Zorgverzekeraars moeten maatschappelijk betrokken ondernemerschap tonen

Toespraak | 28-09-2010

Dames en heren,
Op dit moment is, 100 meter verderop, de Tweede Kamer in gesprek met mijn collega De Jager over de begroting 2011. U zult het daarom vandaag met mij moeten doen. Ik vind dat zelf helemaal niet erg, want het geeft mij de gelegenheid om samen met u terug te blikken op de afgelopen drie jaar in de gezondheidszorg. Mijn leven met u zogezegd. Daarmee ben ik waarschijnlijk de eerste minister die bij gelegenheid van zowel aan- als aftreden u in dit verband mag toespreken.

De afgelopen jaren vormden een veelbewogen periode waarin het nodige tot stand is gebracht. Niet zoveel als ik had gewild en gehoopt, dat is geen geheim. Dat is vermoedelijk het lot van alle ministers, in élk geval die van Volksgezondheid.

Bij mijn aantreden begin 2007 was de sector net zo’n beetje op adem gekomen na de grote structuurveranderingen van de periode daarvoor.
De stofwolken van de invoering van de zorgverzekeringswet waren neergedaald, en “Nza” in plaats van “CTG” begon al een klein beetje te voelen als “euro” ten opzichte van “gulden”.
Het was nu tijd, na alle Haagse stelseloperaties, om aan de slag te gaan met de verbetering van de zorg zelf. Kortom er was ruimte en animo om op de pas gelegde fundamenten voort te bouwen.

En zelf had ik ook veel zin in de uitdagende opdracht om het kersverse zorgstelsel, waar het CDA zoals bekend groot voorstander van was,  “aan de praat” te krijgen.

Op één van mijn eerste werkbezoeken kreeg ik meteen ook een doorkijkje door de smalle passage tussen Scylla en Charibdis die - voor welk resultaat dan ook - bevaren moet worden.
Ik was ’s ochtends op bezoek bij UVIT, waar Edwin Velzel en Martin Bontje interessante plannen ontvouwden. Maar zei vroegen mij óók of het toch, als een duidelijk signaal dat het de politiek ernst was met de solidariteit in het stelsel, niet de aanbeveling verdiende om notoire wanbetalers binnenkort uit de verzekering te zetten. Spelend met deze gedachte, die wat mij betreft niet van enige logica was gespeend, kwam ik even later op de Sparrenheuvel. Daar zei de heer Wiegel mij - onder het inschenken van een kopje koffie - dat voor de carrière van een minister van volksgezondheid elke onverzekerde er toch echt een te veel is.

Nu moet gezegd worden dat we het dilemma van de wanbetalers naar mijn smaak niet onaardig hebben opgelost. Waarmee maar weer eens is aangetoond dat solidariteit en politiek elkaar niet altíjd in de weg hoeven te zitten.

Of, minder cynisch: de wetgeving rond de wanbetalers illustreert dat er soms forse ingrepen van overheidswege nodig zijn om de solidariteit in het systeem te handhaven.

We zijn inmiddels drie jaar verder. Welk pad hebben we afgelegd, waar staan we en wat staat ons – of misschien beter u, nog te doen.
Ik noem terugkijkend graag drie karakteristieken, en vertaal die naar de toekomst.

In de eerste plaats denk ik dat het nieuwe zorgstelsel in de afgelopen drie jaar wel zijn onschuld heeft verloren. In het kielzog van de opluchting over de geslaagde invoering was er aanvankelijk vooral veel optimisme dat verzekeraars en aanbieders in rap tempo een afgestemd zorgaanbod zouden organiseren. Dat zij cliënten met zachte hand naar het preferente aanbod zouden leiden.
Daarna is er een periode gekomen met laten we het maar “relatieve radiostilte” noemen. Met het preferentiebeleid werd weliswaar danig de trom geroerd, maar op andere terreinen was het aanmerkelijk stiller.
Men hoorde wel zeggen dat er in de bestuurskamers van de verzekeraars van alles werd uitgebroed, en we hebben ook wel een aantal bemoedigende initiatieven gezien. Maar de resultaten bleven toch achter bij de verwachtingen. We hebben verklaringen gezocht. In verkeerde financiële prikkels, in de kwaliteitstransparantie die nog in ontwikkeling is, in koudwatervrees en in de tijd die het nu eenmaal kost om in deze complexe sector duurzame veranderingen tot stand te brengen.
Hoe plausibel de verklaringen ook mogen zijn, zij nemen niet weg dat het beeld ontstond dat het onvoldoende opschiet met de rol van de verzekeraar en dat “er wel een tandje bij mag”
En dan is het nog maar een kleine stap naar de vraag of zorgverzekeraars hun ‘license to operate’ wel voldoende waarmaken. Daar kun je genuanceerd over oordelen, maar het is wel verontrustend dat in zo’n betrekkelijk korte tijd de appreciatie toch duidelijk is verschoven.
En het is mijn stellige overtuiging dat het nu nodig is concrete resultaten te laten zien. Nu lijkt het erop dat een concept van deze speech naar Wim van de Meeren van CZ is gelekt.
En het is eigenlijk wel mooi symbolisch dat op het moment dat Chis Oomen traditioneel het premieseizoen opent, het initiatief van CZ met selectief contracteren zo veel aandacht krijgt. Zodat in één beeld wordt getoond waar het uiteindelijk om gaat: betaalbare zorg van goede kwaliteit, met een kritische consument als motor achter noodzakelijke vernieuwingen.
Inmiddels is het wel zonneklaar geworden dat initiatieven als dat van CZ ook broodnodig zijn om de zorg en het stelsel op een hoger niveau te brengen. Al is het maar omdat het alternatief bestaat uit  meer pakketingrepen en hogere eigen betalingen. Ik roep u dan ook graag op om inderdaad dat tandje erbij te zetten en elkaar misschien niet met bravoure, maar wel met  durf en vanuit een maatschappelijk betrokken ondernemerschap tegemoet te treden.
Laat ik er ook nog een zelfdiagnose aan toevoegen. Misschien dat de overheid ook wel eens wat al te rigoureus de verantwoordelijkheid voor noodzakelijke vernieuwing exclusief bij aanbieders en verzekeraars wil leggen.

Terwijl tegelijkertijd de afhankelijkheidsrelaties tussen overheid en veldpartijen, objectief of subjectief, wel degelijk bleven bestaan. En misschien komt pas langzamerhand boven water dat er ook grenzen zijn aan wat het spel tussen aanbieder en verzekeraar kan opleveren en waar die grenzen zouden kunnen liggen. Mijn pleidooi zou zijn om die afbakening van rollen en verantwoordelijkheden verder te expliciteren. Niet om dingen weer terug te halen naar de overheid. Wel om te bereiken dat overheid en partijen beter dan nu weten wat ze aan elkaar hebben. Zodat zij elkaar daar dan ook scherper en zakelijker op kunnen aanspreken. En dan niet in abstracte stelseltaal – een valkuil van het verleden-, maar heel concreet en aan de hand van actuele thema’s. Bijvoorbeeld als het gaat om concentratie van zorgaanbod in het kader van kwaliteit van zorg. Je hoeft geen ziener te zijn om te voorspellen dat dit de gemoederen danig zal bezig houden.

Dat brengt mij bij mijn tweede karakteristieke verschil met drie jaar geleden. Dat is, kort gezegd, dat je geen bezemkast meer kunt opentrekken of het gáát over kwaliteit, veiligheid en doelmatigheid. Dat geldt niet alleen voor zorginstellingen, maar ook voor VWS. Ik zie sommigen van u nu al kijken: daar komen de voorbeelden van Mayo clinic, stents en lijnsepsis - maar maakt u zich geen zorgen. U kent die voorbeelden net zo goed als ik. En ik vermoed dat u - net als ik - nog worstelt met de vraag hoe we van die voorbeelden gebruikelijke praktijk maken, zonder dat daar weer jaren overheen gaan. De essentie hebben we echter wel te pakken. Definiëren wat gepaste zorg is, en alleen dát vergoeden. In de praktijk betekent dat aansluiting en samenhang maken tussen vier domeinen: richtlijn- en standaardenontwikkeling, bekostiging, verzekeringsaanspraken en monitoring op basis van kwaliteitsindicatoren. Met de introductie van functionele bekostiging begin dit jaar is een eerste belangrijke stap gezet om die samenhang in de zorgketen zichtbaar te maken.
Maar ook in de instituties die zich bezig houden met de verschillende onderdelen is meer samenhang nodig. Daarom heb ik de Kamer een voorstel gestuurd voor de oprichting van een Kwaliteitsinstituut. We zijn inmiddels stevig in de weer om daar iets moois van te maken.
En in de tussentijd zie je dat er in de praktijk ook al flink wordt geoefend. Dat partijen elkaar opzoeken om die tot voor kort tamelijk gescheiden disciplines bij elkaar te brengen. Ook het voorstel van ZN om voor 2011 een viertal aandoeningen te selecteren en daar in de zorginkoop gezamenlijk mee aan de slag te gaan, uiteraard binnen de grenzen van de Mededingingswet, past in dat kader. Ik juich dat toe.
Ik moet u wel zeggen dat mijn ongeduld op dit terrein eerder groter dan kleiner is geworden. Simpelweg omdat ik zie dat het enorme potentieel aan mogelijke verbeteringen nu wordt ingehaald door veel pijnlijker maatregelen in de vorm van eigen betalingen en pakketmaatregelen.
We mogen dus geen tijd verloren laten gaan in de aanpak van alles waar te veel van is, zoals praktijkvariatie en onnodige gezondheidsschade.

Als vanzelf ben ik daarmee bij mijn derde waarneming en dat is: de budgettaire situatie. Meer dan ooit lijken financieel-economische afwegingen de ruimte voor beleidsalternatieven te bepalen. Die budgettaire druk geeft aanleiding tot zorg over de toekomstige toegankelijkheid van het stelsel.
Maar het maakt ook het vernieuwingsproces van het stelsel bij tijd en wijle tot een buitengewoon complexe schaakpartij, die u en ik moeten spelen terwijl we de Mount Everest aan het beklimmen zijn. Althans zo voelt het. Ik zou natuurlijk geen echte minister van Volksgezondheid zijn geweest als ik niet mijn portie bezuinigings- en inkomensproblematiek zou hebben gekregen. Het was qua leegdrinken niet mijn lievelingsbeker.
Voor de toekomst wens ik u op dit vlak een stabiel, in ieder geval stabieler klimaat toe, waarin ook de financiële lijnen voor langere periode zijn vastgezet. Daarvoor is onontbeerlijk dat de terugkoppeling over budgettaire ontwikkelingen sneller en accurater verloopt dan nu het geval is, en de “ruis” uit de cijfers verdwijnt. Informatievoorziening zou in mijn ogen een speerpunt voor de komende jaren moeten zijn.

Dames en heren,
Voor een minister op weg naar de uitgang is de verleiding groot om de balans op te maken. Ik zal die verleiding voorshands weerstaan.

En ik zal zwijgen over no-claim, eigen risico, Mexicaanse griep, stoppen met roken, prestatiebekostiging, EPD, Wet cliëntenrechten, onverzekerden, de BOPZ, de Wet publieke gezondheid en de Wet ambulancezorg.

Ik wil nog twee opmerkingen maken. In de eerste plaats de macronacalculatie in de risicoverevening.  Ik vrees dat ik niet het podium af kom zonder daar iets over te zeggen. We hebben de afgelopen jaren, zoals in het regeerakkoord opgenomen, stappen gezet in de afbouw van de ex-post mechanismen. Teneinde verzekeraars meer en meer verantwoordelijk te maken én te belonen voor hun resultaten en zo gewenste inspanningen op het gebied van zorginkoop te bereiken. In dat beleid past in de ogen van het kabinet ook de afbouw van de macronacalculatie, mits dat verantwoord gebeurt. Dit voornemen is ook in de begroting 2011 van mijn departement opgenomen. ZN wijst terecht op mogelijke premie-effecten als risico’s toenemen. Flankerend beleid is dan ook nodig, onder andere om te corrigeren voor gezondheidsverschillen in verzekerdenportefeuilles.
Het is mijn verwachting dat in het komende jaar uw zorgen kunnen worden weggenomen met de ontwikkeling van dat beleid. Dat gaat er bij de verzekeraars vast nog niet in als koek, maar ik nodig u uit om samen met het departement te bezien of er ruimte is om werkenderweg dat vertrouwen te vergroten.

Tot slot: de AWBZ. Zoals u bekend was staatsecretaris Bussemaker van plan in april van dit jaar een besluit te nemen over de uitvoering van de AWBZ door zorgverzekeraars voor hun eigen verzekerden. Ik heb bewondering voor de wijze waarop zij, in een voor haar politiek lastige omgeving, tot dat voornemen is gekomen en met u dat besluit heeft voorbereid. Het is er niet van gekomen. Ik hoop echt dat er in de komende periode alsnog een flinke stap in de sturing van de AWBZ gezet kan worden, die bijdraagt aan een betere aansluiting met de WMO enerzijds en de Zvw anderzijds.

Ik wens u allen veel gepaste zorg.