Klink stelt veiligheid patiënt centraal

Dames en heren,
Het is mij een genoegen om dit congres toe te spreken in de Week van de Patiëntveiligheid. Een mooie gelegenheid om patiëntveiligheid, een cruciaal element van kwaliteit in de zorg, weer eens extra onder de aandacht te brengen. Immers de patiënt moet erop kunnen vertrouwen dat hij goede en veilige zorg krijgt. Aandacht voor kwaliteit en veiligheid moet vanzelfsprekend zijn. En u bent daar in eerste instantie zelf verantwoordelijk voor.

De titel van dit congres ‘Expeditie Patiëntveiligheid’ geeft met zoveel woorden aan we het hier hebben over een inspannende zoektocht naar maximale veiligheid voor de patiënten in het ziekenhuis. Een zoektocht die nog niet ten einde is en een zoektocht waar alle partijen in het ziekenhuis aan deelnemen. En samenwerken. Want zonder samenwerking wordt geen expeditie tot een goed einde gebracht. Dat is ook de crux van de populaire tv-serie Expeditie Robinson.

U heeft in deze expeditie al verschillende uitdagingen opgepakt. En u werkt hard aan het behalen van het einddoel om in 2012 vijftig procent minder vermijdbare sterfgevallen te hebben in de ziekenhuiszorg. Dat is een behoorlijke doelstelling. Vijftig procent minder dan de 1735 die in 2007 uit een onderzoek van het EMGO naar boven waren gekomen. En een halvering van de 30.000 gevallen van vermijdbare schade. Het is een unieke uitdaging, die in andere landen met grote belangstelling wordt gevolgd.

Ik kan me nog goed herinneren dat ik de cijfers over vermijdbare doden in het ziekenhuis openbaar maakte. Er was veel ophef over.
Mensen mogen niet doodgaan door fouten en missers in het ziekenhuis, aldus de publieke opinie. Het was aanleiding voor de sector om de handen ineen te slaan. De NVZ, de NFU, het LEVV, V&VN en de Orde van medisch specialisten besloten met elkaar op te trekken in deze expeditie patiëntveiligheid. Dat vergt wilskracht, uithoudingsvermogen en teamspirit. En het vergt ook het vermogen om dwars door bronnen van geschillen het te gaan.

Een van de hulpmiddelen is het Veiligheidsmanagementprogramma VMS, waar inmiddels 93 ziekenhuizen mee aan de slag zijn gegaan. Ik zie dat de sector goed en nauwgezet bezig is. Naast het grote aantal vrijwillig deelnemende ziekenhuizen, is er een grote opkomst bij bijeenkomsten, masterclasses en trainingen en zijn deelnemers erg enthousiast. De ziekenhuizen laten zo zien dat zij patiëntveiligheid hoog in het vaandel hebben staan. Alle ziekenhuizen moeten eind 2012 een geaccrediteerd VMS hebben en moeten de doelstellingen van de tien thema’s hebben behaald.
De verschillen tussen ziekenhuizen zijn echter nog groot en uit inspectierapporten blijkt dat op veel onderwerpen nog stappen gemaakt moeten worden. Zo concludeerde de Inspectie eerder dit jaar dat de ziekenhuizen goed op gang zijn met de invoering van het VMS, maar dat er nog verdere inspanningen nodig zijn om de risico’s op onveilige zorg goed te beheersen. Ziekenhuizen zouden nog veel vaker uit zichzelf risico’s moeten signaleren. En de betrokkenheid van arts-assistenten was volgens de Inspectie in alle ziekenhuizen onder de maat. Dat moet nog verbeteren.

Dames en heren,
Fouten maken is onvermijdelijk. Wie niet loopt kan ook niet vallen. Waar gewerkt wordt met mensen worden fouten gemaakt. Zeker in zo’n ingewikkelde organisatie als een ziekenhuis, met hoogwaardige techniek, tal van medicijnen, tijdsdruk en de vele momenten van informatieoverdracht. Uit onderzoek van Nivel en EMGO+ bleek bijvoorbeeld dat op de spoedeisende hulp een substantieel aantal patiënten onbedoelde schade oploopt. En in de meeste gevallen – 60 procent – kwam dat door menselijke fouten. Dat moeten we ondervangen.
Dat er fouten worden gemaakt werd het afgelopen jaar heel zichtbaar. We zagen enkele zeer ernstige incidenten voorbij komen, waarbij onnodig mensen zijn doodgegaan. Of waarbij mensen onnodig hebben geleden. We mogen die incidenten niet wegmoffelen, maar we moeten die onder ogen zien.

Een aan medicijnen verslaafde neuroloog in Twente, die niet functioneerde, miscommunicatie op de afdeling verloskunde in Hoorn, mislukte maagverkleiningen door een chirurg in Emmen. Het zijn illustratieve incidenten die vermeden hadden moeten worden. Daarbij is is een goed functionerend VMS van enorm belang.

Precies daarvoor is het VMS ontwikkeld. Om bij te dragen aan minder vermijdbare fouten en zodoende een grotere patiëntveiligheid. Onder de leuze van ‘Voorkom schade, werk veilig’ is sinds 1 januari 2008 een nationaal veiligheidsprogramma voor ziekenhuizen actief. Het VMS heeft hierin een sleutelpositie.

Een opvallende conclusie uit onderzoek van het Nivel is dat onbedoelde schade meer verschilt tussen ziekenhuisafdelingen dan tussen ziekenhuizen. Het is daarom van belang dat we niet alleen kijken hoe we ziekenhuizen kunnen verbeteren, maar ook hoe we kunnen inspelen op specifieke problemen van een afdeling.
Thema’s als: kwetsbare ouderen - met verbeteringen op het gebied van vallen, delirium, ondervoeding - en het voorkomen van postoperatieve wondinfecties - door verbeteringen op gebied van hygiëne, handen wassen, juiste antibioticatoepassing. Allemaal heel concrete acties waar extra aandacht aan kan worden besteed.

Registreren is van groot belang. Per 1 april is het mogelijk op vier thema’s de resultaten vast te leggen: voorkomen van wondinfecties na een operatie, voorkomen van lijnsepsis en behandeling van ernstige sepsis, vroege herkenning en behandeling van de vitaal bedreigde patiënt, en medicatieverificatie bij opname en ontslag.

Naast deze concrete verbeteringen, is ook een cultuuromslag in gang gezet, waarbij openheid en leren van fouten centraal staan. Tegelijkertijd komt uit een onderzoek van de Consumentenbond onder verpleegkundigen toch een wat ander beeld naar voren. Een kwart van de verpleegkundigen had het idee dat incidenten meestal niet werden gemeld. Vergeten onder druk van de tijd, angst voor de gevolgen, schaamte, het niet willen aangeven van collega’s. Er moet dus nog wel wat gebeuren.

We weten wat er kan gebeuren als we niet durven melden. Denk maar aan het incident met de neuroloog uit Twente. Het was bekend bij collega’s, bij de medische staf en de Raad van Bestuur, en toch deed men er weinig mee. Zo’n ‘conspiracy of silence’ is verwerpelijk. Elkaar de hand boven het hoofd houden en het gebruik van de doofpot zijn taboe in een tijd dat we werken aan een zo transparant mogelijk zorgstelsel. Medisch specialisten zijn geen onaantastbare professionals. Fouten melden moet.

Een mooi voorbeeld van openheid is het initiatief ‘Laat van je horen’ van het Sint Lucas Andreas Ziekenhuis. De gedachte daarachter is dat de veiligheid wordt verhoogd als iedereen zich uitspreekt. Niet alleen door het melden van incidenten of bijna-incidenten, maar ook door het geven van feedback aan elkaar.

Of ‘Collega kan ik dit voorval even met je bespreken?’ uit de KNMG- campagne Artsen van NU. In die campagne wordt onderstreept dat de patiënt van de arts mag verwachten dat hij of zij deskundig is, zich transparant en toetsbaar opstelt, zich verantwoordelijk voelt en betrouwbaar opstelt.

Ook de Orde van medisch specialisten heeft onlangs stafbesturen opgeroepen verantwoordelijkheid te nemen voor de kwaliteit en veiligheid van de zorg. En om hiervoor gebruik te maken van instrumenten als richtlijnen, indicatoren, evaluatiegesprekken conform IFMS (Individueel Functioneren Medisch Specialist) en om collega’s aan te spreken op disfunctioneren.

De drie eerder genoemde ernstige missers, maar ook andere onverkwikkelijke zaken, hebben blootgelegd dat er nog stappen te maken zijn bij het functioneren van Raden van Bestuur en Raden van Toezicht. Namelijk dat er iets schort aan het toezicht. Iemand in een raad van bestuur die nog 14 andere functies bekleedt, kan volgens mij niet voldoende aandacht besteden aan belangrijke taken.
In de raad van bestuur moet één bestuurder verantwoordelijk zijn voor de kwaliteit en daarop aanspreekbaar zijn en weten wat er speelt.

Een interessant voorbeeld is de Mayo kliniek in de VS. Van een slecht functionerende naar de best scorende instellilng. Een goed functionerende Raad van Bestuur en Raad van Toezicht. Een goed veiligheidsmanagementsysteem. Voordurende registratie en dagelijkse feedback. En bij de NASA is gekeken hoe je veiligheidsnormen ontwikkelt en naleeft.

Het is goed om te zien dat instellingen in Nederland ook naar aansprekende voorbeelden in andere sectoren kijken, zoals bij de Koninklijke Marine. De winnaar van de Award van vorig jaar– het spoedinterventie systeem SIS van Rijnstate uit Arnhem - bracht een bezoek aan de marinebasis in Den Helder.
Zij hoorden daar dat de helikoptervliegers altijd een papieren checklist aflopen, voordat zij de lucht ingaan. Ze kennen de procedure natuurlijk uit hun hoofd, maar volgen toch het papier. Geen risico. Op de vraag of dat dan allemaal wel nodig was, kwam het duidelijke antwoord: Als iemand de checklist niet gebruikt of erover in discussie gaat, dan vliegen we niet. En ook de jongste bediende moet de piloot aanspreken als die zijn checklist niet naloopt.

Een vergelijkbare procedure geldt overigens ook al in operatiekamers in Nederland. In SURPASS-methode van het AMC worden soortgelijke protocollen overgenomen. Saving lives en costs, zoals president Obama dat terecht noemt.

Dames en heren,
Tot slot. Ik ben heel benieuwd wie er straks met de nationale patiëntveiligheid award 2009 wordt beloond. De vakjury van het VMS veiligheidsprogramma heeft drie initiatieven genomineerd.
En u hier in de zaal bepaalt straks samen met de vakjury wie van de drie de prijs mee naar huis neemt.

Ik noem ze nog kort. Ze hebben zich vanochtend al gepresenteerd.
Het Oogziekenhuis Rotterdam met een strategische aanpak, waarin veiligheidsitems uit de luchtvaart systematisch worden ingezet in de zorgprocessen in het ziekenhuis.
Het Medisch Spectrum Twente Enschede met een preventie- en behandelprotocol voor kwetsbare patiënten, waarbij de screening van alle zorgproblemen digitaal wordt geregistreerd.
Het Sint Lucas Andreas Ziekenhuis met een project over medicijnbewaking bij alle overdrachtsmomenten.
Allemaal interessante initiatieven, die een bijdrage leveren om de expeditie patiëntveiligheid tot een goed einde te brengen.
Dank u wel.