Antwoorden op kamervragen van Agema over het bericht dat de afgelopen 3 jaar 14 patiënten zijn gestorven tijdens het wassen en er nog eens 59 incidenten bij het wassen plaatsvonden
De Voorzitter van de Tweede Kamer
der Staten Generaal
Postbus 20018
2500 EA DEN HAAG
DLZ-K-U-2887934
12 november 2008
Hierbij zend ik u de antwoorden op de vragen van het Kamerlid Agema (PVV) over het bericht dat de afgelopen 3 jaar 14 patiënten zijn gestorven tijdens het wassen en er nog eens 59 incidenten bij het wassen plaatsvonden (2080903080).
De Staatssecretaris van Volksgezondheid, Welzijn en Sport,
mw. dr. J. Bussemaker
Vraag 1
Bent u bekend met het bericht ‘Baden bij zorginstellingen geeft gevaar’? 1)
Antwoord 1
Ja.
Vraag 2
Zijn instellingen verplicht een badprotocol te hebben? Zo ja, hebben alle instellingen ook daadwerkelijk een dergelijk protocol? Zo neen, gaat u bewerkstelligen dat zij dit verplicht zijn?
Antwoord 2
Nee, een badprotocol is niet wettelijk verplicht. Het veld hanteert de aanwezigheid van een protocol wel als (veld)norm. De Inspectie voor de Gezondheidszorg hanteert veldnormen bij haar toezicht.
Vraag 3
Waren er sterfgevallen en incidenten die voorkomen hadden kunnen worden indien de badprotocollen waren nageleefd? Zo ja, hoeveel van de 14 sterfgevallen en 59 incidenten waren te voorkomen? Hoeveel medewerkers hebben zich moeten verantwoorden voor het tuchtcollege in verband met sterfgevallen en incidenten tijdens het wassen? Wat was de uitkomst hiervan?
Antwoord 3
Uit de onderzoeken naar de sterfgevallen en andere incidenten is niet op te maken of deze voorkómen hadden kunnen worden door het naleven van de badprotocollen.
Bij veilig baden spelen namelijk veelal meerdere factoren een rol, zoals: afspraken in het zorgplan/ondersteuningsplan; bekendheid van medewerkers met deze afspraken; instructie aan medewerkers; adequate informatieoverdracht, etc.
De Inspectie voor de Gezondheidszorg heeft geen tuchtklachten ingediend naar aanleiding van incidenten tijdens het wassen. Een tuchtklacht is vaak ook niet mogelijk, omdat begeleiders en verzorgenden in de ouderenzorg en de gehandicaptenzorg meestal geen BIG-geregistreerd beroep hebben. Dergelijke niet BIG-geregistreerde beroepsbeoefenaren vallen niet onder het tuchtrecht.
Vraag 4
Speelde gebrek aan personeel (aandacht verdelen over verschillende patiënten) een rol bij de sterfgevallen en incidenten? Zo ja, in hoeveel gevallen?
Antwoord 4
Analyse van deze meldingen (met behulp van de Prisma-methode) leverde geen aanwijzingen op voor een gebrek aan personeel als doorslaggevende factor bij deze calamiteiten. Veeleer wees de analyse erop dat instellingen voor de gezondheidszorg het risico op verdrinken of verbranden tijdens het baden onderschatten en dat er vaak sprake is van een combinatie van factoren die de calamiteit veroorzaken.
Daarom heeft de Inspectie voor de Gezondheidszorg 13 oktober 2008 een circulaire verstuurd naar alle zorginstellingen, waarin zij instellingen wijst op risicovolle situaties bij het baden en douchen en instellingen vraagt om maatregelen te nemen ter voorkoming van risico’s. Ook wijst de inspectie er in deze circulaire op dat instellingen verplicht zijn om calamiteiten aan de inspectie te melden. Daarnaast zijn instellingen verplicht om zelf onderzoek te doen naar de oorzaak van calamiteiten bij baden en douchen en daarover een rapport op te stellen. De inspectie stuurt de instelling na binnenkomst van een melding een checklist met punten die in het onderzoeksrapport van de instelling aan de orde moeten komen. Sinds kort betreft één van de vragen de personele bezetting in relatie tot de cliëntpopulatie van de woning waar het incident plaatsvond om inzicht te krijgen in de 'span of control' van verzorgend personeel.
Gezien het eerdere onderzoek naar de meldingen en de daarop ondernomen acties zie ik op dit moment geen noodzaak om de inspectie te vragen verder onderzoek te doen.
Vraag 5
Bent u van mening dat patiënten er vanuit mogen gaan dat zij veilig gewassen worden in instellingen? Zo ja, wat gaat u ondernemen om te voorkomen dat er nog meer van dergelijke incidenten gebeuren?
Antwoord 5
Ja. Baden is voor bepaalde groepen cliënten een risicovolle handeling. Voor hen dienen regels te zijn opgesteld. De Inspectie heeft per circulaire nadrukkelijk aandacht gevraagd om nieuwe calamiteiten te voorkómen en heeft het handhavingsbeleid aangescherpt.
1) ‘Baden bij zorginstellingen geeft gevaar’, Algemeen Dagblad, 16 oktober 2008