de productiedefinities er dus stellig toe. Die sturen het gedrag.
Vertaald naar de zorg. De vraag naar het product, de definitie van het product dat we betalen is niet irrelevant. Sterker nog: grote maatschappelijke impact in termen van kwaliteit van de zorg en kosten.

Telkens bewust te zijn van feit dat de overheid vaak niet strikt neutraal kan zijn. Ik wees op de kilometerheffing. Ik wees op de bekostiging van zorginstellingen, waar de keuzearchitectuur en de defaults in feite gericht moeten zijn op wat de zorg in feite moet zijn: zorg voor de patiënt: kwaliteit en samenhang.

Een neutraal visioen op keuzevrijheid helpt de burger vaak niet verder evenmin als een van overheidswege dichtgeregelde leefomgeving.

Die dreiging van de dichtgeregelde leefomgeving ligt er ook op het terrein van gezondheid. Heel treffend wordt dat weergegeven in de roman van Juli Zeh, Corpus Delicti. Daarin valt te lezen hoe, diep in het persoonlijke leven indringende, preventieve geboden en volledige controle van ieders gedrag kunnen leiden tot een soort gezondheidsdictatuur. Preventie is het opperste gebod en vereist een enorme controle van gedrag. Dagelijkse gedwongen opnemen van bloeddruk, lichaamstemperatuur, opgelegde bewegingsoefeningen etc. Ziek zijn is in dat donderke toekomstscenario een misdaad, zolang het aan persoonlijk falen is te wijten.

Nudges kunnen ons behoeden voor zo’n toekomst, maar ze kunnen het ook bevorderen. Door een goede keuze-architectuur (bekostigingsstelsel, zelfmanagement, richtlijnen, zichtbare zorg) beïnvloeding, kun je bereiken dat mensen worden bevrijdt van veel denkwerk en moeilijke beslissingen. Dat levert meer tijd en energie op van de vrijheid te genieten en deze te optimaal te gebruiken. Maar als de nudges impliciet en nauwelijks inzichtelijk werken kan die wijze van sturen, zeker als je daar niet volledig open over bent, iets indringends, stiekems krijgen. Dat levert een ethisch dilemma op voor ‘keuzearchitecten’.

Het dilemma tussen het ontlasten van de burger van moeilijke keuzes en het voorkomen van manipuleren voor doeleinden waar hij zelf niet bewust voor heeft gekozen en die uiteindelijk de vrijheid belemmeren. Daarom is een open debat over de nudges, de impliciet en expliciete van groot belang. Dat debat hoort op het politieke toneel plaats te vinden. En dat kan alleen als we ons bewust zijn van alle sluipende nudges die er nu al zijn. Het kan door deze te wegen, ons ervan bewust te maken en uiteindelijk expliciet te kiezen voor defaults die per politieke stroming weer verschillen in populariteit. Openbare keuze rond dilemma’s van publieke aard. Mijn voorbeelden van de kilometerheffing, de bekostiging in de zorg, maar zeker uiteraard ook de voorbeelden die in het boekd Nudges worden aangereikt tonen dat aan.

Ik dank de voorgaande sprekers voor hun inspirerende bijdragen. Ik dank de WRR hartelijk dat zij de kennis over keuzegedrag als onderwerp gekozen hebben van hun studies. Ik heb hoge verwachtingen van de WRR-verkenning ‘De menselijke beslisser’ en het toekomstige rapport met aanbevelingen voor het beleid van de rijksoverheidbeleid op dit terrein.
Zodat de ‘keuzearchitecten’ in Nederland in de toekomst nog beter overwogen worden.