Minister Schippers ontvangt RVZ-advies over reorganisatie gezondheidszorg

Toespraak | 27-10-2011

Beste mensen,

Ik dank u voor het grondige advies, grondig zoals we zijn gewend van de RVZ.

U zit in het hart van de omslag die we in Nederland aan het maken zijn.

U pikt de urgentie die er is om die omslag te maken scherp op. Kern van die omslag -die het hart vormt van het kabinetsbeleid- is reorganisatie van de gezondheidszorg.

De achterliggende gedachte hierbij is:

Eén, zorg moet zo dicht mogelijk bij de mensen worden georganiseerd.

Twee, specialisatie zoveel als nodig is. En drie, concentratie zoveel als moet.

Er is veel draagvlak voor deze gedachte, maar the devil is in the detail. Doorslaggevend is: hoe krijg je dit geregeld?

De urgentie is hoog dus we zijn ongeduldig. Terwijl de zorg als een olietanker slechts met zeer veel bloed, zweet en tranen heel langzaam op een beetje andere koers is te krijgen. En daar hebben we de tijd niet voor. Dat is het probleem. Het moet sneller dan voorheen. U weet wel de vergrijzing.

Maar laat ik wel zeggen dat de vergrijzing veel minder bijdraagt aan de kostenstijging dan velen denken. De grootste opdrijvers van de kosten zijn de technologische ontwikkeling en de toename van het aantal chronische zieken.

De tweede lijn heeft een veel groter organiserend vermogen dan de eerste lijn. De specialisatie en concentratie van moeilijke en zeer moeilijke behandelingen, van innovatieve behandelingen, van behandelingen waarbij dure apparatuur nodig is, of behandelingen waarvoor weinig patiënten zijn, komt wel van de grond.

Verzekeraars en ziekenhuizen, zowel de algemene als de academische als de nieuwe behandelcentra, zien veelal de noodzaak (het is nooit 100%).

In de eerste plaats is dit nodig om de kwaliteit van de zorg fors op te krikken. Als een moeilijke specialistische operatie meer wordt gedaan, krijgen artsen en verpleegkundigen meer routine. En het is ook volstrekt onduidelijk waarom bijna alle ziekenhuizen hele dure apparaten hebben voor behandelingen, waarvoor maar weinig patiënten zijn.

Een beetje zakelijk herschikken scheelt een hoop premiegeld.

Zeker met de maatregelen die het kabinet heeft genomen komt de specialisering en de concentratie van de grond:

Denk aan de invoering prestatiebekostiging, de verdubbeling van de vrije prijzen en het afschaffen van de macro nacalculatie van de zorgverzekeraars.

Natuurlijk is zo’n omslag in de praktijk niet alleen een uitdaging. Het is ook pijnlijk en er zijn ook verliezers. De zaken laten zoals ze zijn, is echter mijns inziens geen optie.

Mijn zorg ligt in de eerste lijn. De eerste lijn kent een veel lager organiserend vermogen. Er zijn heel veel solowerkende beroepsbeoefenaren: huisartsen, fysiotherapeuten, apothekers, psychologen, verloskundigen, verzorgenden, wijkverpleegkundigen, maar ook nieuwe beroepen, bijvoorbeeld de verpleegkundig specialisten. En het doel is ook medisch specialisten, in de ketens van de eerste lijn te trekken.

Er zijn in de eerste lijn veel verschillende financiële bronnen: WMO, AWBZ, ZVW, aanvullende verzekering, of uit eigen zak. Er zijn veel verschillende manieren van financiering. Via het abonnementstarief, via het verrichtingentarief, via een integraal ketentarief, vrije prijzen en zou daar nog een Dot bij moeten komen?

Er circuleren in de eerste lijn ook veel meer partijen omheen: gemeenten, verzekeraars, zorgkantoren, CIZ.

Kortom, het is versnippering troef.

Mijn schrikbeeld, wat we echt moeten voorkomen, is dat we wel specialiseren en concentreren waardoor we de zorg steeds verder weg organiseren van de patiënt, terwijl we niet deconcentreren.

Mensen zullen dat als een verschraling ervaren. Er gaat zorg weg, maar er komt niks terug. De zorg zal ook vastlopen. Het aantal chronisch zieken zal zó toenemen -bijna verdubbelen de komende jaren- dat we deze zorg wel slim en doelmatig móéten organiseren in buurten en wijken. Dat zal ook kwaliteitswinst opleveren en het gemak van de patiënt dienen. Kortom: win, win, win.

What makes the elephant dance? Geen blauwdruk. Daarvoor zijn de verschillen in Nederland te groot. Het is ook niet slim, omdat veel creativiteit dan gesmoord wordt. We moeten wel de randvoorwaarden verbeteren om dit een forse duw te geven. Ten eerste, is het belangrijk dat verzekeraars evenveel risico lopen in de eerste als in de tweede lijn. Dat wordt aangepast. Ten tweede, blokkeert de huidige financiering dat wordt ingespeeld op de behoefte van de patiënt en het stimuleert samenwerking niet.

We praten al heel lang en veel over samenwerking. Terecht. Gebrek aan samenwerking schaadt de kwaliteit van zorg. Maar samenwerking blijkt in de praktijk heel moeilijk. Want het gaat ook over autonomie, wie is de baas, wil ik mij transparant opstellen, informatie delen, zie ik andere, nieuwe beroepsbeoefenaren als partner of als concurrent?

Ik heb net samen met de staatssecretaris een stand-van-zaken-nota ‘Zorg in de buurt’ uitgebracht. Samen, omdat ik niet alleen de connectie tussen de eerste en tweede lijn wil leggen, maar ook de verbindingen met langdurige zorg wil maken. We moeten grenzen afbreken en verkokering tegengaan.

Geachte raad,

ik ben blij met dit advies.

Er zitten interessante, creatieve en zinnige denklijnen in. Er is ook een aantal zaken waarover ik minder enthousiast ben.

Bijvoorbeeld, mijn verwachting van wat de overheid beter kan dan het veld, is wat bescheidener. De kracht van de keuzevrijheid van de patiënt en dus de dreiging voor een organisatie dat de patiënt altijd naar een ander kan, is ongelofelijk sterk. Evenals het feit dat je je niet kan verschuilen achter de keuzes van een ander. Dit haalt het beste in mensen en organisaties naar boven. De overheid laat daarom veel los. Dat geeft organisaties niet alleen vrijheid maar ook verantwoordelijkheid. Dat maakt de zorg beter!

Voor de spoedeisende hulp betekent dit het volgende: dat daar waar nu de spoedeisende hulp wordt gebruikt om patiënten binnen te halen is dat logisch. Alle ziekenhuizen bieden min of meer hetzelfde aan.

Wanneer ziekenhuizen specialiseren en er beter inzicht in kwaliteit bestaat, kan het ziekenhuis op de kracht van zijn kwaliteit patiënten binnenhalen. Daar hebben zij dan de spoedeisende hulp helemaal niet meer voor nodig.

Ik stel randvoorwaarden: 45 minuten aanrij-tijd, eisen aan kwaliteit van spoedeisende hulp en achtervang. Ik heb de gezondheidsraad daarover een advies gevraagd. En ik wil de spoedeisende hulp dus niet apart zetten van de overige systematiek in de tweede lijn. De zorgverzekeraars moeten ook hier hun werk doen. Als de publieke belangen groot zijn, wil het niet zegen dat de overheid het dan doet.

Wel deel ik de urgentie met de raad voor inzicht in kwaliteit. In 2013 gaat het kwaliteitsinstituut van start. Ook hier is de transparantie, het maken van richtlijnen en protocollen primair de verantwoordelijkheid van het veld. Maar de vrijblijvendheid gaat eraf. Als het veld het laat liggen pakt het kwaliteitsinstituut het op. Wat mij betreft is natuurlijk wetenschappelijk onderbouwing cruciaal, maar graag ook wat betrokkenheid van de praktijk en de patiënt.

Ik zie de toekomst van het kleine regionale ziekenhuis niet somber in. De vraag naar zorg stijgt, de ziekenhuizen hebben een goede uitgangspositie: weinig sectoren hebben eenzelfde perspectief als de zorg. Het gaat erom dat je doet waar je goed in bent. Voor een scherpe prijs. Het grootste deel van de zorg is laagcomplex met veel patiënten. Ook daar kun je je in specialiseren. En als de tweede lijn meer naar de eerste lijn kan komen, kan de eerste lijn ook het ziekenhuis binnenkomen.

Alles bij elkaar levert de raad met dit advies voldoende stof voor de discussie, denkwerk en studie. Het advies is perfect getimed. Laten we er samen mee aan de slag gaan.