Antwoorden op kamervragen van Agema over het bericht dat ziekenhuis fraude pleegt door korte ziekenhuisbezoeken te registreren als een complete ligdag
De Voorzitter van de Tweede Kamer
der Staten-Generaal
Postbus 20018
2500 EA DEN HAAG
CZ-K-U-2856816
16 juli 2008
Hierbij zend ik u de antwoorden op de vragen van het Kamerlid Agema (PVV) over het bericht dat een ziekenhuis fraude pleegt door korte ziekenhuisbezoeken te registreren als een complete ligdag. (2070822270).
De Minister van Volksgezondheid,
Welzijn en Sport,
dr. A. Klink
1. Wat is uw reactie op het bericht ‘Onderzoek naar fraude in St. Lucasziekenhuis’?
De NZa heeft na het verkrijgen van signalen vrijwel direct een invalsonderzoek gedaan. Gelet op fase waarin het onderzoek zich bevindt, kunnen geen inhoudelijke mededelingen over de bevindingen van het onderzoek worden gedaan.Ik wacht de resultaten van het onderzoek van de NZa af.
2. Is het technisch mogelijk fraude te plegen door korte ziekenhuisbezoeken te registreren als een complete ligdag? Zo ja, hoe gaat u bewerkstelligen dat dat niet meer kan?
De vermeende fraude is technisch gezien alleen mogelijk wanneer de registratieregels -t.a.v. vastlegging van een verpleegdag- onjuist zijn toegepast. Door signalen heeft de NZa een ernstig vermoeden dat de wet- en regelgeving wordt overtreden. Op dit moment onderzoekt de NZa of dat ook daadwerkelijk het geval is. Volgens de signalen worden er zogeheten 'klinische DBC's' geopend op de spoedeisende hulp (SEH) afdeling van het ziekenhuis en wordt wachttijd in de wachtkamer geregistreerd als opname. Dit is niet toegestaan. Alleen langdurige observatie op een verpleegafdeling kan als uitzondering als een klinische eendaagse DBC worden geteld. Mocht de NZa aangeven dat er mogelijkheden zijn om deze vorm van fraude verder te verhinderen, dan zal ik mij hier over beraden.
3. Op welke schaal is ligdagfraude mogelijk? In hoeverre heeft u inzicht in deze vorm van fraude?
Ondanks het feit dat ieder geval van fraude er een te veel is, realiseer ik me dat fraude iets van alle tijden is en in elk systeem kan voorkomen. Het is onmogelijk om alle fraude volledig zichtbaar te maken en te voorkomen. Het declaratie- en sanctioneringssysteem dient echter op een dusdanige wijze te zijn ingericht dat er voldoende waarborgen zijn om de fraude tot een minimum te beperken (zie antwoord vraag 4). Hoewel ik geen inzicht heb in de omvang van deze specifieke vorm van fraude, is in 2007 door zorgverzekeraars een bedrag van euro 8 miljoen aan fraude opgespoord. Dit omvat mogelijk ook gevallen van fraude waarbij een kort ziekenhuisbezoek wordt geregistreerd als een complete ligdag.
4. Welke sanctiemiddelen heeft u tegen deze vorm van fraude?
Van fraude is sprake als drie elementen zijn bewezen: (1) er moet een overtreding van de wet- en regelgeving zijn, (2) er moet sprake zijn van opzet en (3) er moet een belang zijn voor de pleger. Als een van deze drie elementen niet is bewezen, wordt niet gesproken van fraude maar van onterechte declaraties. Er zijn voldoende mogelijkheden om frauderende zorgverleners op te sporen en te sanctioneren. Allereerst hebben de zorgverzekeraars een belangrijke rol. Door zorgverzekeraars wordt fraude actief opgespoord en bestraft. Op het moment dat er fraude is vastgesteld, proberen zorgverzekeraars altijd het ten onrechte uitgekeerde geldbedrag terug te krijgen. Daarbovenop kunnen zij verschillende sancties opleggen aan frauderende zorgverleners. Dit varieert van het geven van een waarschuwing tot het plaatsen van de frauderende zorgverlener in het interne of externe verwijzingsregister. In het laatste geval hebben ook andere zorgverzekeraars de mogelijkheid om te zien of zorgverleners in het verleden hebben gefraudeerd. Ook kan de frauderende zorgverlener worden aangemeld bij het fraudeloket van het Verbond van Verzekeraars. Bij een gecontracteerde zorgverlener kunnen zorgverzekeraars ook besluiten om het contract op te zeggen of, als opzeggen niet mogelijk is, de zorgverlener onder verscherpte controle zetten. Zorgverzekeraars kunnen er ook voor kiezen om aangifte te doen bij de FIOD-ECD. Dit is in 2007 in 57 gevallen van fraude ook daadwerkelijk gedaan. De frauderende zorgverlener wordt dan via de bestaande strafrechtelijke procedure vervolgd. De door zorgverzekeraars gebruikte controlesystemen worden getoetst door de NZa.
Zoals ik in mijn reactie op vragen van de leden Van Gerven en De Wit van 22 mei jl. (nr. 2070820850) heb opgemerkt, heeft de NZa daarnaast een rol bij het opsporen en sanctioneren van fraude. De NZa ziet er onder meer op toe dat de zorgverzekeraars het gestelde bij en krachtens de Zvw rechtmatig uitvoeren en houdt recht- en doelmatigheidstoezicht op de uitvoering van de AWBZ. Voorts houdt de NZa toezicht op de naleving van regels van de Wet marktordening gezondheidszorg (Wmg) door de zorgverleners. Regels waaraan gedrag van zorgverzekeraars en instellingen wordt getoetst, bevatten voorschriften voor onder meer het declareren van zorg, en het verstrekken van informatie. Onrechtmatigheden kunnen daadwerkelijk fraude inhouden, maar er hoeft geen sprake te zijn van opzet. De overtredingen waarnaar de NZa kijkt, vormen zodoende een bredere categorie dan die van fraude. Tegen de overtredingen van de Zvw, de AWBZ en de Wmg kan de NZa optreden met bestuurlijke handhavingsinstrumenten (bijvoorbeeld het geven van een aanwijzing of het opleggen van een boete). Tegen welomschreven overtredingen kan ook strafrechtelijk worden opgetreden. Hiertoe heeft ook de NZa contacten met het Openbaar Ministerie en de FIOD-ECD. Daarvoor wordt een samenwerkingsprotocol opgesteld.