Toespraak door minister J.P.H. Donner van Sociale Zaken en Werkgelegenheid bij het Nederlands Congres Volksgezondheid 2008 op 10 april 2008 in Groningen

Participatie als gezondheidsuitkomst

“In het zweet uws aanschijns zult ge de aarde bewerken en uw brood eten” zo luidt de veroordeling van de mens in Genesis na de zondeval. Eeuwen was dat ook praktische werkelijkheid. Het grootste deel van de bevolking werkte op het land om voedsel te produceren; een zwaar en ongewis bestaan. Ook de meeste andere arbeid waarmee we ons dagelijks brood verdienden, was fysiek zwaar werk; een ‘labeur’ zoals de Fransen zeggen.

Die realiteit en duiding hebben onze concepten over arbeid en gezondheid bepaald. Werk en ziekte sloten elkaar daarbij uit. Gezondheid vormde een voorwaarde voor werk, en arbeid vormde veelal een bedreiging van de gezondheid. Het heeft onze sociale voorzieningen gevormd. Al sinds Karolingische tijd vormen in Europa chronisch zieken en zwaar gehandicapten het object van sociale zorg omdat zij niet kunnen werken. Let wel die sociale zorg bestond hoofdzakelijk in het recht om meer nachten achtereen in hetzelfde klooster te verblijven en het recht om in de eigen stad te bedelen.

Die perceptie van de verhouding tussen arbeid en gezondheid spreekt ook uit het thema ‘Participatie als gezondheidsuitkomst’. Arbeid als de resultante van gezondheid; gezondheid als voorwaarde van arbeid. Maar het omgekeerde is niet minder waar; gezondheid als arbeidsuitkomst. De wereld is in de afgelopen vijftig jaren ook wat betreft de aard en betekenis van arbeid gekanteld. Weinig arbeid is nog echt fysieke belasting. Wat er rest aan zware arbeid wordt door middel van Arbo-voorschriften en hulpmiddelen tot eenvoudige proporties gereduceerd. Arbeid is veeleer een basis geworden voor persoonlijke ontwikkeling en maatschappelijke betrokkenheid. In die functie is arbeid mede een kader en voorwaarde geworden voor een gevoel van betrokkenheid, zin en stabiliteit.

Prof. Van der Klink en ik hebben elkaar leren kennen rond het vraagstuk van de psychische arbeidsongeschiktheid. Wezenlijk voor de aanpak daarvan was het inzicht dat werkhervatting niet alleen gevolg is van herstel, maar vaak ook een voorwaarde is voor herstel. In het verlengde daarvan hebben wij toen in de commissie psychische arbeidsongeschiktheid richtlijnen ontwikkeld voor een tijdige aanpak van ziekteverzuim om te voorkomen dat dit zich zou ontwikkelen tot langdurig verzuim en uiteindelijk arbeidsongeschiktheid. Het ging uit van een wederkerige verhouding tussen ziekte en arbeid. ‘Ziekte is een gegeven, verzuim een keuze’, was het adagium. Gezondheid is in die optiek evenzeer voorwaarde als uitkomst van arbeid.

Dat inzicht heeft fundamentele gevolgen voor de inrichting van de sociale zekerheid en arbeidsbescherming. Als arbeid mede voorwaarde is voor gezondheid, kan sociale zekerheid niet volstaan met het verzekeren van een uitkering bij ziekte of beperking, maar zal zij mede moeten dienen tot activering en reïntegratie in het arbeidsproces. Maar als arbeid een voorwaarde is voor geestelijke gezondheid, dan zullen we ook de soms ziekmakende inrichting van onze arbeidsorganisaties en onderlinge relaties moeten onderkennen. Fysieke arbeidsbescherming is inmiddels goed ontwikkeld, maar psychische arbeidsbescherming staat veelal nog in de kinderschoenen. Vanuit die optiek komen vragen in beeld of het gezond is dat mensen steeds verder verwijderd raken van de tastbare producten van hun handen; dat eigen professionele verantwoordelijkheid steeds verder wordt weggedrukt door overheidsregels en beroepscodes; dat we in onze arbeid vaker bezig zijn met de verantwoording en declaratie van wat we doen, dan met de mensen voor wie we het doen.

Erkenning van de wederkerigheid van arbeid en gezondheid opent ook een nieuw perspectief op de positie van chronische ziekte en duurzame arbeidsgehandicapten in onze samenleving. Want als arbeid een kader is van en basis voor maatschappelijke betrokkenheid, dan geldt dat ook wanneer ziekte en beperking een gegeven zijn dat niet verandert of verbetert door arbeid. Dan is het echter ook niet gerechtvaardigd om chronisch zieken en gehandicapten met een uitkering aan de zijlijn van de samenleving te parkeren. Onze sociale wetgeving berust nog veelal op het uitgangspunt dat werk en ziekte elkaar uitsluiten. Wie werkt behoeft geen uitkering, dus krijgt men alleen een uitkering op voorwaarde. Maar ziekte en arbeid zijn niet wederzijds exclusief, maar zij kunnen naast elkaar bestaan en zijn soms symbiotisch. In die optiek dient de inzet erop gericht te zijn om mensen met chronische ziekten en beperkingen mee te laten doen; beter mee te laten doen.

Onze grootste uitdaging op dat terrein vormt in deze tijd de ontwikkeling van de jonggehandicapten. Bedoeld zijn mensen met een aangeboren of vroeg verkregen handicap of chronische ziekte, die als gevolg daarvan nog nooit gewerkt hebben. De arbeidsongeschiktheidsverzekering is op hen niet van toepassing. De wetgever heeft daarom voor hen een aparte voorziening getroffen; de Wet arbeidsongeschiktheidsvoorziening, de Wajong.

Het gebruik van die regeling vertoont in de afgelopen jaren een explosieve groei. Ieder jaar komen er weer méér jongeren die voor het eerst een beroep doen op deze inkomensvoorziening voor jonggehandicapten. In vijf jaar tijd is de instroom verdubbeld. In 2002 kwamen er zeven-en-een-half-duizend (7654) Wajongers bij. In 2007 waren dat er vijftien-en-een-half-duizend (15.300). Bijna al die nieuwkomers - 98 procent om precies te zijn - worden volledig arbeidsongeschikt verklaard.

Meer dan vijftienduizend jongeren per jaar... Dat betekent dat er 24 uur per dag ieder uur het hele jaar door, bijna twee mensen volledig arbeidsongeschikt worden verklaard en voor de rest van hun leven een Wajong-uitkering krijgen, een staatspensioen; want de uitstroom is beperkt. Iedere 35 minuten één. Iedere werkdag zestig een heel jaar door. En niets wijst op een afvlakking van die aanhoudende groei.

Dat heeft grote financiële en sociale gevolgen. Op dit moment doen er ongeveer 170.000 mensen een beroep op de Wajong. Als we niets doen, dan dreigt dat aantal de komende decennia op te lopen tot 450.000 à 500.000 in het jaar 2050. Alleen al aan uitkeringen zou dat leiden tot een stijging van bijna twee miljard naar vijf à zes miljard euro per jaar. Maar ook als dat financieel geen enkel probleem zou zijn, is het nog maatschappelijk onaanvaardbaar dat we zulke grote aantallen mensen aan de zijlijn van de samenleving parkeren; bijna één op de tien van al onze jongeren – en de groei is er nog niet uit.

Die explosieve groei is niet beperkt tot de Wajong. Het speciaal onderwijs, het aantal leerlingen met ambulante begeleiding en het aantal jongeren dat een beroep doet op jeugdzorg laat eveneens een sterke groei zien. Dat heeft geen demografische oorzaak. Het heeft ook geen pathologische oorzaak. Er is ook geen sprake van een substantiële stijging van het aantal jongeren met een fysieke, verstandelijke en/of psychische beperking; althans dat heeft TNO vastgesteld.

+ Er is geen substantiële stijging van het aantal kinderen met een lichamelijke of een verstandelijke handicap. Ook niet van het aantal kinderen met een chronische ziekte. Met uitzondering van suikerziekte.

+ Er is wel een toename van het aantal kinderen met stoornissen in het autismespectrum, maar tot nu toe is daar in Nederland nog geen andere verklaring voor gevonden dan een eerdere herkenning, verbeterde diagnostiek én verruiming van de definities en diagnostische criteria.

+ Zijn er meer kinderen met emotionele en gedragsmatige problemen? Diagnose laat over het algemeen geen substantiële stijging zien. Wel melden leerkrachten steeds vaker dat ze met gedragsproblemen van kinderen worden geconfronteerd. Ook komt een stijgend aantal kinderen met jeugdhulpverlening in aanraking.

Niets wijst vooralsnog op een onvermijdelijke groei van het aantal jongeren dat een beroep doet op de Wajong. Wat groeit, dat is het aantal jongeren met een beperking, waarvan op het achttiende jaar wordt geoordeeld dat ze niet in staat zijn op eigen kracht een baan te vinden en het minimumjeugdloon te verdienen. Want dát is het criterium; dat maakt ook dat al die jongeren volledig arbeidsongeschikt worden verklaard. Het is net als bij zwangerschap: je bent het niet een beetje. Maar zijn zij dat ook. Nee. De grootste groep is wel degelijk in staat om te werken en geheel of gedeeltelijk een eigen inkomen te verdienen.

Deze week publiceert het UWV een onderzoek waaruit blijkt dat slechts één op de vijf aanvragers duurzaam geheel geen mogelijkheden tot participatie heeft. Bijna 45 procent kan, al dan niet met ondersteuning, regulier werk verrichten of in een sociale werkvoorziening werken. Bij de rest (ruim dertig procent) kan op het moment van keuring nog helemaal niet gezegd worden of er uiteindelijk wel of geen mogelijkheden zijn om te werken. De grootste groep daarvan heeft tijdelijk geen mogelijkheden om te participeren, bijvoorbeeld omdat zij op het moment van beoordeling in behandeling zijn. De andere groep heeft wél mogelijkheden op medische gronden, maar géén participatiemogelijkheden. Nadere analyse moet uitwijzen wat de perspectieven zijn.

Maar hoewel slechts 20 procent geheel geen perspectief heeft, werkt slechts een kwart van alle mensen in de Wajong. De meerderheid in een sociale werkplaats. Slechts negen procent werkt bij een reguliere werkgever. Dat moet beter kunnen.

Denk nu niet dat dit gevolg is van een lakse keuring of misbruik van de Wajong; daar zijn geen aanwijzingen voor. Maar het ligt wel aan de aanpak van het probleem. De maatschappelijke eisen waaraan voldaan moet worden, worden steeds hoger. Daardoor komen we steeds sneller tot de conclusie dat iemand niet mee kan komen. Om dat te voorkomen pakken we de problematiek al aan in het onderwijs, maar dat bepaalt en bevestigt jongeren nu juist bij wat ze niet kunnen om ze uiteindelijk vooral klaar te stomen voor de Wajong. Met de beste bedoelingen van de wereld proberen we de jongeren te helpen, maar het onbedoelde resultaat is dat het inkomensvangnet wat we ze willen bieden, een net wordt waar ze in gevangen blijven, waar ze niet meer uit kunnen komen.

Dat moet anders. Het UWV-onderzoek maakt duidelijk dat we bij instroom in de Wajong een onderscheid moeten maken tussen jongeren die, vanwege zeer ernstige beperkingen, geen enkel perspectief op participatie hebben en anderen.

Voor de jongeren die door beperkingen niet in staat moeten worden geacht om ooit aan het arbeidsproces deel te nemen, moet de huidige systematiek blijven gelden. Dat concept blijft onveranderd.

Maar voor de jongeren die vanwege een beperking weliswaar niet onmiddellijk aan de gang kunnen, maar die wel perspectief hebben, zou de inspanning primair gericht moeten zijn om ze te begeleiden naar werk of studie. Dat betekent niet dat in het geheel geen inkomensondersteuning geboden zou moeten worden. Maar deze zou afhankelijk moeten zijn van de inzet van betrokkenen om zijn mogelijkheden te ontwikkelen, en zo ingericht moeten zijn, dat men door werken meer overhoudt. Pas na enige jaren, zeg op het 27ste, zou een definitieve beoordeling moeten plaatsvinden van de omvang van iemands functiebeperking en de participatiemogelijkheden. Ook dan zou dit niet een alles-of-niets-oordeel moeten zijn, maar ook een gedeeltelijke afkeuring moeten kunnen inhouden.

Het is onverstandig om déze jongeren op hun achttiende al volledig arbeidsongeschikt te verklaren en een uitkering te geven waar ze tot hun AOW recht op blijven houden: een vervroegd pensioen met 18 jaar. Alsof we ons na ons achttiende niet verder kunnen ontwikkelen.

Dat mag niet. Dat kan niet. Een beperking op je achttiende hoeft geen belemmering voor het leven te zijn.

Uiteindelijk gaat het om de vraag wat voor samenleving we willen zijn. Is er vooral plaats voor wie recht van lijf en leden is, wie hier geboren is en wie onze manieren verstaat, of trachten we bij alle verschillen die door geboorte, afkomst, (nood)lot of bestemming zijn bepaald, ieder hier tot zijn recht te laten komen. Maar dan moeten we mensen niet een uitkering geven omdat ze niet mee kunnen komen, maar zorgen dat ze mee kunnen komen ondanks een beperking.

Vernieuwing van de Wajong is geen panacée. Er is meer nodig, te beginnen bij het onderwijs. Willen we de participatie van jongeren met een beperking verhogen, dan moet arbeidsparticipatie al op school voorop staan.

En het zal ook in de samenleving moeten gebeuren. Werkgevers zullen bereid moeten zijn om jongeren met een beperking aan te nemen. Werknemers zullen zich bereid moeten tonen deze jongeren collegiaal op te vangen en te ondersteunen. Ouders en onderwijs zullen jongeren met een beperking moeten stimuleren hun vaardigheden te ontwikkelen en op eigen kracht vooruit te komen.

Het zijn noodzakelijke stappen op weg naar de emancipatie van mensen met een beperking en een chronische ziekte. Uiteraard zullen we solidair moeten zorgen voor mensen die het op eigen kracht niet redden, maar we moeten af van het concept dat het voldoende is om mensen met een beperking een uitkering te geven. Mensen die ondanks een beperking, kunnen werken, moeten de kans krijgen om te werken en op eigen kracht inkomen te verdienen. Betaalde arbeid staat in principe voorop. Niet het ontvangen van een uitkering.

Jongeren met een handicap zitten er niet op te wachten om als zielenpoten en brekebenen te worden behandeld. Ze willen net als al hun leeftijdgenoten behandeld worden. Ze willen iets maken van hun leven. Ook zij willen hun vleugels uitslaan.

Het begint al met de wijze waarop we erover praten. We hebben het steeds over mensen met een beperking, ook ik. Alsof we niet allemaal mensen met beperkingen zijn. Maar door bij deze mensen daar de nadruk op te leggen, kijken we bij hen vooral naar wat ze niet kunnen, terwijl we bij alle anderen kijken naar wat ze wel kunnen.

Dames en heren,

Ik kom tot een afronding. Ik heb stilgestaan bij drie aspecten van de relatie tussen arbeid en gezondheid. Gezondheid als voorwaarde van arbeid; arbeid als voorwaarde voor gezondheid en de coëxistentie tussen arbeid en chronische ziekte en handicap.

Er is nog een vierde aspect. Dat is de arbeidsparticipatie in de gezondheidszorg. Want mensen tot hun recht laten komen in de samenleving, vergt intzet, zorg en steun van anderen. Vrijwillig maar vooral ook professioneel. Dat laatste voegt nu juist zorgelijk. Nu al kampt de gezondheidszorg met tekorten. Die zullen alleen nog maar toenemen. In de komende twintig jaren behoeft de gezondheidszorg er ongeveer 480.000 paar handen en hoofden bij, terwijl de hele arbeidsmarkt maar met zo’n 250.000 groeit.

De uitdaging lijkt onoverkomelijk groot. Maar besef dat wanneer alle mensen die in de gezondheidszorg werken een paar uur meer werken, een groot deel van het probleem zou zijn opgelost. Maar zonder innovatie in de werkwijze, de verzorging en de behandeling, en zonder de vrijwillige zorg van de omgeving zal het niet gaan. Sociale innovatie en zorginnovatie, dat zal de sleutel zijn; zowel voor de integratie van chronisch zieken en gehandicapten in de samenleving als voor de extra arbeidsinzet die dit zal vergen.

Er is kortom nog veel te doen, laten we beginnen en ieder doen wat onze hand vindt, en geen tijd verliezen met de vraag of we wel moeten veranderen. Want bijna ieder half uur wordt er een jongere met vervroegd pensioen gestuurd.