Pakketbeheer CVZ; beoordeling stand van de wetenschap en de praktijk
De Voorzitters van de Eerste en Tweede Kamer
der Staten-Generaal
Postbus 20018
2500 EA DEN HAAG
Z/VU-2828505
12 februari 2008Hierbij bied ik u het rapport ‘Beoordeling stand van de wetenschap en praktijk’ aan van het College voor zorgverzekeringen (CVZ). Het CVZ heeft dit rapport in november 2007 aan mij aangeboden.
Met de inwerkingtreding van de Zvw per 1 januari 2006 heeft het CVZ de wettelijke taak gekregen van het pakketbeheer. De wijze waarop het CVZ invulling geeft aan het pakketbeheer is beschreven in het rapport ‘Pakketbeheer in de praktijk’ . In het kader van dit pakketbeheer toetst het CVZ onder meer zorginterventies aan de vier pakketprincipes noodzakelijkheid, effectiviteit, kosteneffectiviteit en uitvoerbaarheid. Op basis van deze toetsing adviseert het CVZ vervolgens een zorginterventie op te nemen in het pakket of juist uit het pakket te verwijderen. Deze in- en uitstroomadviezen trekken veelal de nodige aandacht. De fase die voorafgaat aan deze pakkettoetsing is echter niet minder van belang voor de inhoud en de omvang van het pakket. In deze fase beoordeelt het CVZ of een zorgvorm tot het verzekerd pakket behoort. Dit wordt ook wel de ‘duiding’ van het te verzekeren pakket genoemd. Het CVZ doet dit door zorgvormen te toetsen aan de geldende wet- en regelgeving. Voor de Zorgverzekeringswet (Zvw) houdt dat onder meer in dat zorg wordt getoetst aan de ‘stand van de wetenschap en praktijk’. Dit criterium wordt expliciet genoemd in het Besluit zorgverzekering (artikel 2.1, lid 2). Als zorg voldoet aan dit criterium en behoort tot de te verzekeren prestaties in het kader van de Zvw – zoals bijv. huisartsenzorg of medisch specialistische zorg (zie art. 2.4 t/m 2.15 Besluit zorgverzekering) – maakt deze zorg ‘automatisch’ deel uit van het verzekerde pakket. Het criterium ‘stand van wetenschap en praktijk’ bepaalt daarom voor een belangrijk deel de inhoud en omvang van zorgvormen die tot de verzekerde prestaties gerekend worden. Het toetsingskader voor het criterium ‘stand van de wetenschap en praktijk’ heeft het CVZ al eerder omschreven in het rapport ‘Pakketbeheer in de praktijk’. In het bijgaand rapport heeft het CVZ deze beoordelingssystematiek verder uitgewerkt. Het CVZ beoogt hiermee de transparantie en de toetsbaarheid van het gehanteerde beoordelingskader te vergroten.
Evidence based medicine
De basis van het gehanteerde toetsingskader door het CVZ bij de beoordeling van de stand van de wetenschap en de praktijk zijn de principes van evidence based medicine (EBM). Het CVZ volgt bij de beoordeling van de zorg de stappen van de EBM-methode. Hierbij wordt gezocht naar resultaten van wetenschappelijk onderzoek in (inter)nationale databases maar ook richtlijnen zoals van het Kwaliteitsinstituut voor de gezondheidszorg CBO worden bij de beoordeling betrokken. Het beschikbare bewijsmateriaal over de effectiviteit van een zorginterventie wordt vervolgens systematisch geselecteerd en op een gestructureerde wijze gewogen. Op deze wijze wordt aan medisch-wetenschappelijke informatie een bepaald niveau van bewijskracht toegekend waardoor een hierarchie in ‘evidence’ ontstaat. Uitgangspunt is dat sterke evidence zwakkere evidence verdringt. Dit wil niet zeggen dat alleen ‘harde’ wetenschappelijke gegevens over de effectiviteit van een zorginterventie worden meegewogen in de beoordeling. Ook de kwaliteit(winst) van leven, patiënttevredenheid en ervaringen van zorgaanbieders en patiënten worden betrokken. Het onderzoek naar deze gegevens en de rapportage ervan moet echter wel aan wetenschappelijke standaarden voldoen.
Op basis van de verzamelde medisch-wetenschappelijke gegevens neemt het CVZ een standpunt in over de vraag of zorg voldoet aan de stand van de wetenschap en praktijk. Voor een positieve beslissing moeten medisch-wetenschapelijke gegevens met een hoog niveau van bewijskracht voorhanden zijn. Een interventie moet dus voldoende evidence-based zijn om deel uit te maken van het verzekerd pakket. Er zijn echter situaties waarin er aanleiding is om genoegen te nemen met bewijskracht van een lagere orde. In die gevallen zal het CVZ dit beargumenteren. Het accepteren van bewijslast van een lagere orde kan bijvoorbeeld bij interventies voor zeer zeldzame aandoeningen of als het ethisch niet verantwoord is om te wachten op voldoende onderzoeksgegevens, bijvoorbeeld voor interventies bij levensbedreigende situaties.
Verder is het van belang dat de effectiviteit van een interventie minimaal gelijkwaardig is aan de standaard- of gebruikelijke behandeling. Als een zorginterventie gelijkwaardig is of meerwaarde heeft ten opzichte van de gebruikelijke behandeling dan voldoet de zorg aan de stand van de wetenschap en de praktijk. Uiteraard geldt voor elke verzekerde het recht op een bepaalde vorm van zorg alleen als hij daarop ‘redelijkerwijs is aangewezen’ (Besluit zorgverzekering, art. 2.1, lid 3).Conclusie
Gezien het belang van dit criterium voor de inhoud en de omvang van het verzekerde pakket is het goed dat de toepassing hiervan voor alle betrokkenen bij de zorg zoveel mogelijk transparant en toetsbaar is gemaakt. In dit rapport maakt het CVZ duidelijk dat niet alle zorg die wordt aangeboden zomaar deel uitmaakt van het verzekerd pakket. Er zal voldoende wetenschappelijk bewijs voor de effectiviteit van een zorginterventie moeten zijn. Ook is het belangrijk dat hiervan slechts kan worden afgeweken met een deugdelijke argumentatie.
Positief is verder dat het beoordelingskader rekening houdt met nationale en internationale richtlijnen (zoals van het CBO) en dat de mening van zorgaanbieders en zorggebruikers – indien voorhanden – betrokken worden in de beoordeling. Ik vind dit laatste met name van belang omdat de patiënt in het huidige zorgstelsel een belangrijke rol is toegedicht bij het bewaken en het verhogen van de kwaliteit van de zorg.