Innovatie is prioriteit in de zorg

Toespraak | 10-09-2008

Dames en heren,
Anderhalve week geleden sprak ik tijdens de opening van het academisch jaar aan de Universiteit Twente over het onderwerp innovatie. Dat is, zoals u weet, één van mijn speerpunten voor de komende jaren. Ook van universiteiten, zoals Twente en Nijmegen. Want innovatie speelt een grote rol bij het verbeteren van de kwaliteit en de veiligheid van de gezondheidszorg.

Vorige week kreeg in Twente enkele voorbeelden. Ik noemde bij die gelegenheid een aantal voorbeelden van innovatie in de zorg. Eén van mijn favoriete voorbeelden is MijnZorgNet, bedacht en ontwikkeld binnen het UMC St. Radboud.

Waarom is dat één van mijn innovatie-favorieten? De oorzaak is gelegen in het feit dat hier veel zaken samenkomen die in feite –althans naar mijn overtuiging- kernstukken van het beleid van de toekomst zouden moeten zijn. Voordat ik op die kernstukken terugkom, wil ik eerst stil staan bij het waarom van de hervorming van het zorgstelsel.

De stelselherziening waar wij momenteel aan werken, probeert tegemoet te komen aan een aantal maatschappelijke problemen. Zij wordt –terecht- vaak verbonden met de betaalbaarheid van de zorg. Ceteris paribus zouden de zorgkosten in ons land rond 2040 een 9,3% van het BNP gaan behelzen tegen nu een percentage van 14 a 15% in 2040. Gevoegd bij de kosten van ons pensioen betekent dit een (te) grote belasting van de toekomstige generaties. Achtergrond van deze kostenstijging is onder meer de demografische ontwikkeling. Het aantal mensen dat zorg ontvangt, zal toenemen. Ook al blijven de kosten aan het levenseinde min of meer stabiel, toch zal het aantal chronische aandoeningen fors stijgen en tot kosten leiden. Om die reden is het van belang de doelmatigheid in de zorg goed in de gaten te houden en daarin te investeren. Implementeren blijft altijd een probleem.
Maar ondernemerschap en innovaties vragen ook wel om een omgeving die behoefte heeft creativiteit. Om zorgaanbieders die de uitdaging willen aangaan, die vooruit denken, een business plan maken en daarbij een zeker ondernemersrisico durven te lopen. Het is om die reden dat mijn voorganger - de heer Hoogervorst- het verzekeringsstelsel hervormde door ziekenfondsen en particuliere verzekeraars te integreren, hen verplichtte te werken met a) een voor allen geldend basispakket en b) een voor alle verzekerden geldende premie. Dit laatste is nodig om competitie te laten gaan over zorginkoop en niet te laten vermengen (of vervuilen) door risicoselectie op basis van leeftijd, gezondheidstoestand etc.
Daarmee was de basis gelegd voor gereguleerde concurrentie tussen verzekeraars. Maar wat heb je aan verzekeraars met elkaar wedijveren als ondertussen de prijzen van DBC's, zeg maar van het aanbod, of de producten van ziekenhuizen zijn gefixeerd. Geen verzekeraar die dan in termen kosten en prijsstelling het verschil kan maken. Als ik de kosten van investering in de IC niet in een fatsoenlijke prijs van het aantal uren beademing kan uitdrukken, dan kan ik ook geen fatsoenlijke investeringsbeslissing nemen, zo stelde onlangs een bestuurder uit de zorg tijdens een interview met de Volkskrant. Het is om die reden dat ik me, samen met de mensen van mijn departement, de afgelopen anderhalf jaar zo sterk heb willen maken voor meer vrije prijzen in de zorg. Vrije prijzen die inzicht geven in kosten. Want als er vrije prijzen zijn, dan gaan zorgondernemers kostprijzen bepalen. Met daarnaast meer transparantie rond de kwaliteit van de zorg die geboden wordt. Op die manier willen wij werken aan een context waarin innovatie loont en wordt aangemoedigd. Dit om de groeiende zorgvraag en de daarmee verbonden kostenstijging in te bedden in een hogere arbeidsproductiviteit en daarmee lagere prijzen. Voor de betaalbaarheid van de zorg is dat van wezenlijke betekenis. Het is om die reden dat ik zeer verheugd ben dat een universiteit als de uwe investeert in innovatie

Er is een tweede reden waarom ondernemingszin van betekenis is. Aan de ene kant constateren we een groeiende zorgvraag als resultante van de demografische patronen. Aan de andere kant leiden diezelfde patronen tot schaarste aan personeel in de zorg, het onderwijs etc. Om u een impressie van de spanningen die zich gaan aftekenen te geven, wijs ik u op het feit dat er tot 2020 een half miljoen mensen extra in de zorg zullen moeten gaan werken. De totale uitstroom uit het onderwijs bestaat in diezelfde periode uit 200.000 schoolverlaters. Wat een tekort aan personeel betekent, hebben wij eind jaren negentig en begin 2000 kunnen zien: oplopende wachtlijsten, mensen die naar het buitenland gaan om zorg te krijgen, verschillen tussen mensen die dat wel en die dat niet kunnen betalen. Ondertussen is dit een probleem dat zich ook –en dan in de regel nog veel heviger- zal voordoen in de landen om ons heen: in Duitsland, Italie, Spanje, maar ook en vooral Polen, Roemenie etc. Ook Japan en China krijgen met deze problematiek te maken. Ook hier dus schaarste en daarmee tegelijkertijd nieuwe markten. Want het land en de onderneming dat via innovaties de arbeidsproductiveit weet te verhogen, neemt een enorme voorsprong. Ook en juist hier kunnen bedrijven, zorgaanbieders en universiteit en kennisinstellingen de handen ineen slaan en bijdragen aan een zorg zonder wachtlijsten.

Door de vrijheidsgraden in de zorg te vergroten werkt mijn ministerie en werkt ook dit kabinet aan een cultuur van ondernemerschap in de zorg. Ondernemerschap dat de kwaliteit van de zorg verlening aantoonbaar dient en daaraan ten dienste staat. Gaandeweg zien we zorgaanbieders die van die vrijheid gebruik maken en willen maken. De prikkels zijn –om het zo maar eens te zeggen- de afgelopen tijd herijkt. Nu komt het erop aan de innovatieprogramma's te verstevigen. Het is om die reden dat het Zorginnovatieplatform in het leven is geroepen. Het is om die reden dat wij daarbij nauw samenwerken met mijn collega Van der Hoeven. Juist op het maatschappelijke, zo u wilt, publieke domein is er de noodzaak en liggen er de kansen om te innoveren. Het ZIP wil die kansen onder de aandacht brengen, bijvoorbeeld via MijnZorgNet.

Dames en heren,
Ik stond tot nu toe stil bij twee belangrijke redenen voor de hervormingen in de zorg: het beheersen van de kosten en het vermijden van wachtlijsten vanwege een gebrek aan personeel. Ik wil u een derde noemen. Immers, betaalbaarheid en voldoende personeelscapaciteit zijn in feite slechts randvoorwaarden van zorgverlening. Belangrijke en onmisbare randvoorwaarden. Maar er tekent zich een derde ontwikkeling af: de aard van de zorgvraag zal in de nabije toekomst (nog verder) veranderen. Om die reden dient de hervorming ook een zorginhoudelijk doel. Meer en meer mensen krijgen te maken met chronische aandoeningen. De komende tijd zal dat aantal met 40% toenemen. Om die vraag naar zorg op te vangen zijn zowel structuurveranderingen nodig die ondernemerschap en innovaties aanmoedigen als productinnovaties van belang. Ook hier gaat het dus om prikkels en programma's, om voorwaarden voor ondernemerschap en innovaties.

Mensen met chronische aandoeningen, zoals diabetes, hartfalen, COPD, Parkinson etc. hebben vrij permanent ondersteuning nodig. Dat vraagt om zorg die bij voorkeur dicht bij huis en in samenhang wordt verleend. Het vraagt om een goede afstemming tussen huisarts, diëtist, internist, verpleegkundigen etc. Onze huidige stelsel is daarop om verschillende redenen nog onvoldoende toegesneden. Dat komt omdat de zorg nog altijd langs lijnen van echelons (vanuit beroepen en typen instellingen) is georganiseerd. De eerste lijn (fysiotherapeuten, huisartsen etc.) wordt op een andere manier bekostigd dan de tweede lijnsziekenhuizen. Verzekeraars lopen meer risico over de zorg die in de eerste lijn wordt aangeboden dan over de zorg die een ziekenhuis aanbiedt. Het loont voor hen te vaak juist niet om te investeren in de eerste lijn en daarmee de zorg als het ware naar mensen toe te brengen. Er is nog te weinig sprake van substitutie van het ziekenhuis naar de eerste lijn, terwijl de patiënt daar soms wel bij zou varen. Met name het Kamerlid Omtzigt wijst mij daar terecht met enige regelmaat op. Hij vertolkt daarmee een terechte wens van de Kamer. Daarom zullen wij de komende tijd hard werken en prioriteit geven aan onder meer het ontwikkelen van zorgstandaarden. Zorgstandaarden die in feite goed in kaart brengen welke samenhangende zorg een hartfalen- of een Parkinsonspatient nodig heeft. Op basis van die zorgstandaarden zullen kwaliteitsindicatoren worden ontwikkeld zodat patient/client en zorgverzekeraar ook daadwerkelijk weten welke netwerk van zorgaanbieders (een netwerk dat over de echelons heen werkt) de beste kwaliteit en begeleiding biedt. Ook de bekostiging zullen we moeten aanpassen, met als richtsnoer de gerechtvaardigde verlangens van de patient: een patient die belang heeft bij het op orde brengen van de zorgketen en bij een intensieve samenwerking tussen eerste en tweede lijn. Dat betekent een meer functionele bekostiging, zodat direct duidelijk is of de zorg in termen van prijs en kwaliteit beter dichtbij huis dan wel in een ziekenhuis kan worden aangeboden. De risicoverevening zal daarbij worden aangepast, zodat verzekeraars niet op voorhand de voorkeur geven aan tweedelijnszorg en zorg dichtbij huis meer kansen krijgt. De hervormingen in de zorg staan zo in dienst van de kwaliteit, de samenhang en de nabijheid van zorg.

Zo kom ik bij drie lijnen die de komende tijd in zorginhoudelijke zin centraal zullen moeten staan
In de eerste plaats een opwaardering van de eerste lijnszorg of beter van netwerken waarbij de eerste lijn een belangrijke rol speelt. Chronische zorg dichtbij en geconcentreerd rond patiënten. Dat vereiste een aanpak van de zorg over de echelons heen: om netwerken dus van expertise. Netwerken waarbij nurse practitioners, praktijkassistenten, huisartsen, fysiotherapeuten in de thuisomgeving verschaffen. Netwerken waarbij specialisten de behandelingen op afstand monitoren, met expertise begeleiden en kennis verspreiden. De werking van die netwerken kan worden ondersteund met moderne technische middelen, terwijl de structuur en inrichting van de zorg daarop aangepast dienen te worden. Organisatorische knelpunten moeten daarbij worden overwonnen. Vrije prijzen kunnen daarbij een rol spelen, evenals een meer functionele bekostiging van de eerste lijn (huisartsen).

In de tweede plaats een verbetering van de informatievoorziening. Tijdige informatie over patiënten is cruciaal voor de chronische zorg. Gegevens over ziekteverloop, de behandeling, gezondheidsindicatoren, over vragen, angsten en verwachtingen van patiënten moeten intensief worden uitgewisseld tussen zorgverleners onderling en tussen zorgverleners en patiënten. Informatiesystemen kunnen patiënten ondersteunen bij hun zelfzorg, bij het hanteren van de ziekten en het vermijden van een verslechtering van de gezondheidstoestand en van complicaties. Terecht wijzen Lucienne Berenschot en Leo vd Geest erop dat door de verkokering van de zorg een groot deel van de chronisch zieken momenteel te vaak te maken krijgen met tegenstrijdige adviezen, voor zover zij die al krijgen. U zou de hartfalenpatienten de kost moeten geven die nu eens bij een revalidatiecentrum, dan weer bij een ziekenhuis of bij de huisarts consulten en adviezen krijgen. De informatie-uitwisseling is nog veel te vaak afwezig of suboptimaal, terwijl met een goede begeleiding gezondheidswinst èn levensvreugde (afwezigheid van vrees) voor het oprapen liggen. Daarom is het EPD van belang. Daarom is een goede ondersteuning van netwerken via ict van belang. Digitalisering klinkt zo snel afstandelijk, maar in feite brengt die de zorg en toewijding dichtbij mensen.

Een derde lijn zal de patient zelf serieuzer genomen moeten worden. Albert Schweitzer zei het al: in iedere patient schuilt in feite een dokter en wij artsen zijn op ons best wanneer we patiënten in contact brengen met de dokter in henzelf. Mij viel onlangs tijdens een conferentie over zorginnovatie (Rotterdam) op dat mensen van Philips zeiden dat zij bij hun innovaties tegenwoordig beginnen bij de wensen van patiënten zelf. Mij viel op dat dit ook in Nijmegen gebeurt. Eerst verkennen wat de zorgvraag precies is, want anders faalt de behandeling. De mate waarin therapieen voor chronisch zieken slagen, heeft alles te maken met de mate waarin de patient de aanpak ondersteunt, begrijpt en kan toepassen.

MijnZorgNet
MijnZorgNet sluit daar nauw bij aan. Er wordt gewerkt vanuit een zorgconcept dat met patiënten is ontwikkeld. Een (centraal) kenniscentrum ondersteunt niet alleen regionale zorgverleners, zoals fysiotherapeuten en huisartsen maar ook de patiënten. Zij kunnen permanent met hun vragen terecht bij specialisten, via internet. De hulpverleners die vanuit de eerste lijn mee werken in het Netwerk worden speciaal geschoold vanuit het UMC St Radboud ziekenhuis. Zij specialiseren zich met andere woorden in de zorg voor Parkinson patiënten. Gestreefd wordt derhalve naar volledige transparantie in de richting van zowel patiënten als van behandelaars die deelnemen aan het Netwerk (open standaarden). '

MijnZorgNet begint met twee patiëntengroepen (parkinson en fertiliteit). Opschaling naar andere ziektebeelden is voorzien. Kenmerkend is dat het zorgaanbod aansluit bij de zorgvraag die via gedigitaliseerde enquetes in kaart is gebracht. Kenmerkend is verder dat de behandelaars permanent open staan voor communicatie met de patiënten en dat de zorgverlening via gespecialiseerde hulpverleners in de eerste lijn wordt verleend. De specialisten ondersteunen met hun expertise en know how de eerste lijn, waardoor de zorg naar mensen wordt gebracht. Dat scheelt niet alleen reistijd. Het bevordert ook de samenhang en daarmee de kwaliteit in de zorg.

De wetenschap kan bij de ontwikkeling en verdere implementatie van deze lijnen een belangrijke rol spelen. Zo zijn programma’s voor hartfalen bestaande uit voorlichting aan patiënten en hun familie, dieetvoorschriften, regelmatig onderzoek en begeleiding met moderne communicatiemiddelen onderzocht. Na evaluatie bleek in dit geval 56% minder terugkeer naar ziekenhuizen wegens hartklachten, 28% minder terugkeer vanwege andere klachten en lagere zorgkosten vergeleken met de controlegroep.

Een Deens onderzoek vergeleek een innovatief programma voor diabeteszorg met de standaardpraktijk. Er vond regelmatige terugkoppeling plaats naar patiënten. Er waren reminders voor regelmatig patientenbezoek en er was ondersteuning bij medische beslissingen. Na zes jaar waren glucose en cholesterolniveaus aanzienlijk lager dan in de normale zorg. ZonMW zal soortgelijke onderzoeken hebben gedaan.

Vd Geest en Berenschot, waaraan ik de voorbeelden ontleen, wijzen ook op onderzoek in India bij COPD patiënten. Ziekenhuisopnames, bezoeken aan SEH’s, verloren werkdagen etc, waren een stuk lager vanwege de intensieve netwerkbenadering. Onlangs zag ik cijfers uit Duitsland die een soortgelijk patroon lieten zien, vanwege de integrierte Versorgung. Van prof Grol weet ik dat hij overvloedige gegevens heeft die deze patronen en inzichten ondersteunen.

Het is om die reden dat wij haast willen maken met de hervormingen in de zorg; via prikkels en programma’s.

Daarbij past overigens het streven naar het vergroten van de transparantie van de geleverde kwaliteit. Anders gezegd: instellingen en netwerken moeten zichtbaar maken wat ze doen. Hun prestaties moeten inzichtelijk worden voor hun patiënten, voor de verzekeraars en ook voor de toezichthouders. Om de kwaliteit van de geleverde zorg goed te kunnen beoordelen zijn indicatoren nodig.

Die kwaliteitsindicatoren zijn zeg maar de meetlat waarlangs je een ingreep of behandeling legt. Ze zijn ook bij voorkeur gericht op de uitkomsten of gevolgen van het zorgproces: ben je er nou beter van geworden, hoe zit het met complicaties en dergelijke? Het veld, ondersteund door de IGZ, ontwikkelt momenteel indicatoren voor zowel de geneeskundige als de langdurige zorg. Zoals u week komen er ook er voor alle sectoren ook zogeheten CQ-indicatoren. Daarmee worden de ervaringen verzameld die cliënten en patiënten met hun zorgaanbieder hebben.

De bedoeling is dat de komende drie jaar in de ziekenhuissector voor 80 aandoeningen indicatoren worden ontwikkeld en vastgesteld. Dat betekent dat patiënten en cliënten voor die 80 aandoeningen straks kunnen nagaan welk ziekenhuis de beste kwaliteit biedt bij bijvoorbeeld een knie-operatie of de behandeling van hartfalen. Voor 24 van die 80 aandoeningen moet de informatie eind 2009 op KiesBeter.nl staan.

Voor alle maatregelen die de kwaliteit van de zorg transparant moeten maken, trek ik tot en met het eind van deze kabinetsperiode zo’n 30 miljoen euro uit.

Maar naast de aandacht voor het meten van de kwaliteit vind ik het ook belangrijk dat er meer aandacht is voor de ontwikkeling van richtlijnen. En misschien nog wel meer voor de naleving daarvan. Door het beter beschrijven van de ‘state of the art’ voor de hulpverlening in richtlijnen, het beter opvolgen van richtlijnen én het in kaart brengen van de uitkomsten van behandelingen, ontstaat bij zorgverleners veel inzicht in wat beter en wat veiliger kan.

Ook aan het ontwikkelen van die richtlijnen wordt hard gewerkt. Dat is een zaak van de instellingen en beroepsbeoefenaren, al of niet in samenwerking met kennisinstituten. Maar ik vind dat er wel een flinke schep bovenop kan.
Ik wil dat er meer en betere kwaliteitsrichtlijnen komen, voor alle sectoren van de zorg en dat die richtlijnen beter worden opgevolgd. Richtlijnen moeten niet alleen toegankelijk zijn voor de professional, de verzekeraar en de toezichthouder, maar ook voor de cliënten en patiënten. Ik vind dat ook zij moeten weten wat ze kunnen verwachten van een zorgverlener.

Daarom ook ben ik van plan nog dit jaar de regie wat betreft de richtlijnontwikkeling te versterken. Ik denk daarbij aan een platform van gezaghebbende personen uit de sector. Dat platform moet de ontwikkeling van richtlijnen en het gebruik ervan in de hele gezondheidszorg een stevige impuls gaan geven. Ik zal dit najaar nadere details bekend maken.

Voor de duidelijkheid: ik denk hierbij absoluut niet aan een groots opgezet instituut met tientallen medewerkers en een dito begroting. Het moet, zoals ik al zei, vooral een platform zijn dat gaat stimuleren dat er richtlijnen komen en dat de samenhang bewaakt tussen de richtlijnen en de kwaliteitsindicatoren. Bestaande kennis- of kwaliteitsinstituten hoeven dus niet bang te zijn dat ik hen van de markt wil drukken. Integendeel. Het wordt een regisserend orgaan en zoals u weet: regisseurs staan nooit zelf op de planken.

Eén van die spelers die wel op het toneel staan is het instituut dat ik straks officieel ga openen: het ‘Scientific Institute for Quality of Healthcare van het UMC St. Radboud, kortweg IQ Healthcare. Ik weet dat deze universiteit al heel lang beschikt over veel expertise op het terrein van kwaliteit en veiligheid in de gezondheidszorg. Die expertise wordt nu dus gebundeld in een nieuw topcentrum voor onderzoek, onderwijs en ondersteuning van onder andere zorgaanbieders, beleidsmakers en patiëntenorganisaties.

Ik ben er van overtuigd dat dit instituut daarmee een belangrijke en waardevolle bijdrage zal leveren aan het verder verbeteren van de kwaliteit en veiligheid van de gezondheidszorg in ons land.

Dames en heren,
Dit lijkt mij een geschikt moment om over te gaan tot de officiële opening van het nieuwe kwaliteitsinstituut van het UMC St. Radboud, IQ Healthcare. Voordat ik de bijhehorende handeling verricht, wil ik u bedanken voor uw aandacht en u nog een aangenaam, interessant en boeiend vervolg toewensen van deze conferentie.