(Para)medische beroepen/btw-vrijstelling

Kamerstuk | 29-10-2009

De Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal
Postbus 20018
2500 EA DEN HAAG

Ons kenmerk: MEVA-CB-U-2933925

Betreft: (para)medische beroepen/btw-vrijstelling

Geachte voorzitter,

Naar aanleiding van het Algemeen Overleg van 13 november j.l. over het btw-regime medische diensten is de invoering van de herijkingsmaatregel btw-vrijstelling opgeschort tot 1 juli 2009[1] teneinde ruimte te creëren voor een btw-vrijstelling voor CAM-artsen en andere aanbieders van dezelfde complementaire c.q. alternatieve behandelingen.

In vervolg op het Algemeen Overleg van 13 november j.l. is hiertoe een nota van wijziging op het Belastingplan 2009 ingediend.

Bij afzonderlijke brieven d.d. 18 november 2008 en 7 januari 2009 is Uw Kamer bericht dat de mogelijkheden ter verruiming van de btw-vrijstelling bezien zouden worden en dat overleg met diverse organisties van beroepsbeoefenaren van alternatieve zorg gevoerd zou worden.

Aangezien de besluitvorming naar de mogelijkheden voor een dergelijk aanvullend kader op 1 juli 2009 nog niet was afgerond, is de herijkingsmaatregel BTW-vrijstelling opgeschort tot 1 januari 2010. Uw Kamer is daarover geïnformeerd in een brief van 16 juni 2009.

Middels deze brief stellen wij u op de hoogte van de resultaten van het onderzoek naar de mogelijkheden hiertoe.

Alvorens hierop in te gaan zij opgemerkt dat op grond van de Europese regelgeving de vrijstellingsbepaling alleen kan gelden voor gezondheidskundige verzorging van de mens door zorgverleners met de vereiste beroepskwalificaties, dat wil zeggen: díe verzorging welke, gelet op de beroepsopleiding van de zorgverlener, voldoende kwaliteitsniveau heeft. Zoals al eerder aangegeven aan Uw Kamer is de Wet BIG de enige wet die een hiervoor relevant normenkader biedt. De wet regelt een aantal beroepen en opleidingen op het gebied van de individuele gezondheidszorg om de kwaliteit van de beroepsuitoefening te bewaken en te bevorderen. Een aansluiting bij deze Wet BIG van de btw-vrijstelling blijft dan ook het meest voor de hand liggen. Voor beroepen die niet op grond van de Wet BIG geregeld zijn, geldt niet eenzelfde waarborg van overheidswege van het vereiste kwaliteitsniveau van gezondheidskundige verzorging.
Het stellen van nadere regels voor beroepen die buiten het kader van de Wet BIG vallen, gaat dan ook in tegen de oorspronkelijke opvatting, zoals verwoord in eerdergenoemd Algemeen Overleg.

Gezien de breed gedragen wens van de Tweede Kamer om dergelijke regels vast te stellen en daarmee in ieder geval de huidige btw-vrijstelling voor andere beroepen dan die onder de wet BIG vallen te handhaven, zijn de mogelijkheden daartoe niettemin onderzocht. Daarbij is met name bekeken in hoeverre de opleidingseisen voor de diverse beroepen en criteria die binnen de betreffende beroepsgroepen gelden voldoende houvast kunnen bieden om deze op enigerlei wijze in een nieuw van overheidswege te creëren kader te plaatsen.

Als eerste wordt hieronder kort de gevolgde procedure geschetst. Vervolgens komen de resultaten van gevoerde overleggen en vergelijking van beschikbare informatie aan de orde. Op basis van die resultaten zullen enige conclusies worden verwoord.
Procedure

De CAM-artsen, welke beroepsgroep zowel tijdens het Algemeen Overleg van 13 november 2008 als dat van 16 november 2007 ter sprake is gebracht, zijn als eerste uitgenodigd voor een gesprek. Met een vertegenwoordiging van de zes verenigingen van CAM-artsen en van de KNMG is een gesprek gevoerd. Vervolgens zijn organisaties van beroepsbeoefenaren aangezocht die dezelfde (vakgroepen van) therapieën verlenen als de CAM-artsen. Gezien de grote hoeveelheid organisaties op het terrein van alternatieve geneeswijzen is gestreefd naar een representatief deel van organisaties per vakgroep van alternatieve geneeswijzen.
Aan zowel de CAM-artsen als de andere beroepsorganisaties is een vragenlijst toegestuurd om inzicht te verkrijgen in de opleidings- en andere beroepskwalificaties van de betreffende beroepsgroep; de ingevulde vragenlijsten zijn vervolgens verwerkt in een overzicht.
Daarnaast is nog met diverse andere beroepsorganisaties een overleg gevoerd, waaronder die van orthopedagogen (NVO) en psychologen (NIP). Tot slot heeft met de Vereniging tegen de Kwakzalverij (VtdK) een onderhoud plaatsgevonden.
Resultaten

De door de verschillende organisaties aangeleverde gegevens zijn met elkaar vergeleken. Dit had in eerste instantie tot doel om te beoordelen of er tussen de CAM-artsen en de hierboven genoemde andere beroepsbeoefenaren die dezelfde (vakgroepen van) therapieën verlenen een zodanig verschil in beroepskwalificaties bestaat dat gesproken kan worden van een – voor de patiënt - niet gelijkwaardig kwaliteitsniveau van de gezondheidkundige dienst.
Uit de aangeleverde gegevens volgt dat er zowel initiële opleidingen tot alternatief beroepsbeoefenaar zijn, als combinaties van een reguliere opleiding (al dan niet krachtens de Wet BIG geregeld) met een postinitiële opleiding gericht op de complementaire c.q. alternatieve zorg. De duur van de verschillende opleidingen (al dan niet postinitieel) loopt uiteen in het aantal uren.
Dit geldt zowel voor de verschillende CAM-opleidingen als voor de andere beroepsbeoefenaren. De accreditatie en visitatie van de opleidingen wordt – voor zover geregeld – voor de overgrote meerderheid verzorgd door de betreffende beroepsvereniging zelf.

De postinitiële opleidingen tot CAM-arts blijken, in tegenstelling tot andere postinitiële opleidingen, als toelatingseis een (tand)artsentitel te stellen.
Dit enkele feit maakt echter nog niet dat wanneer dezelfde therapie door een andere alternatieve therapeut, niet zijnde een CAM-arts, wordt toegepast de patiënt deze therapie ervaart als een therapie van minder kwaliteitsniveau. In relevante fiscale jurisprudentie is een verschil in vooropleiding niet als een kenmerkend verschil in kwaliteitsniveau van verstrekte complementaire zorg beschouwd.[2] Zo wordt osteopathie bedreven door een fysiotherapeut kwalitatief gelijkwaardig geacht aan osteopathie bedreven door een arts indien de fysiotherapeut dezelfde complementaire opleiding heeft gevolgd als de arts die osteopathie toepast.[3] Dit betekent dat een verschillende vooropleiding (arts – niet arts) niet garandeert dat fiscaal sprake is van ongelijkwaardig niveau van de geleverde zorg.
Conclusie

Op grond van deze overwegingen komen wij tot de conclusie dat er in zijn algemeenheid onvoldoende basis is om een onderscheid te kunnen maken, dat ook in rechte stand houdt, tussen deze twee groepen van complementaire c.q. alternatieve therapeuten.

Dit brengt mee dat de nog op te stellen ministeriële regeling de btw-vrijstelling niet slechts kan voorbehouden aan CAM-artsen, maar dat op grond van deze regeling ook andere complementaire c.q. alternatieve beroepsbeoefenaren daarvoor in aanmerking moeten kunnen komen.
Aan de hand van de door de beroepsgroep verstrekte gegevens is bezien of er algemene criteria zijn te formuleren op basis waarvan kan worden beoordeeld welke groepen beroepsbeoefenaren voor btw-vrijstelling in aanmerking moeten kunnen komen. Het uitgangspunt hierbij is dat slechts zorg die van een voldoende kwaliteitsniveau is, voor btw-vrijstelling in aanmerking kan komen. De effectiviteit van de behandelwijzen is overigens niet in de beoordeling betrokken.
Bij de beoordeling welke groepen beroepsbeoefenaren voor het aanvullende kader in aanmerking moeten kunnen komen is ook gekeken naar de criteria in andere lidstaten. Daarbij is met name gekeken naar de andere lidstaten binnen de EU die net zoals Nederland een semi-gereguleerd systeem hebben. Dat wil zeggen een systeem waarbij iedereen die dat wenst de (alternatieve) geneeskunde kan beoefenen, maar bepaalde handelingen uitsluitend verricht mogen worden door reguliere medische beroepsbeoefenaren. Gebleken is echter dat de invulling van de semi-gereguleerde systemen in de andere lidstaten toch dusdanig met het Nederlandse systeem verschilt, dat de criteria van deze andere lidstaten geen houvast bieden voor de Nederlandse regelgeving.
Criteria voor opleidings- en beroepskwalificaties

Om te kunnen waarborgen dat de geleverde zorg van voldoende kwaliteitsniveau is, zullen de in dit kader te stellen criteria betrekking moeten hebben op opleidings- en beroepskwalificaties.
Ten aanzien van opleiding

Voor zorgverlening van een voldoende kwaliteitsniveau is in ieder geval een kwalitatief goede opleiding vereist.

Uitgaande van de gevolgde opleiding zijn drie groepen van alternatieve beroepsbeoefenaren te onderscheiden:
zij die een BIG-opleiding als initiële opleiding hebben gevolgd en aanvullend een postinitiële opleiding tot alternatief beroepsbeoefenaar;
zij die een initiële opleiding (niet zijnde een BIG-opleiding) hebben gevolgd waarin medische basiskennis is verworven en aanvullend een postinitiële opleiding tot alternatief beroepsbeoefenaar, en
zij die een initiële opleiding tot alternatief beroepsbeoefenaar hebben gevolgd.

De beroepsorganisaties in kwestie geven aan dat de relevante opleiding minimaal op HBO-bachelor niveau is. Waar het voor het merendeel gaat om beroepsuitoefening met zelfstandige praktijkvoering, dient dit ook als een minimumnorm gehanteerd te worden. De beoordeling of een bepaalde opleiding van ten minste HBO-bachelorniveau is, zal op een objectieve en onafhankelijke wijze tot stand moeten komen om te kunnen garanderen dat sprake is van een gelijkwaardig opleidingsniveau.
Deze objectieve beoordeling kan plaatsvinden in de vorm van een toets nieuwe opleiding door de Nederlands-Vlaamse Accreditatieorganisatie (NVAO). Het gaat hierbij om zowel onderwijskundige als vakinhoudelijke aspecten van de opleiding. Door de vereiste positieve NVAO-toets worden, behalve het niveau en de oriëntatie van de opleiding, ook een aantal relevante kwaliteitsnormen met betrekking tot de opleiding gewaarborgd. Daarbij wordt onder meer gedoeld op de duur, het personeelsbeleid, het instroombeleid, de voorzieningen en de interne kwaliteitszorg van de opleiding.

Behalve deze kwaliteitsnormen is een aantal specifieke eisen ten aanzien van het opleidingscurriculum van belang, die zich richten op patiëntveiligheid.
Een opleiding dient een beroepsbeoefenaar immers zodanig op te leiden, dat deze in staat is om als zelfstandig beroepsbeoefenaar binnen de gezondheidszorg te functioneren. Een opleiding dient derhalve per definitie aanzienlijk meer te bevatten dan kennis van specifieke behandelingen. Een professional dient zodanig opgeleid te zijn dat:
betrokkene voldoende medische basiskennis heeft verworven;
er voldoende waarborgen zijn voor het leveren van veilige zorg;
deze in staat is te voldoen aan de vereisten voor deugdelijke zelfstandige praktijkvoering;
deze bewust is van de grenzen aan de eigen deskundigheid.

Dit betekent dat om voor de btw-vrijstelling in aanmerking te komen betrokkene in bezit moet zijn van een getuigschrift van een opleiding tot alternatief beroepsbeoefenaar met een opleidingscurriculum dat aan bovengenoemde eisen voldoet en voorts dat de opleiding een positief kwaliteitsoordeel van de NVAO heeft verkregen. In het kader van de toets nieuwe opleiding moet de opleiding aantonen dat aan de eisen is voldaan.
Het voorgaande geldt in ieder geval voor initiële opleidingen.
Dit leidt tot het volgende overzicht van voltooide opleidingen die in aanmerking komen voor btw-vrijstelling:
de alternatieve beroepsbeoefenaar heeft een BIG-opleiding doorlopen, op minimaal HBO-bachelorniveau en een aanvullende opleiding in de alternatieve geneeswijze, of
de alternatieve beroepsbeoefenaar heeft ten minste een NVAO geaccrediteerd HBO-bachelordiploma (niet zijnde een BIG-opleiding) waarbij voldoende medische basiskennis is verworven en een aanvullende opleiding in de alternatieve geneeswijze, of
de alternatieve beroepsbeoefenaar heeft ten minste een HBO-bachelordiploma van een initiële NVAO-geaccrediteerde opleiding, waarbij voldoende medische basiskennis is verworven tot alternatief therapeut.
Voor een buitenlandse opleiding zal een verklaring van de Nuffic over de gelijkwaardigheid van de buitenlandse opleiding aan ten minste een relevante geaccrediteerde HBO-bachelor opleiding vereist zijn (dit richt zich met name op de chiropractoren).
Ten aanzien van de beroepsuitoefening

Daarnaast dienen ook enkele eisen aan de beroepsuitoefening te worden gesteld om in aanmerking te komen voor btw-vrijstelling. Deze eisen bestaan uit: het bij de betrokken beroepsgroep aanwezig zijn van een systeem van registratie en herregistratie, en een systeem van klacht- en tuchtrecht. Het registratiesysteem kan worden verzorgd door de beroepsvereniging en moet ook voorzien in een herregistratiesysteem. In het kader van de btw-vrijstelling zullen de volgende eisen aan bedoeld registratiesysteem worden gesteld: een registratiesysteem met daaraan gekoppeld bepaalde registratie- en herregistratievoorwaarden:
de beroepsbeoefenaar is geregistreerd in een register van de representatieve beroepsgroep; uit dit register moet blijken welke beroepsbeoefenaren de desbetreffende beroepsopleiding met succes hebben afgerond;
de beroepsbeoefenaar is daarmee tevens onderworpen aan een voor die beroepsgroep relevant systeem van periodieke registratie, alsmede aan klacht- en tuchtrecht.

Toepassing van periodieke registratie en van tuchtrecht impliceert dat een beroepsbeoefenaar die niet in aanmerking komt voor herregistratie, dan wel die een tuchtmaatregel opgelegd heeft gekregen die beëindiging van de beroepsuitoefening inhoudt, niet langer is vrijgesteld van btw-heffing.
Bovenstaande normen sluiten zoveel mogelijk aan bij het bestaande opleidingen- en beroepenkader van de Wet BIG teneinde een voldoende niveau van beroepskwalificaties zo goed als mogelijk te kunnen waarborgen.
Conclusies

Toetsing van de verschillende groepen van beroepsbeoefenaren aan het bovenstaande kader leidt tot de voorlopige conclusie dat de huidige btw-vrijstelling voor de CAM-artsen, alsmede voor de osteopaten (mits sprake is van een NVAO-geaccrediteerde vooropleiding dan wel een NVAO-geaccrediteerde initiële opleiding) en de chiropractoren (mits er een verklaring is van de Nuffic in bovengenoemde zin) gehandhaafd zou kunnen blijven. Hetzelfde geldt voor beroepsbeoefenaren die een BIG-beroep op antroposofische basis uitoefenen, zoals fysiotherapeuten en diëtisten. In hoeverre ook andere beroepen onder de reikwijdte van de btw-vrijstelling kunnen worden gebracht is afhankelijk van het feit of zij aan de hiervoor genoemde voorwaarden voldoen. Uiteraard is het zo dat, voor zover een beroep(sorganisatie) op dit moment niet aan de geformuleerde normen kan voldoen, dit in de toekomst mogelijk wel het geval zal kunnen zijn.

Een volledig beeld van het totaal aantal beroepsbeoefenaren dat aan de genoemde normen zal kunnen gaan voldoen is dan ook in dit stadium nog niet te geven. De volgende indicatieve cijfers zijn bedoeld om een inschatting te geven en die ook in het juiste perspectief te kunnen plaatsen:
Er zijn circa 400.000 BIG-geregistreerden[4]
Er zijn circa 1200 CAM-artsen.

Van de overige beroepsorganisaties die gegevens hebben aangeleverd zijn er:
Circa 250 overige BIG-opgeleide alternatief werkende beroepsbeoefenaren,
Circa 3000 personen die een postinitiële opleiding tot alternatieve beroepsbeoefenaar hebben afgerond waartoe zij op grond van hetzij een BIG-opleiding hetzij een andere initiële opleiding zijn toegelaten,
Circa 3500 personen die een initiële opleiding tot alternatieve beroepsbeoefenaar hebben gevolgd.
Vormgeving

Het huidige artikel 11, eerste lid, onderdeel g, van de Wet op de omzetbelasting 1968, dat zich van oudsher richt op de regels die zijn gesteld bij of krachtens de wet BIG, is per 1 juli 2009 uitgebreid met de toevoeging:

…. “gezondheidskundige verzorging van de mens door beoefenaren van een medisch of paramedisch beroep waarvoor regels, met inbegrip van kwaliteitseisen betreffende opleiding en beroepsuitoefening, zijn vastgesteld door de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport en welk beroep is vermeld in een door deze minister bij te houden register, voor zover de gezondheidskundige verzorging tot het gebied van deskundigheid van dit beroep behoort en onderdeel vormt van de bedoelde opleiding”.

Wij zijn voornemens die hiervoor genoemde criteria met betrekking tot de opleiding en met betrekking tot de beroepsuitoefening als voorwaarden voor btw-vrijstelling op te nemen in een ministeriële regeling op basis van artikel 11 van de Wet op de omzetbelasting 1968.

Met betrekking tot het bij te houden register merken wij nog het volgende op.
Artikel 11, eerste lid, onderdeel g, van de Wet op de omzetbelasting bepaalt dat een beroep vermeld dient te zijn in een register. Hieraan kan worden voldaan door aan de ministeriële regeling een bijlage toe te voegen waarin de beroepen worden aangewezen die aan de criteria voldoen om in aanmerking te komen voor btw-vrijstelling.

Voor het inrichten en onderhouden van een tweede BIG-register in dit kader, zoals tijdens de behandeling in Uw Kamer aan de orde gekomen, is evenwel onvoldoende aanleiding, gezien het verschil in karakter met de registers die op basis van artikel 3 van de Wet BIG zijn ingesteld, alsmede gezien de kosten die ermee gemoeid zullen zijn.

Naar aanleiding van het overleg dat met de diverse organisaties van alternatieve beroepsbeoefenaren is gevoerd, is door een aantal van hen een aanzet tot een gezamenlijk register van CAM-beroepsorganisaties ondernomen. Een dergelijk initiatief is te waarderen. Of dit mogelijk een rol kan gaan spelen in het kader van de btw-vrijstelling valt op dit moment echter nog niet te beoordelen.

Wij menen met de hiervoor beschreven criteria voor de btw-vrijstelling, op te nemen in een ministeriële regeling, met betrekking tot de btw een voldoende concreet en helder kader te bieden voor toepassing van de btw-vrijstelling.
Dekking

De herijkingsmaatregel btw-vrijstelling leidt tot een budgettair beslag van euro65 miljoen.Wij stellen voor deze maatregel te dekken met een verhoging van de accijns op sigaretten. Het voorstel hiervoor is opgenomen in de tweede nota van wijziging bij het Belastingplan 2010.
Tot slot

Tijdens de behandeling van het Belastingplan 2009 is door uw Kamer voorts aandacht gevraagd voor de (ortho)pedagogen en (GZ-)psychologen, alsmede de ergotherapeuten.
Om te beginnen met het laatste beroep: dit is wel degelijk onder de Wet BIG geregeld, evenals de GZ-psycholoog.

Ten aanzien van de (ortho)pedagogen en psychologen stelt de eerst ondergetekende zich op het standpunt dat een studie pedagogiek dan wel psychologie onvoldoende specifiek gericht is op de gezondheidszorg en daarmee evenmin specifieke beroepskwalificaties waarborgt op het terrein van de geestelijke gezondheidszorg om een integrale vrijstelling te kunnen continueren. Om deze beroepskwalificaties te kunnen waarborgen is dan ook het beroep van GZ-psycholoog, waarvoor een vervolgopleiding van twee jaar gericht op de gezondheidszorg moet worden gevolgd, in de Wet BIG geregeld. Ik zie geen mogelijkheid om dit kwalificatieniveau te verlaten ten behoeve van een integrale btw-vrijstelling voor (ortho)pedagogen en psychologen zonder afbreuk te doen aan het vereiste kwalificatieniveau dat in de wet BIG is verankerd.

Wel meen ik dat voor enkele differentiaties, die ten aanzien van opleidingsduur en -niveau gelijkwaardig zijn aan die van de GZ-psycholoog, een btw-vrijstelling op grond van het fiscale neutraliteitsbeginsel is aangewezen. Het gaat dan om de kinder- en jeugdpsycholoog (evenals de specialist K&J), de psycholoog arbeid en gezondheid en de orthopedagoog-generalist (evenals de orthopedagoog-specialist).

Wij vertrouwen erop u hiermee voldoende te hebben geïnformeerd.

Hoogachtend,

de Minister van Volksgezondheid,

Welzijn en Sport,

dr. A. Klink

de Staatssecretaris van Financiën,

mr.drs. J.C. Jager

[1] bij nota van wijziging, 31 704, 34
[2] Rb Breda 26-03-2007, LJN BA4887 (chiropractor); Hof A’dam 23-10-2006 LJN AZ 4209 (osteopaat)
[3] Rb Breda 26-03-2007, LJN BA4887 (chiropractor); Hof A’dam 23-10-2006 LJN AZ 4209 (osteopaat)
[4] Niet alle geregistreerden zijn werkzaam in de zorg; invoering van herregistratie moet dit register weer actualiseren (per 1/1/09 voor fysiotherapeuten, verloskundigen en verpleegkundigen; overige artikel 3-beroepen volgen later)