Antwoorden op kamervragen van Leijten over het zorgzwaartepakket
De Voorzitter van de Tweede Kamer
der Staten-Generaal
Postbus 20018
2500 EA DEN HAAG
DLZ-K-U-2852104
17 juni 2008
Antwoorden van staatssecretaris Bussemaker op kamervragen van het Kamerlid Leijten (SP) over het zorgzwaartepakket (ZZP) 2070820460.
Vraag 1
Wat is uw reactie op de constatering van Achterberg, Frijtens en de Vet (van het VU Medisch Centrum) dat er slecht gekeken is naar de kwaliteit van de meeteigenschappen van het ZZP systeem? Erkent u dat er meer openheid moet komen over de wijze waarop de algoritmen en beslisregels de uiteindelijke score en pakketkeuze bepalen?
Antwoord 1
Ik ben het niet eens met de constatering dat er slecht gekeken is naar de kwaliteit van de meeteigenschappen van het ZZP-systeem. Er is aangesloten op een internationaal geaccepteerd classificatiesysteem (ICIDH/ICF). Daarnaast is in diverse notities over de pilots gerapporteerd over de kenmerken van het systeem en de mate waarin de ZZP-adviezen werden opgevolgd: bij 9 van de 10 cliënten wordt het advies overgenomen. Daarnaast heeft CIZ bij overdracht van het ZZP-systeem een second opinion laten verrichten naar de werking van het systeem waaruit is geconcludeerd dat het goed werkt.
Op termijn zou er meer openheid kunnen worden gegeven over de werking van de algoritmen. Daarover zal het CIZ moeten beslissen. De reden dat dit tot nu toe niet is gebeurd, is dat het systeem nog in ontwikkeling was en dat ik wilde voorkomen, dat er door de zorgaanbieders verschillende versies van de algoritmen zouden worden ingebouwd in de bedrijfssystemen die tot allerlei verwarring zou leiden.
Vraag 2
Deelt u de mening dat het een onwenselijke situatie is dat enkel het Centrum Indicatiestelling Zorg (CIZ) en bureau HHM zicht hebben op de precieze wijze waarop de zorgwaartepakketten worden berekend? Zo ja, bent u bereid een onafhankelijk instituut het systeem te laten doorlichten op mogelijke fouten en verbeteringen? Zo neen, hoe kunt u uitsluiten dat de huidige, door het CIZ en bureau HHM vastgestelde algoritmen en door hen opgestelde vragenlijst niet onnodig veel bureaucratie veroorzaken en mogelijk leiden tot onjuiste pakketkeuzes?
Antwoord 2
Het CIZ heeft reeds in 2007 een second opinion laten verrichten op de systematiek, waaruit is gebleken dat de systematiek goed werkt.
Destijds is bewust gekozen aan te sluiten op de bestaande werkwijze van het CIZ. Doordat de zorgzwaartescorelijst bestaat uit een selectie van vragen uit de gehele CIZ-formulierenset is van onnodige bureaucratie geen sprake.
De definitieve pakketkeuze wordt niet door algoritmen gemaakt; de persoon die de gegevens invult maakt de definitieve keuze. De algoritmen zijn daarbij ondersteunend en niet meer dan dat.
Vraag 3
Erkent u dat door het toepassen van Pearsons correlatiecoëfficiënt geen goed beeld kan ontstaan van de precieze relatie tussen de indicaties van de zorginstellingen en de indicaties van het CIZ? Is het waar dat een structurele lagere indicatie van het CIZ ook tot een correlatiecoëfficiënt leidt die duid op correlatie tussen beide beoordelingen?
Antwoord 3
Statistisch is deze constatering juist en dat is de reden geweest, dat niet alleen is gekeken naar de correlaties maar ook naar de gemiddelde scores. Hieruit bleek, dat de score door de indicatiestellers gemiddeld genomen lager was dan de score van de zorgaanbieders.
Vraag 4
Hoe moeten cliënten en zorgverleners bewaken dat hun ZZP nog de ZZP is waar zij recht op hebben, als zij niet weten en niet mogen weten welke verandering in functioneren of zorgverlening zo'n verandering nodig maakt?
Antwoord 4
Het registratieprogramma is en blijft voor de instellingen en cliënten beschikbaar. Cliënten en zorgverleners kunnen direct zien welke verandering in beperkingen leiden tot welke verandering in ZZP-advies. Het enige dat ze hoeven te doen is de score actualiseren.
Vraag 5
Hoe gaat u voorkomen dat cliënten van zorginstellingen te lang in een te lage ZZP ‘blijven hangen’ door de lange tijd die zorgverleners en het CIZ nodig hebben met het vaststellen van de juiste ZZP? Hoe kan de instelling beoordelen of een herindicatie gaat leiden tot een hogere ZZP als de beslisregels ondoorzichtig zijn? Vreest u niet dat er veel vragenlijsten onnodig ingevuld moeten gaan worden, omdat instellingen niet van te voren kunnen inschatten of de herindicatie niet tot een daadwerkelijke verandering gaat leiden? Ligt het niet voor de hand dat de bureaucratie in zorginstellingen juist verder gaat toenemen, nu deze vaker zullen gaan herindiceren om te voorkomen dat zij financiering mislopen waar zij recht op hebben?
Antwoord 5
De essentie van zorgzwaartebekostiging is, dat zorgaanbieders de zorgzwaarte van cliënten continu monitoren. Dit heeft niets met bureaucratie te maken maar alles met het leveren van zorg op maat. De ZZP-systematiek is uitermate geschikt om op een eenvoudige wijze veranderingen in zorgzwaarte te monitoren. In de systematiek is het namelijk mogelijk om alleen de veranderingen aan te geven, waarna direct duidelijk is of dit tot een ander ZZP leidt en een herindicatie nodig is. Doordat in de ZZP-systematiek vragen worden gehanteerd uit het CIZ-indicatieformulier zijn de voorwaarden voor een snelle afhandeling gecreëerd.
Vraag 6
Kunt u onderbouwen waarom het voor iedere indicatie én herindicatie nodig is om de volledig lijst van 54 vragen in te vullen? Is het niet zo dat de verbetering of verslechtering van de situatie van een patiënt vaak slechts op een kleine aanpassing neerkomt?
Antwoord 6
Het is onjuist te veronderstellen dat alle 54 vragen opnieuw moeten worden ingevuld. Volstaan kan worden met de vragen die betrekking hebben op de verandering (bijvoorbeeld als er veranderingen zijn opgetreden met betrekking tot de mobiliteit van de cliënt hoeven de vragen over persoonlijke verzorging niet opnieuw te worden ingevuld, de score voor dat onderdeel blijft gelijk).
Vraag 7
Vanuit welke behoefte heeft u het CIZ of bureau HHM gevraagd om in oktober 2007 de algoritmen en de beslisregels voor de pakketkeuze aan te passen?
Antwoord 7
Naar aanleiding van het gebruik van de ZZP-systematiek in de praktijk vanaf november 2006 hebben de zorgaanbieders, cliënten en zorgkantoren voorstellen gedaan voor inhoudelijke aanscherpingen van de ZZP’s (bijvoorbeeld een duidelijkere afbakening van de ZZP’s). Die inhoudelijke aanpassingen zijn vertaald naar technische aanpassingen van de algoritmen, zodat de ZZP-adviezen passen bij de inhoudelijke wijzigingen.
Vraag 8
Erkent u dat het wetenschappelijk onverantwoord is om de controle van het door HHM uitgevoerde systeem door ditzelfde bureau te laten uitvoeren? Zo ja, bent u bereid een onafhankelijke organisatie te vragen het huidige ZZP-registratiesysteem te laten toetsen om validiteit, nauwkeurigheid en betrouwbaarheid?
Antwoord 8
Ook het CIZ heeft reeds een second opinion laten verrichten door PWC en hieruit is niet naar voren gekomen, dat een nadere toets noodzakelijk is.
Vraag 9
In hoeverre bent u in staat om het proces van ZZP-registratie financieel bij te sturen?
Antwoord 9
Ik ga er vanuit dat het kamerlid Leijten hier bedoeld in welke mate ik zorgaanbieders faciliteer in het gebruik van de ZZP-registratie. In april 2008 heb ik het registratieprogramma voor aan zorgaanbieders opnieuw opengesteld. Zij kunnen dit programma in ieder geval in 2008 en 2009 gebruiken voor hun eigen administratie en actualisatie van de zorgzwaarte. Het gebruik hiervan is niet verplicht.
Vraag 10
Is voor u het vooraf bepaalde budget, of de behoefte van zorginstellingen bepalend voor het al dan niet aanscherpen van de algoritmen en de beslisregels? Zo ja, waarom? Zo neen, waarom niet?
Antwoord 10
Nee. De algoritmen staan los van het vooraf bepaalde budget. De algoritmen vormen slechts een technische vertaling van de inhoudelijke omschrijving van de ZZP’s. De algoritmen werken met de inhoudelijke beperkingen van cliënten die door de zorgaanbieder/indicatiesteller worden gescoord.
Vraag 11
Bent u, gezien de constatering van Achterberg et al. dat de gebruikte statistische methoden niet geschikt zijn om de betrouwbaarheid van de gebruikte vragenlijst te meten, bereid de betrouwbaarheid van de vragenlijst te laten onderzoeken door een onafhankelijke instantie om onnodige belasting van de werkers in AWBZ-instellingen te voorkomen?
Antwoord 11
Ik ben het niet met u eens, dat de methode die is gehanteerd voor de betrouwbaarheidsbepaling niet geschikt zou zijn. De Cronbach’s alpha is in de wetenschap een gebruikelijke maat voor de vaststelling van de interne consistentie van schalen.
Daarnaast heeft het CIZ ook een toets op de werking van het systeem laten uitvoeren.
Vraag 12
Bestaat de mogelijkheid dat u het CIZ of bureau HHM opdracht geeft om de registratiesysteem ‘aan te scherpen’ op het moment dat het macrobudget overschreden dreigt te worden? Zo ja, erkent u dat hiermee de onafhankelijkheid van indicatiestelling in gevaar komt? Zo neen, welke mechanismen reguleren anders het al dan niet aanscherpen van de registraties?
Antwoord 12
Het registratiesysteem moet aansluiten bij de inhoudelijke beschrijving van de zorgzwaartepakketten. Het is niet uit te sluiten dat de pakketomschrijvingen in de toekomst om inhoudelijke redenen worden aangescherpt, maar dit staat los van het macrobudget.
Vraag 13
Hoe hoog heeft u de bureaucratielasten en de lastendruk voor zorgverleners en patiënten van de ZZP-registratie vantevoren ingeschat?
Antwoord 13
De bureaucratische lastendruk voor zorgverleners en cliënten heb ik zo veel mogelijk willen beperken door aan te sluiten bij de al gebruikte CIZ-formulierenset. De nieuwe systematiek leidt tot een uniforme taal om te praten over zorgzwaarte in plaats van die 10-tallen zorgzwaartelijsten die in de verschillende sectoren werden gehanteerd. Door het ZZP-systeem is meer inzicht ontstaan in de zorgzwaarte van cliënten binnen de AWBZ zonder zorgverleners en cliënten overmatig te belasten.