Nieuw stelsel belangrijke stap om zorg toekomstbestendig te maken

Toespraak | 14-11-2008

Voorzitter, hartelijk dank voor uw vriendelijke inleiding.

Dames en heren, het is een voorrecht u vandaag toe te mogen spreken. Ik heb deze conferentie vorig jaar voor het eerst, en met veel plezier, bijgewoond. Twee jaar geleden heeft mijn voorganger Hans Hoogervorst hier eveneens een toespraak gehouden. Destijds was er in Nederland net een nieuwe ziektekostenverzekering ingevoerd, een particuliere zorgverzekering met garanties voor de toegankelijkheid en geregelde concurrentie. Later vanmiddag zal mijn directeur-generaal curatieve zorg Diana Monissen hierover spreken tijdens het discussiegedeelte van de conferentie.

Ik beschouw de nieuwe ziektekostenverzekering als een belangrijke maatregel om de Nederlandse gezondheidszorg ook in de toekomst efficiënt en betaalbaar te houden. En hoewel de hervormingen in Nederland nog steeds volop aandacht vanuit het buitenland krijgen, zijn we inmiddels een stuk verder. Met uw toestemming zou ik vandaag hetzelfde willen doen. Bij deze gelegenheid wil ik een blik vooruitwerpen op de toekomst van de gezondheidszorg, nu we in Nederland met succes een systeem van zorg op maat hebben ingevoerd.

Maar voordat we naar de toekomst kijken wil ik benadrukken waarom de hervorming van het Nederlandse zorgstelsel noodzakelijk was. Daarvoor hadden we vele redenen, waarvan ik vooral de betaalbaarheid van de zorg, de voortschrijdende vergrijzing en de veranderingen in de vraag naar gezondheidszorg wil noemen.

Ten eerste de betaalbaarheid. De kosten van de demografische ontwikkelingen zullen naar verwachting pieken rond 2040. Politieke partijen moeten daarom nu al geld opzij zetten in hun verkiezingsprogramma’s om de kosten in 2040 te kunnen betalen. Daarom is het niet alleen belangrijk om het begrotingstekort terug te dringen, maar ook om hervormingen door te voeren in de sociale zekerheid en de zorgsector. Met deze hervormingen kunnen de kosten in de komende decennia binnen de perken worden gehouden, bijvoorbeeld door mensen te stimuleren de arbeidsmarkt te betreden of door de arbeidsproductiviteit te verhogen.

Dat is een van de redenen waarom sommige politieke partijen in de eerste jaren van deze eeuw grote voorstanders waren van hervormingen in de gezondheidszorg. De kosten van de gezondheidszorg bedragen momenteel zo’n 10 procent van het Nederlandse bruto nationaal product. Hoewel de bevolking vergrijst en het aantal chronisch zieken zal toenemen, willen we de kosten van de gezondheidszorg binnen de perken houden. Bovendien willen we de kosten niet afwentelen op de komende generaties, aangezien we weten dat ook de pensioenkosten zullen stijgen. We willen dus tegemoetkomen aan de toenemende vraag naar gezondheidszorg door innovatie en een hogere arbeidsproductiviteit te stimuleren.

Er is nog een reden waarom we de arbeidsproductiviteit willen verhogen. De demografische veranderingen leiden namelijk niet alleen tot een toenemende vraag naar gezondheidszorg, maar vergrijzing kan ook gemakkelijk leiden tot een tekort aan arbeidskrachten, dat wil zeggen te weinig artsen, verpleegkundigen en ander medisch personeel. Dit arbeidstekort zal de lonen in de zorgsector onder druk zetten. Werkgevers zullen vechten om nieuwe arbeidskrachten en hogere salarissen bieden, en dat zal gevolgen hebben voor de overheidsuitgaven. Als onderwijsinstellingen en ziekenhuizen niet meer met het bedrijfsleven kunnen concurreren, ontstaat er een arbeidstekort en dus ook wachtlijsten. Deze situatie deed zich feitelijk voor in 2001: de wachtlijsten groeiden en de loonkosten namen toe.

Om slechts één cijfer te noemen: in de periode tot 2020 hebben we 500.000 extra arbeidskrachten in de gezondheidszorg nodig. Het totaal aantal jongeren dat in die periode een geschikte opleiding afrondt zal echter niet meer dan 200.000 bedragen. Nog een reden dus om een systeem op te zetten waarin innovatie wordt aangemoedigd. Zoals ik al zei: we zagen dit al aankomen in 2000/2001 en we waren bewust van het feit dat deze incidentele problemen na 2010 structureel zouden worden naarmate de gevolgen van de vergrijzing geleidelijk zichtbaarder worden. Dit is overigens ook een van de redenen waarom preventie zo belangrijk is.

Om deze redenen wilden we dus meer marktgerichtheid in het Nederlandse systeem invoeren. Mijn voorganger was in staat om met deze hervormingen te beginnen omdat een kamermeerderheid overtuigd was van de noodzaak ervan. Let wel: elke markt, dus ook de markt voor gezondheidszorg, moet gereguleerd worden om goed te functioneren. Zonder regulering krijg je monopolievorming, te weinig concurrentie, uitsluiting, te weinig transparantie, gebrek aan zelfbeschikking voor consumenten, enzovoorts.

Mijn voorganger begon dus met de vorming van een gelijke uitgangspositie voor de verzekeringsmaatschappijen. In meer of mindere mate door de overheid gereguleerde verzekeraars die verantwoordelijk waren voor de lagere inkomensgroepen werden met de particuliere verzekeringsmaatschappijen in één systeem geïntegreerd. Voortaan moesten zij vanuit een gelijke uitgangspositie strijden om de gunst van patiënten en verzekerden.

Om de maatschappelijke solidariteit binnen ons systeem te behouden en de markt te reguleren werden de verzekeringsmaatschappijen verplicht om iedereen hetzelfde basispakket aan zorg aan te bieden. Ze werden tevens verplicht om iedereen als klant aan te nemen en mochten daarbij geen onderscheid maken tussen gezonde en zieke mensen of tussen ouderen en jongeren. Daarnaast moesten ze iedereen dezelfde premie aanbieden (als ik goed geïnformeerd ben, noemt men dat hier in de VS een ‘community rate’). Verzekeringsmaatschappijen konden dus met elkaar concurreren, maar niet ten koste van zieken en ouderen. De premies mogen uiteenlopen, maar ze mogen geen onderscheid maken tussen zieke en gezonde mensen, ouderen en jongeren, enzovoorts. De markt werd dus op zo’n manier gereguleerd dat concurrentie, innovatie en het selectief aangaan van contracten met zorginstellingen werd gestimuleerd zonder dat dit ten koste ging van de solidariteit. Integendeel: alleen door innovatie aan te moedigen kunnen de solidariteit en de verzorgingsstaat in stand worden gehouden. Daarom zei ik ook dat elke markt regulering nodig heeft om goed te kunnen functioneren.

Mijn voorganger wijzigde dus het verzekeringsstelsel. Maar welk nut zou dat hebben gehad als de verzekeraars zich niet kunnen onderscheiden van hun concurrenten? Zorgverzekeraars zijn daartoe niet in staat als de prijzen die door Nederlandse zorgverleners in rekening worden gebracht door de overheid worden vastgesteld, en als de kwaliteit en de resultaten van de verschillende medische behandelingen niet transparant zijn.

Daarom is het mijn doel om de prijzen van de verschillende diagnosegroepen (Diagnosis Related Groups) geleidelijk vrij te geven. In de afgelopen twee jaar zijn we erin geslaagd om de prijzen van ongeveer 34% van de zorghandelingen vrij te geven. Tegelijkertijd zijn we bezig om resultaatindicatoren te ontwikkelen voor zo’n 80 behandelingen. Tot nu toe zien we dat de prijzen in de vrijgegeven sector dalen, terwijl de kwaliteit stijgt.

Om een duurzaam zorgstelsel voor de toekomst te creëren moeten we echter nog meer doen. We moeten de kosten binnen de perken houden door innovatie, in plaats van door een budgetsysteem. We moeten het dreigende arbeidstekort opvangen door innovatie te stimuleren en de arbeidsproductiviteit te verhogen. Maar daarnaast moeten we ook meer doen om patiënten de best mogelijke zorg te bieden. Daar streven wij dan ook voortdurend naar.

In de toekomst zal de gezondheidszorg er anders uitzien dan nu. Doordat de samenleving verandert - meer ouderen, nieuwe technologieën, mondialisering - stijgt niet alleen de vraag naar zorg, maar is ook een ander soort zorg noodzakelijk. Meer mensen zullen aan chronische aandoeningen lijden. We verwachten dat het aantal mensen met hartfalen, kransslagaderaandoeningen, astma, zwaarlijvigheid en andere chronische aandoeningen in de nabije toekomst met zo’n veertig procent zal toenemen. Zeventig tot tachtig procent van de kosten van onze gezondheidszorg gaat naar deze chronisch zieke patiënten. Helaas hebben we het zorgstelsel niet op de juiste manier ingericht om met deze ontwikkelingen om te gaan.

Laat ik een voorbeeld uit mijn eigen ervaring geven. Iemand die ik heel goed ken en om wie ik veel geef lijdt aan hartfalen. Helaas ontving hij daarvoor niet de zorg die hij nodig had. De geïntegreerde zorg ontbrak. In dit verband wil ik graag George Halvorson, de algemeen directeur van Kaiser Permanente, citeren. In zijn boek Health Care Reform Now! schrijft Halvorson: “De meeste patiënten met congestief hartfalen (CHF) komen pas in aanraking met het eigenlijke zorgsysteem op crisismomenten, wanneer de ziekte zonder ingrijpen reeds een zeer acuut stadium heeft bereikt. Zij krijgen te maken met het zorgsysteem op de eerstehulpafdeling van het ziekenhuis… We moeten ervoor zorgen dat veel minder CHF-patiënten dit crisisstadium bereiken. Door CHF als een chronische, voortschrijdende ziekte in plaats van als acute episode te behandelen, kunnen we de patiëntenzorg aanzienlijk verbeteren. Er kan veel gedaan worden om dat te bereiken. We moeten ervoor zorgen dat elke CHF-patiënt goed gecoördineerde zorg ontvangt van een team specialisten, met als doel om die afschuwelijke, pijnlijke en buitengewoon kostbare medische crisis te voorkomen, en om de voortdurende verslechtering van de gezondheid die gepaard gaat met deze ziekte zo goed mogelijk op te vangen.”

Het is fascinerend om te zien dat er binnen de Amerikaanse politiek veel overeenstemming bestaat rond deze kwestie. Ik wil in dit verband graag Regina Herzlinger citeren, een gezondheidseconome van Republikeinse huize die een groot voorstander is van een zorgstelsel waarin de consument serieus wordt genomen. Herzlinger is sterk gekant tegen zowel ‘single payer’ als ‘managed care’ systemen . Desondanks is zij het eens met Halvorson als het gaat om goed gecoördineerde zorg, geboden door zorgverleners die in teamverband samenwerken. In haar boek Who Killed Health Care? schrijft Herzlinger: “Mensen met diabetes, hartfalen of HIV ontvangen vaak geen geïntegreerde zorg omdat de afzonderlijke zorgverleners slechts voor een klein gedeelte van de zorg betaald worden. Deze gefragmenteerde betalingen zorgen voor veel problemen: ze ontmoedigen innovaties gericht op zorgintegratie en ze stimuleren rivaliteit tussen zorgverleners. Patiënten met chronische aandoeningen moeten een moeizame weg van de ene naar de andere zorgverlener afleggen om een volledige behandeling te krijgen. Toen de directeur van het Rush University Medical Center in Chicago een centrum voor de behandeling van aids opzette, met alle faciliteiten die patiënten nodig hadden, waaronder voorzieningen voor eerstelijnszorg, complementaire zorg, diagnostiek en gedragsondersteuning, werd hij ironisch genoeg geconfronteerd met het feit dat hoe gezonder de patiënten waren, des te minder ze van het ziekenhuis gebruikmaakten en des te slechter zijn bedrijfsresultaten waren. In het huidige systeem moest hij op zoek naar een grote schenking bij wijze van compensatie voor de verliezen die het ziekenhuis leed doordat de gezondheid van de aidspatiënten verbeterde.”

In een patiëntgericht zorgstelsel bepalen samenwerkende zorgverleners de prijzen van de door hen gecreëerde ‘zorgbundels’, dit in tegenstelling tot de huidige situatie waarin verzekeraars de prijzen van delen van de zorg bepalen. Patiënten hebben in het nieuwe systeem toegang tot geïntegreerde zorg, geboden door zorgverleners die met elkaar samenwerken. Op dit moment hebben zij maar al te vaak geen toegang tot dergelijke zorg. Integendeel, veel patiënten met chronische obstructieve longziekten of hartfalen moeten hun zorg zelf coördineren. Zij wachten angstig op de crisismomenten waar Halvorson het over heeft. Deze patiënten worden belast met de taak om zelf de zorg te integreren die ze nodig hebben. Ze lijken in dat opzicht op iemand die een nieuwe auto wil kopen en die de banden in de ene winkel moet aanschaffen, het stuurwiel in een andere winkel en de remmen weer ergens anders, en die thuiskomt met een hele hoop auto-onderdelen die hij zelf in elkaar moet zien te zetten. Kortom: de patiënt wordt overbelast, en het lukt de meesten dan ook niet om zelf hun zorg te integreren. Ze beschikken niet over de middelen, de moed en de vaardigheden om deze moeilijke taak tot een goed einde te brengen. Ze moeten wachten totdat ze als gevolg van een medische crisis weer in de handen van de ‘crisismanagers’ terechtkomen.

Ik ben het eens met Herzlinger en Halvorson wanneer zij zeggen dat de financiële prikkels in het huidige systeem averechts werken, een situatie die ook wel wordt aangeduid met de term ‘perverse prikkels’. De manier waarop zorgverleners vandaag de dag betaald worden houdt namelijk in dat het voorkomen van bijvoorbeeld hartfalen de zorgverlener misschien maar 200 euro of dollar in daadwerkelijke inkomsten oplevert. Als de zorgverlener daarentegen het hartfalen laat gebeuren, kan dat tienduizenden euro’s opleveren. Let op dat verschil: een paar honderd dollar tegenover tienduizenden dollars. Als we economische factoren als motivatie willen gebruiken, zijn gefragmenteerde financiële prikkels duidelijk niet geschikt voor chronisch zieke patiënten. We moeten daarentegen geïntegreerde zorg financieren en de prijzen van gebundelde zorg bepalen. Dat bespaart kosten en, wat nog veel belangrijker is, het voegt waarde toe aan de verleende zorg. Het spreekt voor zich dat dit ook de meest humane aanpak is.

De financiële prikkels binnen ons huidige systeem, en waarschijnlijk ook binnen het Amerikaanse systeem, wijzen echter in een andere richting. Er is dus nog een reden waarom de hervormingen in Nederland moeten slagen. Zoals ik al zei moeten we de kosten van de gezondheidszorg in een vergrijzende samenleving binnen de perken houden. Niet omdat we geld belangrijker vinden dan mensenlevens, maar omdat we het pensioenstelsel betaalbaar willen houden, het onderwijssysteem in stand willen houden, en geen torenhoge schulden willen achterlaten voor toekomstige generaties. Daarnaast hebben we te maken met een krimpende beroepsbevolking en het risico van stijgende lonen die uiteindelijk onbetaalbaar zullen worden – de tweede reden waarom innovatie zo belangrijk is. Initiatieven vanuit het bedrijfsleven om nieuwe, opkomende markten te bedienen kunnen daarbij maatschappelijke behoeften vervullen. Kijk maar naar wat Philips doet op dit gebied. Hun medische apparatuur maakt preventie mogelijk, en zorgt ervoor dat waarschuwingssignalen die duiden op een dreigende medische crisis sneller kunnen worden opgemerkt. Vroegtijdige behandeling kan leiden tot hogere arbeidsproductiviteit. Maar als waarschijnlijk belangrijkste reden noem ik het feit dat dankzij de hervorming van onze gezondheidszorg mensen minder onder hun ziekte hoeven te lijden, minder bang hoeven te zijn voor een crisis en beter in staat zullen zijn om zelf hun gezondheid in de gaten te houden en verantwoordelijkheid ervoor te nemen.

De manier waarop we ons zorgstelsel financieren is niet meer van deze tijd. Zoals ik al eerder opmerkte, zijn we momenteel bezig de prijzen van ziekenhuisbehandelingen vrij te geven. Maar we financieren ziekenhuisartsen wel op een andere manier dan de huisartsen die voor de eerstelijnszorg verantwoordelijk zijn. Vaak kunnen ze echter dezelfde zorg bieden. De financiële prikkels stimuleren ziekenhuizen momenteel niet om het initiatief over te laten aan de primaire zorgverleners. Hetzelfde geldt voor de verzekeringsmaatschappijen. In het volgende stadium van het hervormingsproces willen we dan ook vrije en onderhandelbare prijzen invoeren voor huisartsen, tenminste voorzover zij zorg aan chronisch zieken verlenen. Dan is er ook een prikkel voor de verzekeringsmaatschappijen om geïntegreerde zorg te financieren die gericht is op preventie en vroegtijdig ingrijpen.

In dit verband hebben we ook de volgende zaken nodig:
a) standaarden waarin wordt gedefinieerd uit welke onderdelen een bepaald zorgpakket bestaat,
b) verzekeringsmaatschappijen die alleen contracten aangaan met zorginstellingen die de zorg geïntegreerd aanbieden, en
c) prestatie-indicatoren die individuele patiënten, patiëntenorganisaties en zorgverzekeraars de informatie geven om zorgverleners te selecteren en zonodig te corrigeren.

Met name in de eerstelijnszorg verwacht ik grote veranderingen. De zorg zal in toenemende mate verplaatst worden van het ziekenhuis naar de eerstelijnszorg en ik verwacht zelfs dat bepaalde procedures niet meer in het ziekenhuis zullen worden uitgevoerd. De verschillende prijssystemen hebben de verschuiving van ziekenhuiszorg door eerstelijnszorg tot nu toe verhinderd. Om verbetering in deze situatie te brengen wil ik nieuwe manieren invoeren om chronische zorg te vergoeden, ongeacht wie die zorg verleent. Het geld moet de patiënt volgen, niet de zorgverlener. De vraag en niet het aanbod moet worden vergoed.

Vergeleken met de VS beschikken wij in Nederland over een goed systeem van eerstelijnsartsen: vrijwel alle Nederlanders zijn ingeschreven bij een huisarts. Dat is een groot goed, maar het is onvoldoende om ook in de toekomst goede gezondheidszorg te kunnen garanderen. We moeten de zorg niet alleen verplaatsen van het ziekenhuis naar een omgeving dichter bij de patiënt, we moeten tevens ervoor zorgen dat de zorg in samenhang wordt verleend. Zorg voor chronisch zieken moet bijvoorbeeld alleen worden verleend door instellingen die geïntegreerde zorg bieden. Zoals duidelijk werd in het internationale onderzoek dat we vandaag bespreken, betekent dit dat de communicatie met patiënten en tussen zorgverleners onderling moet worden verbeterd. Dat is zowel een les als een opgave voor de komende periode. Nederland staat nu aan de top, maar het is nog belangrijker om aan de top te blijven. Dat is ook van groot belang als het gaat om de kwaliteit van de zorg.

Over het algemeen is de gezondheidszorg in Nederland van goede kwaliteit. Uit het vandaag besproken onderzoek blijkt dat chronisch zieke patiënten in Nederland tevreden zijn met de zorg die zij ontvangen. Desondanks zijn verdere kwaliteitsverbeteringen mogelijk en noodzakelijk. De Inspectie voor de Gezondheidszorg, de semi-overheidsinstelling die toezicht houdt op de kwaliteit van de zorg in Nederland, heeft in diverse rapporten geconcludeerd dat lang niet alle instellingen goede kwaliteit leveren. Eén manier om verdere verbeteringen te realiseren is om een ‘gouden standaard’ op te stellen voor bepaalde behandelingen, met name, zoals ik al zei, voor chronische aandoeningen. In Nederland is de eerste standaard al ontwikkeld voor de behandeling van diabetes, maar ik hoop en verwacht dat er in de nabije toekomst meer zullen volgen. Met een ‘gouden standaard’ heeft de patiënt beter zicht op de zorg die hij kan verwachten en kan hij ook op zoek gaan naar die zorg. Maar hoe kan een patiënt een goede zorgverlener vinden als diens prestaties niet inzichtelijk zijn? De Inspectie voor de Gezondheidszorg heeft de kwaliteit van de zorg wel een ‘zwarte doos’ genoemd, terwijl het eerder een ‘glazen huis’ moet zijn.

Meer transparantie maakt deel uit van het leveren van kwaliteit en zorgverleners moeten dan ook op hun resultaten aangesproken kunnen worden. De kwaliteit van de informatie die voor patiëntenzorg wordt gebruikt, moet verder worden verbeterd en dergelijke informatie moet beter gecoördineerd worden. Gegevensuitwisseling tussen zorgverleners moet een algemeen aanvaarde praktijk worden. Goede informatie is immers van groot belang voor het leveren van betere kwaliteit. In de huidige situatie van versnipperde en gefragmenteerde zorg ontvangt de patiënt soms uiteenlopende en tegengestelde adviezen over wat hij moet doen.

Met betrekking tot informatiebeheer heb ik hoge verwachtingen van het elektronische patiëntendossier. We zijn net begonnen met de eerste fase van dit project, waarbij gegevens over geneesmiddelengebruik ook buiten diensttijd beschikbaar worden gesteld aan eerstelijnsartsen. Het elektronische patiëntendossier kan bijdragen aan een verbetering van de kwaliteit en stelt zorgverleners in staat om de resultaten van de zorg te vergelijken.

Het elektronische patiëntendossier is een van de innovaties die in de nabije toekomst zullen worden ingevoerd en die onmisbaar zijn om de eerder beschreven visie van geïntegreerde zorg tot werkelijkheid te maken. Met behulp van innovatie kunnen we nieuwe manieren vinden om zorg te verlenen en de kwaliteit van die zorg te verbeteren. Ik ben dan ook verheugd dat er momenteel verschillende innovaties in de gezondheidszorg worden doorgevoerd. Op dit gebied kunnen we veel leren van andere landen. Ik ben met name geïnteresseerd in innovaties die leiden tot meer mogelijkheden voor zelfzorg. Wellicht kunt u ons op dit vlak iets bijbrengen.

Onder meer dankzij de in 2006 ingezette hervormingen hebben we in Nederland meer concurrentie in de zorgsector kunnen invoeren, zodat creativiteit en innovatie beter worden gewaardeerd. Hogere kwaliteit mag zijn weerslag vinden in andere, wellicht hogere prijzen. Net als in andere sectoren van de economie zal ondernemerschap leiden tot betere producten die meer rekening houden met de behoeften van de patiënt.

Een systeem van algemene verzekering met een vaste basisdekking, dezelfde premie voor iedereen en een verbod op risicoselectie heeft in Nederland de voorwaarden voor ‘zorg op maat’ geschapen. Zonder ‘perverse prikkels’ kunnen de verzekeraars zich concentreren op het efficiënt en kwaliteitsbewust aangaan van contracten met zorginstellingen en het beter organiseren van de zorg. In een dergelijke omgeving kan innovatie gedijen, hetgeen moet leiden tot hogere kwaliteit en meer efficiëntie, zodat we beter toegerust zijn voor de uitdagingen van de toekomst. En het belangrijkste: deze herinrichting van de gezondheidszorg komt de patiënt ten goede.