Kamervragen Schippers over de inzet van Team Resource Management in ziekenhuizen
De Voorzitter van de Tweede Kamer
der Staten-Generaal
Postbus 20018
2500 EA DEN HAAG
14 augustus 2008
CZ-K-U-2860435
Antwoorden van minister Klink op vragen van het kamerlid Schippers over de inzet van Team Resource Management in ziekenhuizen (2070823590).
Vraag 1
Bent u bekend met het artikel ‘Medische missers na menselijk vergissingen’? Deelt u de conclusie van het aangehaalde onderzoek dat ‘bij veel medische missers menselijke vergissingen een rol speelden’?
Antwoord 1
Ik ben bekend met het onderzoek ‘Oorzaken van incidenten en onbedoelde schade in ziekenhuizen’ (Nivel/Emgo), waarnaar dit artikel verwijst. Onbedoelde schade heeft naast medisch inhoudelijke oorzaken ook veel menselijke oorzaken, zoals onduidelijkheden in afstemming en samenwerking, verkeerde uitvoering of planning van een taak en het niet altijd opvolgen van richtlijnen. Dit heeft ook veel te maken met de interne cultuur in ziekenhuizen die nog onvoldoende op veiligheid is gericht.
Vraag 2
Bent u voorts bekend met Team Resource management (TRM), een teamtraining die gebaseerd is op de Crew Resource management (CRM) training waarmee in de luchtvaart goede resultaten zijn behaald?
Antwoord 2
Ja.
Vraag 3
Bent u tevens bekend met het rapport ’To err is human’? Deelt u de conclusie van dit rapport dat de observationele werkzaamheden op de operatie kamer heeft geleid tot de conclusie dat piloten en artsen met dezelfde soort interpersonele problemen te maken hebben?
Antwoord 3
Ja, ik ben bekend met het rapport. Ik realiseer mij dat, vergelijkbaar met een sector als de luchtvaart, in de zorg ook incidenten kunnen optreden wanneer de samenwerking niet optimaal verloopt, vooral tijdens acute situaties, zoals op de SEH en de Intensive Care.
Vraag 4
Bent u van mening dat, om de doelstelling te halen om het aantal vermijdbare fouten in de curatieve zorg in 2011 met 50% te laten dalen een cultuurverandering nodig is?
Ja, ik deel de mening dat hiervoor in de ziekenhuizen ook een cultuurverandering nodig is. Met het veiligheidsprogramma willen we dit ook bereiken. Het programma bestaat uit twee pijlers. In de eerste pijler zijn tien inhoudelijke thema’s benoemd, waarbij de verwachting is dat veel winst te behalen is op reduceren van vermijdbare schade. De tweede pijler richt zich op de implementatie van het veiligheidsmanagementsysteem in alle ziekenhuizen, waarvan het ‘veilig incident melden’ onderdeel is. Ook wordt binnen het veiligheidsprogramma aandacht besteed aan trainingen. Zo wordt in het programma een breed trainingsaanbod aangeboden, zoals bijvoorbeeld een masterclass voor veranderteams, expertisetrainingen voor trainers in de ziekenhuizen en landelijke conferenties voor afdelingen op de 10 thema’s en VMS. Daarnaast worden ook online trainingen aangeboden in de vorm van vier E-learningmodules. Hiermee kunnen professionals leren hoe bij een zorgproces vooraf risico’s geïnventariseerd kunnen worden, hoe incidenten geanalyseerd kunnen worden en hoe tot een verbeteraanpak gekomen kan worden. Ook is een Team Resource Management Training ontwikkeld voor de ziekenhuiszorg.
Ik wil benadrukken dat het veiligheidsprogramma ‘voorkom schade, werk veilig’ van 2008 t/m 2012 loopt. De ambitie die ik met de sector deel, geldt voor het eind van het veiligheidsprogramma, eind 2012 dus.
Vraag 5
Zou TRM naar uw mening een mogelijke rol kunnen spelen binnen het Veiligheidsprogramma ‘voorkom schade, werk veilig’ om te komen tot de genoemde reductie van 50%? Welke alternatieven zijn er volgens u om deze reductie te halen?
Vraag 6
Bent u van mening dat op basis van ervaringen in Nederland en het buitenland met teamtrainingen TRM, net als CRM in de luchtvaart, een nuttig hulpmiddel kan zijn om deze cultuurverandering te realiseren? Zo neen, waarom niet?
Antwoord 5 + 6
Zie ook antwoord op vraag 4.
Ziekenhuizen zullen zelf moeten investeren in het creëren van een cultuur die gericht is op veiligheid, leren van fouten en betere samenwerking en communicatie. Door hun deelname aan het veiligheidsprogramma, maar tevens door bijvoorbeeld een lid van de Raad van bestuur verantwoordelijk te maken voor kwaliteit en veiligheid. Ook het Team Resource Management (TRM) kan hieraan bijdragen.
In het veiligheidsprogramma ‘voorkom schade, werk veilig’ is de veiligheidstraining van de luchtmacht (Crew Resource Management) in samenwerking met de Koninklijke Luchtmacht vertaald naar het TRM voor de ziekenhuissituatie. Naast deze training is er een E-learning module ontwikkeld met daarin de theorie achter Team Resource Management.
Omdat de onderdelen van het veiligheidsprogramma elkaar versterken, kan hiermee de reductie van 50% behaald worden.
Vraag 7
Indien u van mening bent dat TRM een nuttig hulpmiddel kan zijn tegen medische missers na menselijke vergissingen, bent u dan bereid om mogelijkheden te bekijken om TRM toe te passen in Nederlandse ziekenhuizen? Zo ja, op welke wijze? Zo neen, waarom niet?
Antwoord 7
Zie ook mijn antwoord op vraag 4 en 5. Het is onvermijdelijk dat ziekenhuizen activiteiten ontplooien om cultuur én vaardigheden op het gewenste niveau te brengen en te houden. Ik zie het als een verantwoordelijkheid van de ziekenhuizen om dit te organiseren. Een aantal pilotziekenhuizen is hier al voortvarend mee aan de slag. Ik hoop dat meer ziekenhuizen volgen.