Fouten in de zorg mogen we niet accepteren

Dames en heren,

Een groep medewerkers van het Arnhemse ziekenhuis Rijnstate nam in april een kijkje in een walrusonderzeeër in Den Helder. Zij bezochten verder op de marinebasis een fregat en bekeken daar de simulatoren. Waarom naar de marinebasis? Zij kwamen hier vooral om meer te horen over de manier waarop deze marinebasis bezig is met veiligheid.

Want veiligheid boven alles, ook in Den Helder. Een lagere in rang mag daar zonder meer kritiek hebben op een hogere in rang. Sterker nog, dat wordt op prijs gesteld. Iedereen is verplicht om een melding te doen zodra de veiligheid ook maar even in het geding of in de risicozone komt. De leiding is verplicht iets met die meldingen te doen.

Ik zou graag zien dat deze gang van zaken ook in de gezondheidszorg vanzelfsprekend is. Te vaak vinden mensen het moeilijk om hun collega erop te wijzen dat ze apparatuur verkeerd gebruiken. Of een collega wordt er niet op aangesproken dat hij of zij meerdere keren een rekenfout heeft gemaakt bij de instelling van een infuuspomp. Bij elke instelling en berekening is een tweede check van een collega van belang. Minstens zo belangrijk is om de collega er op te wijzen wat er niet goed is gegaan. Ook dat zag u terug in het indrukwekkende filmpje wat we net zagen.

Te vaak houden mensen gewoon hun mond. Want in de zorg kunnen en durven we elkaar nog niet overal op aan te spreken. Dat dit lastig is, begrijp ik heel goed. Toch moeten we dit taboe doorbreken. Er moet een cultuur komen waarin je kritisch durft te zijn en opmerkingen durft te plaatsen, waar je opmerkingen van een collega niet direct als verwijt opvat, maar als een goedbedoelde suggestie die maar één doel dient: de veiligheid van de patiënt.

En daar moet iedereen zich verantwoordelijk voor voelen. Het maakt niet uit wat je functie of wat je rang is.

De mensen uit het Rijnstate ziekenhuis ontdekten op de marinebasis overeenkomsten tussen de marine en de zorg. Eerder deed Rein Willems dat al ten tijde van mijn ambtsvoorganger op het gebied van de chemische industrie. Zo werken helikopterpiloten een papieren checklist af, voor zij de lucht in gaan. In steeds meer operatiekamers werken ziekenhuizen ook met een checklist. Dat is eigenlijk onmisbaar. Bij elke stap van de operatie gaan zij na of de veiligheidsmaatregelen zijn getroffen. Zijn de handen gewassen? Staat de juiste apparatuur klaar? Ligt de juiste patiënt eigenlijk wel op de OK en op de operatietafel?

De ziekenhuismedewerkers waren vooral onder de indruk van de discipline van de mariniers, ook als het ging om veiligheid. Kortom, het was een meer dan leerzaam bezoek, naar wij hebben vernomen. Overigens ging het niet zomaar om een bezoek. Het was het spoed-interventieteam van Rijnstate dat de Nationale Patiëntveiligheidsaward had gewonnen. Het uitstapje naar Den Helder hoorde bij deze Award.

Deze dag diende de Koninklijke Marine als voorbeeld voor Rijnstate. Het spoedteam is zelf op zijn beurt een voorbeeld voor weer andere ziekenhuizen.

De laatste jaren reiken we steeds meer prijzen uit in de zorg. Ik ben groot voorstander om op die manier inspiratie te geven aan degenen die het verdienen en degenen die zich eraan spiegelen. Zo is er vanmiddag op dit congres de uitreiking van de IGZ ZorgVeiligPrijs. Deze gaat naar het beste initiatief op het gebied van patiënt- en cliëntveiligheid in de Nederlandse zorg. Ook voor mij is het nog een verrassing wie deze prijs straks in ontvangst mag nemen. Dat het gebeurt, onderstreept het belang.

De IGZ vindt het net als ik belangrijk om positieve prestaties op het gebied van patiëntveiligheid te belonen. Door dit soort initiatieven bekendheid te geven, kunnen anderen zich laten inspireren in de hoop dat dit voorbeeld velen zal doen volgen!

Dames en heren,

Ik ben hier vooral gekomen om te spreken over de risico’s van de medische technologie. De technologie die de zorg in ons land de afgelopen jaren op een hoger niveau brengt. Inderdaad, professor van de Wal zei het al: betere zorg die ons ook kwetsbaarder maakt.

Dankzij medische technologie redden we meer levens en sporen we sneller en gemakkelijker ziekten op. Niet alleen de patiënt is bij de nieuwste ontwikkelingen gebaat, ook de zorgverlener heeft er profijt van. Neem een hulpmiddel als de tillift: dit maakt het werk in de zorg lichter. Medische technologie gaat dus niet alleen om complexe high sophisticated hightech apparatuur in ziekenhuizen, zoals de nieuwste operatierobot, het gaat ook om lowtech en minder complexe hulpmiddelen.

Hoe afhankelijker we worden van apparaten, hoe belangrijker het is om bewust de risico’s in te schatten en daar goed mee om te gaan. Die risico’s worden onderschat, zo stelt de IGZ in het rapport Staat van de Gezondheidszorg 2008.

De IGZ trok met dit rapport aan de alarmbel door onder andere te constateren dat zorgverleners medische hulpmiddelen gebruiken, maar hier vaak onvoldoende voor getraind zijn. De veiligheid van de patiënt kan dan gemakkelijk in gevaar komen. Professor Van de Wal gaf het voorbeeld van de operatierobot.

Professor Van der Wal noemde het zojuist ook al: op basis van een nieuwe schatting blijkt dat de tientallen doden per jaar een conservatieve raming is. Deze fatale uitkomsten zijn onaanvaardbaar. Dit geeft ook aan hoe belangrijk het is om over betrouwbare gegevens te beschikken. Daarom zal ik in het kader van het EMGO/Nivel-onderzoek naar zorggerelateerde schade een aanvullende opdracht geven om een specifieke onderzoeksvraag op te nemen naar toepassingfouten in het kader van de medische technologie. Ik wil nog in 2009 starten met een het opzetten van een dergelijke 0-meting.

Twee weken geleden heb ik de Tweede Kamer een brief gestuurd met mijn reactie op het IGZ-rapport, samen met een plan van aanpak. Hier heb ik mijn collega staatssecretaris Bussemaker bij betrokken, omdat medische hulpmiddelen ook binnen de langdurige zorg en de zorg thuis worden gebruikt. De heer Van der Wal noemde het voorbeeld van de Zweedse band.

De meesten van u hebben mijn plan van aanpak wellicht gelezen. Zo kent u mijn standpunt dat ik het de verantwoordelijkheid van de betrokken partijen vind om de patiëntveiligheid in eerste aanleg te verbeteren. Daarbij doel ik op de Raden van Bestuur van zorginstellingen, artsen, verpleegkundigen, verzorgenden, mantelzorgers en – in het verlengde daarvan – de industrie.

De staatssecretaris en ik zullen u stimuleren om initiatieven te ontplooien om de risico’s met medische hulpmiddelen te beperken. In ons plan van aanpak kunt u lezen hoe we dit gaan aanpakken. Enkele punten wil ik toelichten.

Het is van groot belang dat iedereen zich meer bewust is van alle risico’s. Belangrijk is dat zeker de Raden van Bestuur en ook het management van zorginstellingen zich beter gaan realiseren dat zij eindverantwoordelijk zijn voor de kwaliteit van zorg. Zij moeten binnen hun organisatie afdwingen dat alle zorgverleners op een gedisciplineerde manier omgaan met bijvoorbeeld de aanschaf van medische apparatuur en het onderhoud daarvan. Net zo gedisciplineerd uiteindelijk als op de marinebasis in Den helder. Het is aan de Raad van Bestuur om dit proces te leiden en daar sturing aan te geven.

Daarnaast wil ik u stimuleren uw risicomanagement kritisch onder de loep te noemen. Bij iedere aanschaf gaat het er niet om een nieuwe technologie in huis te halen. Het enige waar het om gaat is of deze aanschaf meerwaarde heeft voor de zorg en welzijn van de patiënten. Bij iedere aanschaf van technologische hulpmiddelen of apparatuur is een risicoanalyse dan ook onvermijdelijk en strikt noodzakelijk. Iedere keer opnieuw. Na de aanschaf moet u het gebruik ervan periodiek laten controleren. In de praktijk schiet het er vaak bij in. Dat is onacceptabel.

Ook moet er meer aandacht zijn voor training van vaardigheden en opleidingen Onwetendheid – of te weinig ervaring - is vaak de oorzaak van fouten die worden gemaakt. Met infuuspompen gaat het nog vaak fout. Niet alleen door de rekenfouten waar ik het eerder over had, maar ook omdat er veel verschillende typen infuuspompen zijn. Ieder type heeft weer een andere gebruiksinstructie. Dat maakt het er voor de zorgverlener of de gebruiker niet gemakkelijker op. Duidelijk is dat ook de industrie en de afdeling inkoop hier een rol bij hebben. Maak het de gebruikers van apparaten alstublieft zo makkelijk mogelijk!

Er is een top 5 gemaakt van hulpmiddelen die de meeste ongelukken veroorzaakt. Ik zal mij laten adviseren hoe ik op korte termijn deze ongelukken kan terugdringen. In de calamiteiten top 5 staan bijvoorbeeld de wegwerphulpmiddelen en de hulpmiddelen die worden gebruikt voor in vitro onderzoek.

Tenslotte is het van belang dat iedereen die een opleiding in de zorg doet, meer aan de weet komt over de risico’s van de medische technologie en de toepassing ervan. Ik doe een beroep op u om dit in de opleidingen te verankeren en langs deze lijn te borgen.

U heeft het in mijn brief al kunnen lezen: ik wil de vermijdbare gezondheidsschade en sterfte fors terugdringen in betrekkelijk korte tijd. Met de uitvoering van mijn plan van aanpak wordt hier deels invulling aan gegeven. U zit hier met zijn honderden in de zaal. Het feit dat u hier in zo’n groten getale bent geeft al de motivatie aan om hieraan te werken. Ik doe op ieder van u een beroep om zich zo verantwoordelijk mogelijk te voelen voor de patiëntveiligheid. Om deze boodschap aan uw collega’s door te geven. Samen kunt u ervoor zorgen dat de patiënten de veilige zorg krijgen waar ze recht op hebben.

En, ook dat is een actueel thema, als er dan toch calamiteiten zijn, dan is het zaak deze ook bij de IGZ te melden. Dat gebeurt nu te weinig, als we ons realiseren dat er bij de IGZ zo’n 100 meldingen waren in de zorg en dat afzetten tegen de EMGO-cijfers van 1500 tot 2000 vermijdbare doden. Daarom stellen we voor één persoon uit de Raad van Bestuur verantwoordelijk te laten zijn voor de kwaliteit. Daarom is het belangrijk dat de IGZ sterk risicogericht toezicht gaat houden en de bevoegdheid krijgt bestuurlijke boetes uit te delen als er niet wordt gemeld.

Want de patiënt moet zich altijd veilig kunnen voelen bij zijn zorgverlener. Zich veilig wéten. Waar gewerkt wordt, worden fouten gemaakt. Dat is nooit helemaal te vermijden. Fouten in de zorg die we wél kunnen vermijden, mogen we niet accepteren. Ik weet dat u de problematiek erkent en dat de meesten van u al begonnen zijn met initiatieven om dit te verbeteringen. De cultuurverandering die is hard nodig, begint gelukkig al behoorlijk op gang te komen. Ik ben zeer verheugd om die bereidheid te kunnen constateren gezien de opkomst in groten getale en juich uw initiatieven van harte toe!

Dames en heren, dank voor uw aandacht en ik wens u nog een goede, gezellige en vooral leerzame dag toe.