Halveer onnodige sterfte
‘We moeten vasthouden aan de ambitie om in 2012 de vermijdbare sterfte te halveren. Daarin hebben we een gezamenlijke taak’. Dat zei Directeur Generaal Curatieve Zorg, Leon van Halder, namens minister Schippers tijdens het congres Expeditie Patiëntveiligheid op 25 november 2010 te Den Haag. Hieronder volgt de volledige tekst van de toespraak.
Dames en heren,
Ik val meteen met de deur in huis: 1960 patiënten overlijden jaarlijks als gevolg van mogelijk vermijdbare medische fouten.
Dames en heren, 1960 mensen! Dat zijn zo’n beetje alle inwoners van het hele eiland Saba.
Als je daar bij stil staat, dan is maar één conclusie mogelijk: dat móét veranderen.
Elk mens dat sterft als gevolg van een medische misser die voorkomen had kunnen worden, is er één te veel.
Dames en heren, wij willen allemaal dat mensen meer en betere zorg krijgen: bereikbaar, respectvol en vooral: veilig!
De EMGO/NIVEL-cijfers zijn dan wel van 2008, maar ze laten wel zien dat we er niet in zijn geslaagd om vermijdbare sterfte en gezondheidsschade in de zorg te verminderen. Ze schreeuwen om urgentie.
Natuurlijk worden de cijfers deels verklaard uit alle inspanningen om medische fouten uit te bannen. Steeds meer ziekenhuizen registreren wanneer sterfgevallen en complicaties zoals doorligwonden, medicijnfouten, vermijdbare infecties of ondervoeding, het gevolg zijn van fouten. En waar meer wordt gemeld en beter wordt geregistreerd, worden meer incidenten gevonden. Het is de transparantie-paradox.
Blijf dus vooral melden. Blijf registreren. Blijf analyseren. En blijf leren van incidenten! Want alleen zo kunnen we mensen betere zorg bieden, en het leven redden.
EMGO/NIVEL-cijfers zijn gebaseerd op 2008: de start van het VMS-veiligheidsprogramma. Een goed en gezamenlijk initiatief van de vorige minister van VWS, Ab Klink, en het veld. En de ziekenhuizen zijn al stevig bezig. Maar we moeten met z’n allen echt in een hogere versnelling. Als we dat voor elkaar krijgen, dan weet ik zeker dat bij een volgende meting – de eindmeting in 2012 –al onze inspanningen wél zichtbaar zijn. Omdat we tegen die tijd de vermijdbare sterfte hebben weten te halveren!
Ja, we moeten vasthouden aan de ambitie om in 2012 de vermijdbare sterfte te halveren! En daarin hebben we een gezamenlijke taak. Want zoals ik al zei: elke dode als gevolg van een misser is er één te veel!
Het doet mij goed te horen dat de zorgverleners de resultaten uit de monitor ‘herkennen en erkennen’. Zoals de zorgverleners ook aangeven, is het cruciaal -van levensbelang, zou ik willen zeggen- om met nog meer energie en vereende krachten, verder te gaan met het VMS-veiligheidsprogramma. Laten we goede voorbeelden snel in de praktijk brengen. En laten we met elkaar afspreken dat er niet meer wordt afgeweken van veiligheidsnormen als dat noodzakelijk is voor de veiligheid van de patiënt.
Het onderzoek van EMGO/Nivel toont onder andere een aantal punten die naast intensivering van het VMS-programma ook aandacht vragen: overdrachtsmomenten, samenwerking binnen multidisciplinaire teams, het chirurgisch proces en volledige en adequate dossiervoering.
Er zijn hele goede voorbeelden van verbetering te benoemen. Neem de winnaar van de Nationale Patiëntveiligheid Award: in het UMC Maastricht nam het aantal medicatiefouten met 97 procent af!
Een nieuw proces voor het gereedmaken van injectie- en infuusvloeistoffen door de apothekersassistent, en een barcode voor de identificatie van de patiënt – het klinkt simpel, maar het resultaat in Maastricht is spectaculair. Die prijs is dus echt verdiend.
En in het Antonie van Leeuwenhoek nam het aantal fouten met bestraling met ongeveer de helft af. Een nieuw systeem controleert voortdurend de bestralingsdosis. Afwijkingen worden teruggekoppeld, zodat de oorzaak van het probleem wordt aangepakt.
In de Isala-klinieken worden vitaal bedreigde patiënten veel eerder herkend. Resultaat: het aantal reanimaties daalde met tweederde.
Fantastisch nieuws!
Er valt echt nog een wereld te winnen als het gaat om patiëntveiligheid.
Wij willen dat mensen meer en betere zorg krijgen: dichtbij, respectvol en veilig!
De zorg is duur, en wordt steeds duurder. Dat betalen we samen. Dan moet je mensen ook waar voor hun geld geven! Minster Klink heeft de afgelopen periode het initiatief genomen voor een Kwaliteitsinstituut. Het instituut bundelt taken van bestaande organisatie, zoals NZa, CVZ, Zichtbare Zorg, de Regieraad. We gaan dus efficiënter werken.
Ook heeft hij afspraken gemaakt met het veld: Het is nadrukkelijk de bedoeling dat de medische beroepsgroep zélf richtlijnen en normen ten aanzien van veiligheid en kwaliteit ontwikkelt en invoert. Maar als het te lang duurt of de kwaliteit onder de maat is, zal het Kwaliteitsinstituut zelf richtlijnen ontwikkelen en zal de IGZ handhaven.
De cijfers laten zien: de urgentie is hoog!
Het streven om met het Veiligheidsmanagementsysteem het aantal vermijdbare doden met 50 procent te laten dalen werd destijds gezien als zeer ambitieus. Want zo snel ging dat toch allemaal niet.
Maar dames en heren, het moet echt sneller. Sta nog eens stil bij die 1960 mensen.
En kijk naar het AMC: Sterfte rondom een operatie gaat met de helft omlaag, als zorgverleners een checklist gebruiken bij elke stap in het zorgproces, van opname tot ontslag.
Overdrachtsmomenten tussen de ene en de andere zorgverlener blijken risicovol te zijn. Juist daar maken mensen fouten, worden zelfs mensen verwisseld. Een checklist voorkomt niet alleen doden. Ook een derde minder complicaties in het AMC. Veertig ziekenhuizen hebben al interesse getoond in de checklist. Een aantal anderen hebben iets vergelijkbaars. En de rest van de ziekenhuizen moet er met grote spoed mee aan de slag!
En het hoeft niet per se de SURPASS checklist te zijn, maar ik wil dat we nu echt samen aan de slag gaan met dit soort initiatieven.
Ik wil vandaag met u afspreken dat we het komend half jaar gas geven! Zodat alle ziekenhuizen over een half jaar een dergelijke checklist hebben én gebruiken. Ik zal de IGZ dan ook vragen over een half jaar te onderzoeken of we de neuzen ook echt dezelfde kant op hebben staan. Zodat we in 2012 het aantal vermijdbare sterfgevallen echt hebben gehalveerd. En de helft minder vermijdbare gezondheidsschade hebben.
Dames en heren, meer en betere zorg voor elke euro die we aan zorg uitgeven. Daarbij horen geen medische fouten, zeker geen fouten die voorkomen hadden kunnen worden.
Ik daag het forum uit om hierop in te gaan.
Ik dank u voor uw aandacht.