Antwoorden op kamervragen van Van der Veen over tarieven van apothekers
De Voorzitter van de Tweede Kamer
der Staten-Generaal
Postbus 20018
2500 EA DEN HAAG
15 december 2008
GMT-K-U-2901815
Antwoorden van minister Klink op de vragen van het Kamerlid Van der Veen (PvdA) over tarieven van apothekers (2008Z09082/2080907580).
Vraag 1
Klopt het dat de NZa een flexibel tarief voor apothekers heeft vastgesteld, waarbij het normale tarief euro7,27 bedraagt en het tarief euro7,92 bedraagt wanneer de apotheker een contract heeft gesloten met een zorgverzekeraar, waarbij geen kortingen en bonussen meer worden ontvangen? Is in de omschrijving van de prestatie die het tarief van euro7,92 omschrijft expliciet overgenomen dat dit tarief alleen mag worden betaald bij het volledig opgeven van alle inkoopvoordelen door de apotheker?
Antwoord 1
De Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) heeft op 3 december inderdaad maximale vergoedingen en toeslagen voor apothekers vastgesteld die neerkomen op een gemiddelde maximale vergoeding per receptregel van euro7,27. In verband met nacalculatie over 2008 is dit overigens inmiddels aangepast tot euro7,28. Ook heeft de NZa de clawback vastgesteld op 8,53% met een maximum van euro6,80 per afgeleverd geneesmiddel.
Het gaat hier dus om een maximum-tarief, apotheekhoudenden en zorgverzekeraars kunnen een lager tarief afspreken.
Daarnaast is het mogelijk om een verhoging van de vergoedingen en toeslagen voor dienstverlening overeen te komen. De verhoging van de vergoedingen en de toeslagen is eveneens gemaximeerd. Zo kan de gemiddelde vergoeding per receptregel inderdaad uitkomen op ten hoogste euro7,92. Ook dit bedrag is in verband met nacalculatie inmiddels aangepast en bedraagt nu euro7,94. Ook kan een hogere vergoeding voor inkoopkosten c.q. een lagere clawback worden overeengekomen.
Deze flexibiliteit is bedoeld om het mogelijk te maken dat zorgverzekeraars en apothekers nadere afspraken met elkaar maken. Die kunnen gaan over het volledig transparant maken en opgeven van kortingen en bonussen, maar het kan ook gaan om andere afspraken. Er is geen sprake van een expliciete prestatie-omschrijving.
Vraag 2
Kunt u aangeven waarom het in het technisch overleg van de NZa voorgestelde tarief van euro6.61, waarbij een veiligheidsmarge van euro67.000 per normapotheek werd voorgesteld, zonder opgaaf van redenen is opgehoogd naar euro7,27 met een veiligheidsmarge van euro110.000?
Antwoord 2
In het technisch overleg en later in de Adviescommissie cure vrije beroepsbeoefenaren van de NZa is een viertal tariefvarianten voorgelegd.
Naast een tarief van euro6,61 is bijvoorbeeld ook een tarief van euro7,94 voorgelegd. Geen van de varianten kreeg de instemming van én apotheekhoudenden én zorgverzekeraars. Mede op basis van deze consultaties heeft de NZa het tarief vastgesteld op gemiddeld euro7,28. De NZa motiveert dit flexibele tarief en de hoogte ervan als volgt: het stimuleert beide partijen tot onderhandeling. Apotheken zullen een contract met de zorgverzekeraar willen sluiten om een hoger tarief te ontvangen voor aanvullende farmaceutische zorg. Maar omdat het tarief een maximumtarief is, geeft dit tegelijkertijd een prikkel aan de zorgverzekeraar om via onderhandeling tot een lager tarief per afgeleverd recept te komen. Uiteindelijk moet dit variabele tarief leiden tot een betere prijs/kwaliteitverhouding van farmaceutische zorg.
Daarmee is tevens een stap gezet richting liberalisering, door in het tarief zowel ruimte naar boven als naar beneden te creëren voor lokaal overleg. De NZa monitort in 2009 of partijen hun rol goed oppakken en of er sprake is van evenwichtige marktverhoudingen.
Inmiddels heeft de Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter bevordering der Pharmacie (KNMP) formeel bezwaar aangetekend tegen de tariefbeslissing van de NZa.
De NZa heeft bij zijn beslissingen op 3 december jl. een veiligheidsmarge ingebouwd, omdat sprake is van een grote spreiding in de financiële uitkomsten tussen apothekers. Ook was de invloed van het preferentiebeleid op de hoogte van inkoopvoordelen nog niet exact te bepalen. Dit was ook de basis onder de voorgelegde variant met een gemiddelde maximale vergoeding voor dienstverlening van euro6,61. De tariefhoogte van euro7,28 is niet primair gekozen om een hogere veiligheidsmarge te bieden, maar om betere onderhandelingsprikkels in te bouwen, namelijk voor zowel apothekers áls zorgverzekeraars. Het vormt derhalve ook geen minimumtarief dat aan elke apotheker aangeboden dient te worden.
In het voorjaar van 2009 kijkt de NZa opnieuw naar de cijfers, in het bijzonder naar de dan bekende werkelijke effecten van het preferentiebeleid van zorgverzekeraars in 2008. De bevindingen van de NZa op dat moment kunnen leiden tot een bijstelling van het tarief voor 2009. Daarbij wil ik dat de NZa ook betrekt de mate waarin apothekers en zorgverzekeraars in de individuele afspraken voor 2009 maatwerk overeenkomen, waardoor een relatief hoge veiligheidsmarge in het centraal vastgestelde maximum tarief minder noodzakelijk is en ook neerwaarts aangepast kan worden.
Vraag 3
Betekent dit dat het verschil tussen deze twee tarieven alle kortingen en bonussen betreft minus een veiligheidsmarge die door de NZa is ingebouwd?
Antwoord 3
Bij een vergoeding voor dienstverlening van gemiddeld euro7,94 worden alle praktijkkosten en het norminkomen (van een gemiddelde apotheek) gedekt uit deze vergoeding. Voor de gemiddelde apotheek ontstaat hierdoor dus de ruimte alle inkoopvoordelen door te geven.
Vraag 4
Is het juist dat er bij de vaststelling van het tarief van wordt uitgegaan dat er nog euro104 mln aan kortingen en bonussen bestaan, namelijk het tariefverschil van euro0,65 vermenigvuldigd met 160.000.000 receptregels (waarbij voor het aantal receptregels uitgegaan wordt van een extrapolatie voor 2009 van de door de NZa gebruikte 139 miljoen receptregels in 2007 alleen voor apotheken en 148 miljoen receptregels inclusief apotheekhoudende huisartsen)?
Antwoord 4
Nee, het verschil tussen beide tarieven weerspiegelt niet het geheel aan kortingen en bonussen. Immers, een deel van de kortingen en bonussen wordt teruggehaald via de clawback en een ander deel is nodig voor de veiligheidsmarge.
Vraag 5
Is het juist dat met de clawback ongeveer euro180 mln wordt teruggehaald, namelijk gemiddeld 5,3% clawback van 3,6 miljard (effectieve clawback).
Antwoord 5
Met de clawback wordt in 2009 naar verwachting meer teruggehaald, omdat er sprake is van een opslag van 1,71% om de financiële effecten van de in 2008 geschorste clawback in 2009 en 2010 te verrekenen. Het NZa-model voorspelt bij een clawback-korting van 6,82% en een aftopping van euro6,80 een effectieve korting in 2009 van 4,9%. Uitgaande van de door u genoemde euro3,6 miljard komt dit neer op een clawback-opbrengst van euro176 miljoen. Door de incidentele component ter verrekening van de tijdelijke schorsing in 2008 (van 6,82% naar 8,53%) voorspelt het model een effectieve korting van 5,8%. Dit komt overeen met een opbrengst van euro209 miljoen. In 2009 is het daarnaast mogelijk dat zorgverzekeraars een hogere of lagere clawback overeenkomen met apotheekhoudenden waardoor het totaal bedrag aan clawback anders wordt.
Vraag 6
Is het juist dat er door de NZa derhalve van uitgegaan wordt dat er in totaal nog ruim euro300 mln aan kortingen en bonussen bestaat (euro104 mln + euro180 mln)? Hoe is dit bedrag te rijmen met de uitkomsten van het door de NZa gepresenteerde rapport over de inkoopvoordelen bij apotheekhoudenden, waarin een bedrag van euro731,8 mln aan inkoopvoordelen voor openbare apotheken wordt genoemd?
Antwoord 6
Uit het NZa-rapport blijkt dat de in 2007 gevonden inkoopvoordelen bij openbare apotheken van euro731,8 miljoen neerkomen op een bedrag van euro417.000 voor een gemiddelde apotheek. Vooral door het preferentiebeleid daalt dit bedrag voor een gemiddelde apotheek tot naar schatting euro266.000 in 2009. Dit komt overeen met een macrobedrag van euro450 miljoen tot euro500 miljoen.
Vraag 7
Waar wordt het verschil tussen euro731,8 mln en euro300 mln, namelijk euro431,8 mln voor gebruikt behalve voor een veiligheidsmarge van euro110.000 per apotheek (1800 apotheken x euro 110.000 = ca euro 200 mln)?
Antwoord 7
Als gevolg van het preferentiebeleid van zorgverzekeraars is het verschil tussen de inkoopvoordelen die in 2007 bestonden en de inkoopvoordelen die naar schatting in 2009 nog bestaan kleiner geworden, zoals ik ook aangeef in mijn antwoord op vraag 6. Van de resterende inkoopvoordelen is een deel nodig ter dekking van de kosten (zie vraag 3 en 4) en wordt een deel teruggehaald via de clawback (zie vraag 5). De rest wordt aangewend als veiligheidsmarge.
Vraag 8
In hoeverre is het toekennen van een veiligheidsmarge voor beroepsuitoefening van een zorgverlener een precedent voor alle zorgverleners?
Antwoord 8
Het toekennen van een veiligheidsmarge voor apotheekhoudenden is geen precedent voor alle (andere) zorgverleners. Zoals blijkt uit mijn antwoord op vraag 2 is de veiligheidsmarge primair een incidentele voorziening voor onzekerheden in de onderbouwing van het tarief die op dit moment specifiek spelen in de farmaceutische markt, gecombineerd met een grote spreiding in de financiële uitkomsten tussen apothekers. Daarmee verschuift de NZa de balans tussen continuïteit en betaalbaarheid van zorg in de richting van continuïteit.
Daarnaast is er sprake van een omslag naar een meer marktconforme ordening van de geneesmiddelenvoorziening en is in het Transitieakkoord afgesproken om die omslag met een zachte landing te laten plaatsvinden om te voorkomen dat apotheken op grote schaal failliet zouden gaan en het voorzieningenniveau van farmaceutische zorg in (delen) van Nederland in gevaar zou komen.
Verder wil ik nogmaals benadrukken dat de NZa in 2009 opnieuw naar de cijfers kijkt, in het bijzonder naar de effecten van het preferentiebeleid van zorgverzekeraars in 2008 en de ontwikkelingen in 2009. De bevindingen van de NZa op dat moment kunnen leiden tot een bijstelling van het tarief voor 2009. Daarbij wil ik dat de NZa ook betrekt de mate waarin apothekers en zorgverzekeraars in de individuele afspraken voor 2009 maatwerk overeenkomen, waardoor een relatief hoge veiligheidsmarge in het centraal vastgestelde maximum tarief minder noodzakelijk is en ook neerwaarts aangepast kan worden.
Vraag 9
Keurt u het goed dat de NZa apothekers die jarenlang vele honderden miljoenen per jaar aan extra inkomsten hebben verdiend nu een veiligheidsmarge voor ondernemersrisico geeft die opnieuw betaald wordt door de premiebetaler?
Antwoord 9
Ik kan mij – met inachtneming van mijn antwoord op vraag 2 en 8 - vinden in de door de Nza gehanteerde argumentatie. De NZa zal in het voorjaar van 2009 aanvullend onderzoek doen naar de invloed van preferentiebeleid op de inkoopvoordelen. Ik ga er vanuit dat de NZa het tarief voor 2009 en daarbij ook de omvang van de veiligheidsmarge met terugwerkende kracht zal aanpassen indien de uitkomsten van het onderzoek daartoe aanleiding geven.
Vraag 10
Hoe verhoudt zich deze veiligheidsmarge die voor een iedere apotheker, ook voor apothekers die helemaal geen financiële problemen meer hebben, wordt ingebouwd met uw brief van 3 november 2008 (27277 nr.69) waarin u schrijft dat de gemiddelde apotheek in 2008 voldoende inkomsten ter dekking van de praktijkkosten heeft, uitgaande van de NZa extrapolatie van de resultaten van het onderzoek en waarin u alleen een vangnet op maat wil bieden voor die regio's waar continuïteit van farmaceutische zorg in gevaar komt.
Antwoord 10
De maximumtarieven voor apotheekhoudenden zijn gebaseerd op gemiddelden en zorgverzekeraars bepalen in onderhandeling met apotheekhoudenden de daadwerkelijk bij de premiebetalers in rekening te brengen tarieven. Voor een te hanteren veiligheidsmarge geldt ook dat van een gemiddelde uitgegaan moet worden.
Hoewel het nieuwe flexibele tarief een grote stap vooruit is, kan naar mijn mening met centraal vastgestelde tarieven onvoldoende maatwerk en ruimte voor beloning van de toegevoegde waarde van apotheekhoudenden worden geleverd. Immers een dergelijk tarief mag gemiddeld niet verlieslatend zijn.
Hieruit blijkt dat het centraal reguleren van tarieven maar deels de beoogde flexibiliteit en het maatwerk dat mij voor ogen staan kan leveren. Mijn beleid is daarom gericht op het vrijlaten van de tarieven voor apotheekhoudenden.
Overigens merk ik op dat de NZa een beleidsregel met betrekking tot steunverlening aan vrije beroepsbeoefenaren ontwikkelt. In de door u aangehaalde brief van 3 november 2008 staat een aantal uitgangspunten die de NZa daarbij zal hanteren. Blijkens die uitgangspunten beoogt de NZa zorgverzekeraars een prominente rol te geven in het kader van mogelijke steunverlening. Zie ook het antwoord op vraag 6. Overigens geeft het flexibele tarief per 2009 zoveel ruimte voor lokaal maatwerk dat ik er vanuit ga dat die beleidsregel steunverlening voor apotheekhoudenden niet behoeft te worden toegepast. Zie ook mijn antwoord op de vragen 2 en 8.
Vraag 11
Is het waar dat ondanks de veiligheidmarge van euro110.000 per normapotheek er door de NZa toch nog rekening wordt gehouden met het voortbestaan van sommige apotheken en dat deze apotheken alsnog met succes een beroep bij de zorgverzekeraar kunnen doen voor een vangnet constructie? Als dit waar is, wat is dan de functie van de veiligheidsmarge van euro110.000 (genormeerd per normapotheek) voor alle apotheken.
Antwoord 11
Ook met de vaststelling van dit tarief voor 2009 is het aannemelijk dat er nog apotheken in de problemen komen. Voor zover deze situatie zich zal voordoen, én indien door het wegvallen van een bepaalde apotheek de continuïteit van zorg in gevaar zou komen, dienen de zorgverzekeraars in eerste instantie voor een passende oplossing te zorgen. Het flexibele tarief biedt daar de ruimte voor. Het vangnet is bedoeld voor uitzonderlijke onvoorziene situaties. De NZa is voornemens het oordeel van de zorgverzekeraars prominent te betrekken bij het verlenen van financiële steun. Zie ook het antwoord op vraag 8.
Vraag 12
Waarom wordt de clawback niet structureel verhoogd terwijl de NZa in haar rapport over inkoopvoordelen van apotheekhoudenden aangeeft dat deze inkoopvoordelen hoger liggen dan werd aangenomen en hoger is dan waarop de clawback is gebaseerd?
Antwoord 12
Door de NZa uitgevoerde gevoeligheidsanalyses op de extrapolatie van de onderzoeksresultaten laten zien dat vooral het inkoopvoordelenbedrag gevoelig is voor wijzigingen in de aannames die aan de extrapolatie ten grondslag liggen. Daarnaast roept jurisprudentie omtrent de clawback twijfels op over de haalbaarheid van een (drastische) clawbackverhoging. Uitspraken van het College van Beroep voor het Bedrijfsleven lijken onder meer te suggereren dat er een bepaalde marge moet zijn voor de resterende inkoopvoordelen, omdat niet alle apotheken in staat zijn de gemiddelde inkoopvoordelen te halen.
Overigens kunnen zorgverzekeraars met apotheekhoudenden een lagere vergoeding voor inkoopkosten overeenkomen.
Vraag 13
Komt er met het verhogen van het tarief tot euro7,27 nu een einde aan de kortingen die apothekers ontvangen? Zo niet, wat blijft de apotheker dan nog aan kortingen ontvangen en is dit in overeenstemming met uw Lange Termijn Visie waarin u per 2010 apothekers wilt verbieden bonussen en kortingen te ontvangen?
Hoeveel euro premie per verzekerde in Nederland komt overeen met deze resterende korting?
Antwoord 13
Nee, zie ook de antwoorden op de vragen 3, 5 en 6. De situatie in 2009 is in lijn met de langetermijnvisie geneesmiddelenvoorziening en het Transitieakkoord farmaceutische zorg 2008/2009 waarin een geleidelijke afbouw van kortingen en bonussen is voorzien. Mijn streven is een markt met vrije tarieven, waarin onderhandeld moet worden over de prijzen van de af te leveren geneesmiddelen en de dienstverlening door de apotheekhoudende.
In de langetermijnvisie geneesmiddelenvoorziening heb ik aangeven dat, mocht een en ander in 2010 nog niet gerealiseerd kunnen worden, ik zo nodig zal terugvallen op het verplicht stellen van het doorberekenen van de daadwerkelijke inkoopkosten door de apotheekhoudende. Dus geen verbod op het verstrekken en ontvangen van kortingen en bonussen, maar een verplichting om die door te geven aan de consument en de zorgverzekeraar.
Vraag 14
Bent u bereid deze vragen zo spoedig mogelijk, maar uiterlijk 15 december 2008 te beantwoorden?
Antwoord 14
Ja.