Van snijden naar begeleiden

Dames en heren,
Goedenmorgen. Ik wil u allereerst graag de film laten zien die professor Bas Bloem heeft gemaakt vanwege zijn benoeming als hoogleraar in de neurologische bewegingsstoornissen aan het Universitair Medisch Centrum St. Radboud. U kent professor Bloem wellicht als mede-oprichter van ParkinsonNet, een vernieuwend netwerk van gespecialiseerde zorgverleners voor mensen met de chronische ziekte Parkinson. De – voor deze gelegenheid iets ingekorte - film schetst een mooi beeld van hoe de zorg aan chronisch zieken zou moeten zijn georganiseerd. In Nijmegen komen ze hier al heel dichtbij.

[film]

Dames en heren,
Dit is waar de Nederlandse gezondheidszorg naar toe moet. Naar samenhangende zorg dichtbij de patiënt, dichtbij huis. Want we kunnen chronisch zieken zoals Hans Caris niet volledig genezen. Maar we kunnen chronisch zieken wel begeleiden. Zodat mensen met diabetes, COPD, hartfalen en hart- en vaatziekten méér kunnen zijn dan alleen patiënt. Zodat ze zich goed genoeg voelen om te blijven werken. Zodat ze zich goed genoeg voelen om voor hun kinderen te zorgen. Zodat Hans Caris uit Nijmegen zijn voetbalclub kan blijven coachen.

Dat is nodig. Nu al heeft een kwart van de Nederlandse bevolking een of meer chronische aandoeningen. Dat zijn 4, 5 miljoen mensen. Of te wel een op de vier Nederlanders!
De komende jaren stijgt dit aantal fors. Bijvoorbeeld het aantal diabetici. Dat neemt in vijftien jaar toe met zo’n 30 procent. Nederland telt in 2025 naar verwachting dus 1,3 miljoen mensen met diabetes!

De huidige gezondheidszorg in Nederland is hier nog onvoldoende op toegesneden. Onze gezondheidszorg is nu vooral: snijden. Onze gezondheidszorg is nog onvoldoende: begeleiden. Ik wil toe naar deze omslag in denken in de zorg. We moeten in Nederland van snijden naar begeleiden.

Dat heb ik niet zelf bedacht op de vijfde verdieping van het VWS-gebouw in Den Haag. Ik krijg dat mee van de patiënten zelf. Van de mensen waar het omgaat. Ik hoor dat van de zorgverzekeraars waarmee ik om tafel zit. En ik hoor dat van u. De vernieuwers in de zorg. U bent vaak zelf professional. En misschien heeft u zelf een chronisch zieke in uw familie. U ziet dat de zorg vaak beter kan. U wilt dat ook bereiken. En bent daar intensief en bevlogen mee bezig.

Maar u ervaart ook elke dag dat zo’n omslag niet uit de lucht komt vallen. Daar moet veel voor gebeuren. Onze structuur is daar niet op gebouwd. De zorg is complex. Gelukkig maar. Want ons complexe systeem met veel wetten, regels, systemen, protocollen en instituten waarborgt veiligheid en toegankelijkheid. Maar dat betekent ook dat je niet zomaar even iets verandert in de zorg. Vernieuwing in de gezondheidszorg vereist geduld en zorgvuldigheid. We zitten daar nu midden in. We bevinden ons in het hart van ons volksgezondheidsstelsel. We lezen dagelijks dikke pakken papier over nieuwe standaarden, contracten en vergoedingen. Dat lijkt soms een ondankbare taak, zo ver af van dat bed met die patiënt. Zo ver af van Parkinsonpatiënt Hans Caris uit Nijmegen.

Ik kan erover meepraten. Als minister zit ik daar, net als u, middenin. Wat dat betreft lijken onze rollen meer op elkaar dan u op het eerste gezicht wellicht zou denken. We strijden in verschillende arena’s. Ik doe dat in de Tweede Kamer. Als politicus. U doet dat in de ziekenhuizen, op huisartsenposten en in zorg- en gezondheidscentra. Als zorgprofessional. Maar we strijden wél voor hetzelfde doel: mensen op één lijn krijgen.

Mensen samen laten werken om een gezamenlijk doel te bereiken: betere zorg. Voor patiënten als Hans Caris. Laten we dat einddoel altijd voor ogen houden.

Ik zie uw inzet voor verbetering van de zorg aan chronisch zieken. En ik waardeer die inzet zeer. Uw enthousiasme en professionaliteit hebben we hard nodig. Zonder u, zonder uw inzet en zonder uw enthousiasme komt de integrale zorg in Nederland niet van de grond.

Gelukkig zijn er overal in Nederland al voorbeelden te zien waar die inzet toe kan leiden. Een fantastisch voorbeeld is het eerder genoemde ParkinsonNet van professor Bloem. Door de zorg van ParkinsonNet, inmiddels al bijna een landelijk netwerk, is het aantal patiënten binnen de eerste lijn verdrievoudigd en daalden de zorgkosten met ruim 700 euro per patiënt. Richtlijnen worden vaker toegepast en – misschien nog wel het belangrijkste – patiënten zijn veel meer tevreden over de zorg. Vanwege de centrale rol die zij hebben in de ketenzorg. Professor Bloem noemt dit overigens collaborative care.
Dat is géén verwenzorg waarbij de patiënt de dokter commandeert. Het is wél zorg met respect voor ieders unieke bijdrage. Waarin expertise, nabijheid – denk aan contacten via internet – en een actieve rol voor de patiënt de belangrijkste ingrediënten zijn. Professor Bloem en de zijnen besparen de samenleving hiermee 40 miljoen euro per jaar. Zoals de Amerikaanse president Obama zegt: Saving lives and costs.

Diezelfde goede resultaten zien we ook bij de diabeteszorg. Het project Diabeteszorg Beter in Zwolle laat forse dalingen zien in de cijfers waar we die dalingen het liefst zien: 50 procent minder kans op hartfalen, 50 procent minder amputaties, 20 procent minder ziekenhuisopnamen en 30 procent minder beroertes.

Dit geldt ook voor hartfalenpatiënten. Ik was een paar weken geleden op werkbezoek bij het Universitair Medisch Centrum te Maastricht. De resultaten van integrale zorg zijn daar ronduit spectaculair. Het aantal poliklinische contacten met de cardioloog liep terug met 72 procent. Het aantal heropnames wegens hartfalen nam af met 40 procent, het aantal opnamedagen daalde met 50 procent.

Ook in het buitenland werken artsen, patiënten en verzekeraars volop aan integrale zorg. In Amerika lopen heropnames van ouderen met hartfalen fors terug, zo blijkt uit een onderzoek in zes ziekenhuizen in Philadelphia. U kunt dat zien op de sheet hierachter mij. In Duitsland zorgt diseasemanagement voor spectaculaire resultaten bij diabetici: gemiddeld 50 procent minder amputaties, bijna 20 procent minder ziekenhuisopnames, 30 procent minder beroertes en zo’n 20 procent minder kosten.

De patiënt wordt dus beter van integrale zorg. We gaan deze ketenzorg de komende jaren dan ook flink op de kaart zetten. Sleutel hierbij is de functionele bekostiging. Een financiële prikkel dus. We verlaten de gedachte waarop ons zorgstelsel jarenlang was gebaseerd: geld betalen aan een ziekenhuis of een groep professionals. En we omarmen de gedachte waar ons zorgstelsel de komende jaren naar toe gaat: geld betalen voor een zorgplan, voor een complete behandeling. We gaan dus van het ‘wie’ naar het ‘wat’. Ik vergelijk het wel eens met het kopen van een auto. Die koop je ook niet in delen. De uitlaat bij garage X en het stuur bij garage Y. Nee, je koopt je auto helemaal af, je betaalt voor een werkende som der delen. Zo gaan we dat ook doen in de zorg. Betalen voor de werkende som der delen. Deze manier van werken hebben we de naam Ketendiagnosebehandelcombinaties meegegeven.

Ik denk dat ik hiermee thuis met Scrabbelen goed kan scoren overigens …

De basis van elke ketendbc is de zorgstandaard. Hierin staat op welke zorg de patiënt met deze chronische aandoening áltijd kan rekenen.
Een transparante zorgstandaard die goed te begrijpen is voor patiënten, geeft hen meer regie. We werken daar hard aan, in het project Zichtbare Zorg.
Maar de zorgstandaard kent nog een belangrijk element: preventie. Wie er vroeg bij is, kan veel leed voorkomen. Wie snel weet dat hij diabetes heeft, kan anders gaan eten. Kan meer gaan bewegen. En kan zich preventief laten controleren op oog- en voetcomplicaties bijvoorbeeld. Grote ingrepen als amputatie zijn dan minder snel nodig. De kans op erger neemt af. Ik moet hierbij denken aan een bekende van mij die op vrijdag naar haar huisarts belde omdat ze een zwart vlekje op haar voet zag. Ze is ook diabetespatiënte. De huisarts zei: komt u maandag maar terug. In het weekeinde ging ze op aandringen van iemand naar het ziekenhuis. Daar was het nog maar de vraag of ze haar voet konden redden. Uiteindelijk is besloten niet te amputeren. Maar had ze een paar uur later gekomen, dan was haar voet afgezet. Dit is precies hoe het niet moet.

Niet snijden, maar begeleiden.

Veldpartijen als NPCF en patiëntenorganisaties werken samen met ZonMw en het kwaliteitsinstituut CBO aan projecten om ervaring op te doen met dit zelfmanagement. Zorggroepen en gezondheidscentra worden in hoog tempo opgericht in het hele land. Ook rond hartfalen komen de eerste projecten nu van de grond, mede door de aangekondigde keten-dbc’s.

Ik wil hier uitspreken dat ik daar heel blij mee ben. Dat er zoveel goede initiatieven in het land zijn waarin de patiënt wél centraal staat. Dankzij inzet van zowel artsen, als verzekeraars als patiënten. Deze koplopers in de zorg geven ons het goede voorbeeld. Wij erkennen dat. En wij volgen dat. Wij in Den Haag maken van uw initiatieven een duurzame ontwikkeling. Niet alleen voor patiënten in Noord-Limburg. Voor patiënten in heel Nederland.

Daarom wil ik voor u de belangrijkste stappen in 2010, 2011 en de jaren daarna overzichtelijk op een rij zetten. Zaken die u moet weten voor uw dagelijkse werk de komende jaren.

• Het voorstel is om vanaf 2010 te werken met functionele bekostiging voor vier aandoeningen: Diabetes, hartfalen, COPD en CVR. Er komen dus vier ketendbc’s. Inclusief medisch specialistisch consult. Vanmiddag ligt hierover een brief in de ministerraad.
• We beginnen per 2010 met het registreren van de prestatie-indicatoren. Maar om ook iedereen volgend jaar ook al echt af te rekenen op deze indicatoren, dat gaat te snel. Om niet het onmogelijke van u te vragen, heb ik een overgangsregeling ingesteld van twee jaar. Het is dus de komende twee jaar níet verplicht om via ketendbc’s zorg al uit te voeren. Dat zou ook niet voor iedereen kunnen. Ik denk dan bijvoorbeeld aan solisten die hun ict-systemen nog moeten moderniseren. Zij krijgen dus nog twee jaar om zich voor te bereiden. Maar beginnen per 2010 mag natuurlijk wel. Graag zelfs!
• Een jaar later, we hebben het dan dus over 2011, wil ik de geneesmiddelen, hulpmiddelen en diagnostiek integreren in de genoemde vier ketendbc’s. Dit worden dus geen aparte dbc’s. We onderzoeken nog hoe we dit precies kunnen doen.
• Ik hoor ook uw geluiden dat ketenzorg te aandoeningsgericht zou zijn. En dat dat niet werkt bij bijvoorbeeld patiënten met co- en multimorbiditeit. Ik zie dit ook. Er zijn patiënten met zo’n complex ziektebeeld dat dat niet te vangen is in de aandoeningsgerichte zorg. Dit raakt overigens ook de AWBZ en de Wet Maatschappelijke Opvang. Eind dit jaar komt de NZA met een advies over dit onderwerp. Begin 2010 stuur ik mijn visie hierop naar de Tweede Kamer. Dan wordt ook duidelijk hoe we hier in 2011 mee verder gaan. Versnippering is in ieder geval iets dat we moeten voorkomen. Communicatie tussen alle zorgverleners is van groot belang.

En wat doen we na 2011? Hoe zie ik de functionele bekostiging op de lange termijn? Ik zie vooral het ontstaan van meer ketendbc’s. Maar wel alléén daar, waar het ook echt nut heeft. Ik denk dan bijvoorbeeld aan depressie, artrose en obesitas. En ik denk aan de al eerder genoemde aanpak van co- en multimorbiditeit.

Maar er is nóg een voordeel aan ketenzorg en functionele bekostiging. Een voordeel dat we hier nog niet hebben benoemd. Dat is de betaalbaarheid van de zorg in de toekomst. Zoals ik in het begin van mijn toespraak al zei, neemt het aantal chronisch zieken in Nederland enorm toe. Dit komt door de vergrijzing. En door onze goede gezondheidszorg. Ik noem dat de paradox van goede gezondheidszorg. Hoe beter de zorg, hoe meer chronisch zieken. Immers, een ziekte waar je vroeger niet oud mee werd, daar kun je nu gemakkelijk 80 mee worden.

Deze ontwikkelingen brengen hoge kosten met zich mee. Op dit moment gaat 8 tot 9 procent van ons Bruto Nationaal Product naar de zorg. We hebben het dan over een bedrag van 58 miljard euro per jaar. In 2040 zal dit 14 procent zijn. En deze schatting is nog aan de lage kant. Want door de schaarste op de arbeidsmarkt zullen de loonkosten in de zorg stijgen. Een groot deel van deze stijging komt door de groei van het aantal chronisch zieken. Kanker hoort hier in toenemende mate ook bij. 70 procent van de totale zorgverzekeringskosten gaat op aan chronische ziekten. 70 procent van het geld voor 20 procent van de verzekerden. Als we niets doen, kunnen de premies gemakkelijk verdubbelen. Tel daar nog bij op de AWBZ-afdrachten en je komt op een bedrag dat voor de gemiddelde burger erg hoog is.

We moeten dus in actie komen. Ketenzorg is niet alleen goed voor de patiënt. Ketenzorg is ook bittere noodzaak als we ons solidaire gezondheidszorg in stand willen houden. Want we hebben in Nederland een uniek zorgstelsel. Waar ze in andere landen jaloers op zijn. Laten we daar trots op zijn. Laten we daar zuinig op zijn. En laten we zorgen dat we die solidaire gezondheidszorg over 20 jaar ook nog hebben.

Ik hoop dan ook op veel ideeën en initiatieven van u, de vernieuwers in de zorg. Want als de oplossing uit Den Haag moet komen, belooft dat niet alleen maar goeds. Kijk naar de commissie Gerritse die is ingesteld vanwege de economische crisis. Men wil de zorgtoeslag omlaag, het pakket verkleinen en het eigen risico omhoog. Ombuigingen die niets te maken hebben met de verbetering van de zorg! Als wij werken aan therapietrouw en doelmatig voorschrijven, is er al 120 miljoen euro te winnen. Ook met taakherschikking, terugbrengen van complicaties en meer huisartsenzorg in plaats van ziekenhuiszorg zijn honderden miljoenen te winnen. Dat leidt niet alleen tot besparing van geld, maar levert ook nog eens betere zorg op voor de patiënt. Dat heb ik veel liever. Want ik wil niet snijden in de salarissen, ik wil geen premieverhoging, ik wil geen pakketverkleining.

Ketenzorg is hiervoor onmisbaar. Immers, wie goed wordt geholpen door huisarts, fysiotherapeut en diëtist, hoeft minder vaak voor een grote ingreep naar de medisch specialist. Eerstelijnszorg brengt minder kosten met zich mee dan een bezoek aan een relatief duur ziekenhuis. Een grotere rol voor verzekeraars zorgt ervoor dat die substitutie er ook daadwerkelijk komt. Verzekeraars kunnen door de prestatie-indicatoren kritisch kijken naar de geleverde kwaliteit en naar het prijskaartje dat daaraan hangt.

We verwachten dus nog al wat van de ketenzorg. We verwachten nog al wat van u. Kan de ketenzorg die verwachtingen wel waarmaken? De eerste resultaten zijn bemoedigend, zo hebben we kunnen zien in de cijfers.

Dames en heren,
Komend jaar wordt het jaar van de concrete stappen naar integrale zorg. Komend jaar wordt ook het jaar dat patiënten de eerste concrete resultaten gaan zien. Komend jaar wordt het jaar dat we écht overstappen van snijden naar begeleiden.

Ik weet, daar kijkt u naar uit. En ik verzeker u, ik kijk daar ook naar uit. Want daar doen we het tenslotte met z’n allen voor. We werken niet in de zorg omdat we zo dol zijn op het ontwerpen van nieuwe systemen, stelsels, contracten en regels. We werken in de zorg omdat we mensen willen helpen. Omdat we mensen als Hans Caris uit Nijmegen beter willen maken. Omdat we mensen als Hans Caris een gezonder en prettiger leven willen bieden. Nu en over twintig jaar. Dat geldt voor u. En dat geldt ook voor mij.

Ik dank u voor uw aandacht.