Antwoorden op kamervragen van Jan de Vries, Omtzigt en Schermers over het toetsen van ziekenhuisfusies door de NMa

Kamerstuk | 19-05-2008

De Voorzitter van de Tweede Kamer
der Staten-Generaal
Postbus 20018
2500 EA DEN HAAG

DMC-K-U-2844235

19 mei 2008

Antwoorden van minister Klink, mede namens de Minister van Economische Zaken, de antwoorden op de vragen van de Kamerleden Jan de Vries, Omtzigt en Schermers (allenCDA) over het toetsen van ziekenhuisfusies door de NMa (2070816950).

Vraag 1
Bent u bekend met het artikel “NMa moet strenger zijn bij toetsen ziekenhuisfusies”? 1)

Antwoord 1
Ja.

Vraag 2
Wat is uw reactie op de aannames in het artikel m.b.t. de beoordelingscriteria die de NMa hanteert, zoals dat er geen rekening wordt gehouden met de heterogeniteit van de ziekenhuissector bij beoordeling van fusies en daarmee de marktmacht niet goed ingeschat kan worden?

Antwoord 2
De NMa houdt bij de beoordeling van casus wel degelijk rekening met de heterogeniteit van de markt voor ziekenhuiszorg. De NMa gaat weliswaar uit van markten voor algemene klinische en niet-klinische ziekenhuiszorg, maar maakt daarbij altijd de kanttekening dat de markt mogelijk per specialisme moet worden bekeken. Als er aanleiding is om aan te nemen dat een beoordeling op enig specialisme anders uitpakt dan voor de gezamenlijke zorgaanbod, dan zal de NMa dat ook doen.

Overigens wordt er in het artikel waaraan u refereert ook ingegaan op heterogeniteit van patiëntgroepen en de aandachtspunten waar dat in onderzoek naar marktmacht gebaseerd op reistijdenanalyses toe leidt. Zonder al te diep te willen treden in de technische aspecten van marktafbakening, kan ik hierover nog het volgende opmerken. Als er aanzienlijke verschillen bestaan tussen patiëntengroepen, dan zegt het reisgedrag van de ene groep niets over het reisgedrag van de andere. Denkbaar is dat een kleine groep wel bereid is ver te reizen - bijvoorbeeld omdat zij een complexe, specifieke zorgvraag hebben - maar dat een grote ‘zwijgende meerderheid’ verder afgelegen ziekenhuizen geen goed alternatief vindt. Dan kan de zogenaamde ‘geografische markt’ te ruim worden gedefinieerd, waardoor fusies onterecht worden toegelaten. In de wetenschappelijke literatuur waarnaar in het artikel wordt verwezen, wordt dit ook wel de ‘silent majority fallacy’ genoemd. De NMa houdt bij de interpretatie van haar onderzoeksresultaten rekening met dergelijke beperkingen die aan onderzoeksmethoden voor het bepalen van de relevante markt kunnen kleven. Bovendien betrekt de NMa bij de geografische marktafbakening altijd andere aanwijzingen, waaronder geografische kenmerken van het betrokken gebied en de visie van andere partijen, zoals andere ziekenhuizen en zorgverzekeraars op de geografische markt.

Vraag 3
Bent u bereid de NMa opdracht te geven om bij de concentratietoets uit te gaan van feitelijk keuzegedrag en niet van hypothetisch keuzegedrag van patiënten? Zo neen, waarom niet?

Antwoord 3
De wettelijke fusietoets eist in zijn formulering een causaal verband tussen de voorgenomen fusie en eventuele mededingingsproblemen. Dit brengt met zich dat de NMa ex ante de effecten van een fusie moet onderzoeken uitgaande van de situatie zoals die na de fusie zou bestaan. Concreet komt het erop neer dat beoordeeld moet worden of het waarschijnlijk is dat het zorgaanbod van fuserende partners na de voorgenomen fusie door de afgenomen concurrentiedruk minder aantrekkelijk wordt en bijvoorbeeld leidt tot hogere prijzen of lagere kwaliteit. Een gefuseerd ziekenhuis zal zich zo’n verslechtering niet kunnen veroorloven indien patiënten na de fusie kunnen reageren door met de voeten te stemmen en een andere zorgaanbieder te kiezen.

De reactie van patiënten op een eventuele verslechtering van het aanbod als gevolg van een fusie is voor de beoordeling van de NMa cruciaal. Blijft deze reactie naar verwachting uit dan zullen de fuserende ziekenhuizen na de fusie te veel vrijheid hebben om hun prijzen te verhogen of de kwaliteit van zorg achteruit te laten gaan. Deze patiëntenreactie kan zich ten tijde van de beoordeling echter nog niet hebben voorgedaan. Daarmee krijgt het onderzoek een enigszins hypothetisch karakter. Het is voor de beoordeling in een specifieke casus dus niet zozeer de vraag of patiënten nu in voldoende aantal voor een andere aanbieder dan de fusiepartners kiezen, maar veeleer in hoeverre ze dit kunnen en aannemelijkerwijs ook zouden doen als ze geconfronteerd zouden worden met eventuele nadelige effecten van de voorgenomen fusie.

Dit betekent niet dat feitelijk keuzegedrag bij de concentratietoets van de NMa niet van belang is. In het onderzoek van de NMa speelt feitelijk keuzegedrag wel degelijk een rol, dit kan namelijk een minimum stellen aan de omvang van de ‘relevante markt’. Als bijvoorbeeld zou blijken dat mensen in het verleden al meerdere ziekenhuizen als alternatief hebben beschouwd, dan is er geen reden om aan te nemen dat mensen die ziekenhuizen na de fusie niet meer als reëel alternatief voor en daarmee daadwerkelijke concurrenten van de fusiepartners zullen zien. Op basis van feitelijk keuzegedrag kan echter geen maximum worden gesteld aan de omvang van de ‘relevante markt’.

Vraag 4
Kent u enig onderzoek waaruit het tegenovergestelde van het artikel blijkt, namelijk dat concentratie leidt tot lagere prijzen, betere kwaliteit en meer keuzevrijheid?

Antwoord 4
Het is niet aannemelijk dat in de praktijk valt aan te tonen dat er sprake is van een causale relatie tussen concentratievorming enerzijds, en lagere prijzen, betere kwaliteit en meer keuzevrijheid anderzijds. Allereerst omdat het leggen van een dergelijke causale relatie bijzondere hoge eisen aan de kwaliteit van gegevens stelt. Maar vooral ook omdat de gevonden marktuitkomsten niet alleen afhankelijk van ontwikkelingen in de concentratievorming zijn, maar ook van ontwikkelingen in het overheidsbeleid en allerlei andere ontwikkelingen.

Zo zal de ontwikkeling van prijs, kwaliteit en keuzevrijheid altijd worden bepaald door een verscheidenheid aan factoren die van invloed zijn op de mate van concurrentie voor en na concentratie. Denk hierbij aan de mate waarin nieuwe zorgpartijen tot een markt kunnen toetreden of de kosten die voor mensen verbonden zijn aan het overstappen van de ene naar de andere aanbieder, maar ook aan de mogelijkheden om via schaalvoordelen tot kostenbesparingen of kwaliteitsvoordelen te komen. Ik ben in ieder geval niet op de hoogte van een onderzoek dat een dergelijke 1-op-1-relatie legt tussen concentratie enerzijds en lagere prijzen, betere kwaliteit en meer keuzevrijheid anderzijds.

Wel blijkt meer in algemene zin uit het u recent toegezonden onderzoek Marktwerkingsbeleid dat in de meeste onderzochte sectoren de feitelijke ontwikkelingen overeen komen met het beeld dat concurrentie tussen aanbieders onnodig hoge kosten tegengaat, tot meer keuzemogelijkheden voor consumenten leidt, en bedrijven aanzet tot creativiteit en vernieuwing (zie TK 2007-2008, 24036, nr. 343). Voorzover concentratievorming binnen de grenzen van de Mededingingswet plaatsvindt en dus niet leidt tot een dusdanige machtspositie dat de mededinging wordt beperkt, kan die dan ook wel degelijk positieve effecten hebben. Door activiteiten te bundelen kunnen instellingen optimaal inzetten op bijvoorbeeld het verbreden van zorgverlening of het aanbieden van een netwerk van kleinschalige woonvormen. Concentratievorming kan soms ook de kwaliteit en doelmatigheid van zorg vergroten, bijvoorbeeld omdat gebruik kan worden gemaakt van bepaalde schaalvoordelen bij medische verrichtingen of in de kostenstructuur.

Vraag 5
Van de zeven voorgenomen ziekenhuisfusies die sinds 2004 bij de NMa gemeld zijn, is bij vijf aanvragen een vergunning niet vereist geweest. Wanneer is een vergunning wel vereist en werkt het beoordelingskader van de NMa naar uw mening afdoende aangezien deze grote fusies geen vergunning behoeven?

Antwoord 5
De NMa toetst voorgenomen ziekenhuisfusies om te voorkomen dat deze dusdanig machtig worden en het aantal relevante ziekenhuizen zo beperkt, dat er voor patiënten feitelijk niet meer veel te kiezen is. Fusies vereisen een vergunning als er na onderzoek in de zogenaamde ‘meldingsfase’ reden is om aan te nemen dat er na de fusie onvoldoende disciplinering zou uitgaan van overblijvende ziekenhuizen waarvoor patiënten kunnen kiezen. Omvang (‘grote fusies’) is geen absoluut begrip maar moet worden gerelateerd aan het overblijvende concurrerende aanbod. Uit de verschillende onderzoeken in de meldingsfase bleek in vijf van de zeven zaken dat dat aanbod voldoende was. Nader onderzoek was daarmee niet nodig. Voor die fusies was daarom geen vergunning vereist.

Overigens heeft de NMa enkele jaren geleden onderzoek laten doen naar anticipatie van ondernemingen op concentratiecontrole. Uit het onderzoek blijkt dat partijen rekening houden met een eventueel ingrijpen van de NMa en dat er sprake is van een zogenaamd ‘anticipatie-effect’: in die gevallen waarin de kans gering wordt geacht dat de concentratie wordt goedgekeurd, lopen veel ondernemingen daarop vooruit. Zij steken geen energie in dergelijke plannen en zien af van melding van de fusie. Aanbieders die wel een fusie aanmelden, zijn veelal vooraf - vaak al samen met een mededingingsadvocaat- tot de inschatting gekomen dat de fusie niet tot problemen zal leiden, dan wel dat eventuele problemen met remedies zijn op te lossen.

Voor het antwoord op uw vraag of het huidige beoordelingskader van de NMa afdoende werkt, verwijs ik u naar het antwoord op vraag 8.

Vraag 6
Is er in het licht van de beoordelingscriteria van de NMa ook gekeken naar buitenlandse voorbeelden, zoals de Duitse Bundeskartellamt die de afgelopen jaren wel verschillende ziekenhuisfusies heeft tegengehouden, en kan daar lering uit worden getrokken?

Antwoord 6
Er wordt bij ziekenhuisfusies altijd gekeken naar en geleerd van de aanpak van andere mededingingsautoriteiten, ook naar die van de Duitse Bundeskartllambt (BKa). In de zaak van de Gooise ziekenhuizen waarnaar ook in het artikel waaraan u refereert wordt verwezen, is ook in een aantal paragrafen ingegaan op de wijze waarop verschillende mededingingsautoriteiten (waaronder het BKa) aankijken tegen de productmarkt en de geografische markt. Zoals ik ook heb aangegeven tijdens het interpellatiedebat van 10 april jl. over de door de NMa goedgekeurde fusie tussen Evean Groep, Philadelphia Groep en Woonzorg Nederland zal ik in de u toegezegde brief over bereikbaarheid en kwaliteit van zorg nader ingaan op de vraag in hoeverre de Duitse ervaringen aanknopingspunten bieden voor het Nederlandse concentratietoezicht in de zorg.

Vraag 7
Deelt u de mening dat met name de keuzevrijheid van patiënten en cliënten een grote rol zou moeten spelen in het fusieproces? Zo ja, hoe kan in dat licht de heterogeniteit van de sector beter tot uitdrukking komen in het fusieproces en wat is de rol van de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) in dezen?

Antwoord 7
Ja, ik deel de mening dat de keuzevrijheid van patiënten en cliënten een grote rol moet spelen in het fusieproces. Zoals ik ook heb aangegeven in het hiervoor genoemde interpellatiedebat vind ik keuzevrijheid noodzakelijk om de wens van cliënten centraal te stellen. Daarom toetst de NMa ook in hoeverre voorgenomen fusies kunnen leiden tot een beperking van de ‘daadwerkelijke mededinging’ en daarmee een inperking van die keuzevrijheid. En daarom speelt de afbakening van de ‘relevante markt’ bij het fusietoezicht van de NMa een belangrijke rol.

Zoals ik eerder heb aangegeven houdt de NMa bij de afbakening van de relevante markt rekening met de heterogeniteit van de sector (zie ook ons antwoord op uw tweede vraag). Om te bepalen welke aanbieders wel en welke niet als concurrenten van beoogde fusiepartners moeten worden beschouwd, kijkt de NMa hierbij naar twee niveaus. Het eerste niveau, de relevante productmarkt, bestaat uit alle zorg of diensten die vanuit het perspectief van patiënten of cliënten als onderling verwisselbaar en daarmee als daadwerkelijke alternatieven kunnen worden gezien. Bij het bepalen van het relevante geografische markt, het tweede niveau, bekijkt de NMa in welk gebied de fuserende instellingen (vooral) zorg aanbieden, waar hun cliënten vandaan komen en wat hun voorkeuren zijn. Hoe geringer de reisbereidheid, hoe kleiner het gebied met eventuele alternatieve zorgaanbieders dat de NMa bij haar onderzoek betrekt.

De Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) heeft ten aanzien van de concentratiecontrole van de NMa een adviesrol. In het samenwerkingsprotocol tussen de NMa en de NZa is vastgelegd dat de NZa de mogelijkheid heeft om aan de NMa een zienswijze af te geven over concentraties in de zorgsector. De NZa gaat in de zienswijze in op de gevolgen die een voorgenomen concentratie heeft op de publieke belangen: toegankelijkheid, betaalbaarheid en kwaliteit. Het belang van de consument staat hierbij centraal. Ook de keuzevrijheid is een hierbij een element. De nadere werkafspraken inzake concentratiezaken tussen de NMa en de NZa regelen onder andere dat die zienswijze opmerkingen en aandachtspunten bij de (wijze van) marktafbakening bevat, waarbij de NZa sectorspecifieke kennis kan inbrengen.

Vraag 8
Kunt u de hier genoemde aspecten, waaronder het beoordelingskader, heterogeniteit en de keuzevrijheid ook meenemen in de n.a.v. de motie-Jan de Vries c.s. 2) toegezegde notitie over het onderzoek naar de specifieke fusietoets in de zorg?

Antwoord 8
Het beoordelingskader van de NMa ziet toe op de effecten van een fusie op de mededinging.
De NMa toetst voorgenomen fusies om te voorkomen dat zorgpartijen dusdanig machtig worden en het aantal relevante partijen zo beperkt, dat er voor mensen feitelijk niet meer veel te kiezen is. Uitgangspunt daarbij is dat competitie zorgpartijen stimuleert om innovatieve, kwalitatieve zorg voor een aanvaardbare prijs te leveren. Zoals ik ook heb aangegeven tijdens het interpellatiedebat acht ik competitie en de daarmee gemoeide keuzevrijheid essentieel, zeker voor zover deze dienstig is aan kwaliteit, betaalbaarheid en bereikbaarheid. In de toegezegde brief over bereikbaarheid en kwaliteit van de zorg, waarin ik ook in zal gaan op de wenselijkheid van een specifieke fusietoets in de zorg, zal ik nader bezien in hoeverre onder andere met het oog op die competitie en keuzevrijheid verbeteringen van ons toezichthoudend instrumentarium rondom fusies wenselijk zijn.

1) Esb, 4 april 2008
2) Kamerstuk 31 200 XVI, nr. 84