Reactie op Inspectierapport Onbereikbaarheid van 112
Op 24 juni 2019 was er van 15.34 tot 18.52 uur een storing op het telefonienetwerk van KPN, waardoor het alarmnummer 1-1-2 niet meer bereikbaar was. De Inspectie Justitie en Veiligheid, het Agentschap Telecom en de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd hebben onderzoek gedaan naar de gebeurtenissen rond de landelijke storing. Minister Grapperhaus van Justitie en Veiligheid stuurt vandaag, mede namens staatssecretaris Keijzer van Economische Zaken en Klimaat en minister Van Rijn van Medische Zorg en Sport, het Inspectierapport met de reactie van het kabinet op de aanbevelingen naar de Tweede Kamer.
Beeld: Evert-Jan Daniels
De Inspecties constateren dat de hulpverleners tijdens de storing alles op alles hebben gezet om bereikbaar en beschikbaar te zijn en de noodzakelijke hulp te bieden. Daar heeft het kabinet de grootste waardering voor. Nederland heeft niet eerder met een landelijke storing in het openbare net gekampt en er was sprake van een unieke situatie waarbij zowel alarmnummer 1-1-2 als het algemene servicenummer van de politie 0900-8844 onbereikbaar bleken. Daarnaast was er behalve de landelijke telefoniestoring bij KPN tegelijk ook sprake van 4G-uitval bij KPN en waren er haperingen in de berichtenafhandeling van NL-Alert. Deze samenloop van verschillende storingen was niet in de scenario’s voorzien. Volgens de Inspecties hield KPN onvoldoende rekening met de impact van (on)voorziene kwetsbaarheden. Ook is er bij de kritieke diensten 1-1-2 en telefonie onvoldoende aandacht geweest voor het waarborgen van robuustheid van wijzigingen en was procesdiscipline op een aantal onderdelen onvoldoende. De Inspecties concluderen ook dat bij het ministerie van JenV het beleid rondom uitval van 1-1-2 niet concreet genoeg, het onvoldoende samenhang bevatte, en niet bij alle partijen geïmplementeerd was.
Inmiddels heeft de Landelijke Meldkamer Samenwerking (LMS) van de politie het operationeel draaiboek aangepast aan een dergelijk scenario. Het Agentschap Telecom concludeert in het rapport dat KPN eveneens een aantal belangrijke maatregelen heeft genomen, waardoor de kans op herhaling geminimaliseerd is. Al constateert het agentschap ook dat storingen met een dergelijke impact niet altijd te voorzien en te voorkomen zijn. Daarom wordt door LMS een halfjaarlijkse continuïteitsmonitor uitgevoerd en gedegen risicomanagement ingevoerd met alle ketenpartners. De Wijzigingswet meldkamers dat 4 februari jl. is aangenomen in de Tweede Kamer biedt tevens betere mogelijkheden om centraal (bij) te sturen op beleidsdoelen. In het vorige stelsel van meldkamers gingen tientallen partijen over het beheer en het functioneren van de regionale meldkamers, waaronder de veiligheidsregio’s. Nu ligt het beheer van de meldkamers bij de LMS. Telecommunicatie is een vitale sector die in het domein van openbare orde en veiligheid en de zorgsector van groot belang is. Het kabinet zal daarom in verder overleg gaan over de wijze waarop het beste gevolg kan worden gegeven aan de overige aanbevelingen.
De Inspectie Justitie en Veiligheid concludeert verder dat het bij het ministerie van Justitie en Veiligheid ontbrak aan regie op communicatie tijdens de storing. Het ministerie wachtte te lang met het verzorgen van een landelijk uniforme boodschap met informatie over de storing en het advies dat burgers zich bij nood konden melden bij politiebureaus en brandweerkazernes. In combinatie met de storingen van KPN en de vertragingen binnen het alarmmiddel NL-Alert ontvingen burgers die dag geen, veel of tegenstrijdige informatie over de storing en hun handelingsperspectief. Grapperhaus is daarom met het Veiligheidsberaad in gesprek over het verbeteren van risico- en crisiscommunicatie bij bovenregionale en landelijke crises. Voor het oppakken van de crisiscommunicatie in hun regio op 24 juni 2019, in het bijzonder in het eerste uur van de storing, verdienen de veiligheidsregio’s volgens minister Grapperhaus lof.
De Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd concludeert dat, naast de inspanningen van de hulpdiensten om bereikbaar te blijven tijdens de storing, er tussen zorgorganisaties in grote mate is samengewerkt en problemen met veel vindingrijkheid zijn opgelost. De gevolgen van de telefoniestoring zijn door de onderzochte zorgorganisaties adequaat opgelost door het inzetten van alternatieve telecommunicatiemiddelen en het inzetten van extra personeel.