Antwoorden op kamervragen van Omtzigt over de modelpolis van Zekur
De Voorzitter van de Tweede Kamer
der Staten-Generaal
Postbus 20018
2500 EA DEN HAAG
DZ-K-U-2824493
5 februari 2008
Antwoorden van minister Klink op kamervragen van het Kamerlid Omtzigt over de modelpolis van Zekur (2070807490).
Vraag 1
Wanneer komt de toegezegde beoordeling van de modelpolis van ZEKUR door de
Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) naar de Kamer?
Antwoord 1
Ik heb op 21 december 2007 aan de Tweede Kamer de brief van de NZa met daarin een toelichting op de analyse verzonden (Kamerstuk 2007-2008, 31200 XVI, nr. 109 en bijlage).
Vraag 2
Bent u bekend met het feit dat op www.zekur.nl de verzekeraar meldt dat er selectief gecontracteerd wordt en momenteel 13 ziekenhuizen gecontracteerd zijn? Betekent dit onder andere dat in 3 provincies in zijn geheel geen gecontracteerde zorg bevindt? Medisch specialistische zorg, die niet spoedeisend, niet topreferent en niet academisch is, is dus zeer beperkt gecontracteerd? Op welke wijze is in deze polis de vrije artsenkeuze gegarandeerd?
Antwoord 2
Het is mij bekend dat de verzekeraar op www.zekur.nl meldt dat er selectief gecontracteerd wordt en dat er momenteel 13 ziekenhuizen zijn gecontracteerd. De NZa heeft bij de beoordeling van de modelpolis er op aangedrongen dat Univé bij introductie van de polis duidelijk zou maken welke aanbieders gecontracteerd zijn. Op die manier weten verzekerden waarvoor zij kiezen; op welk ziekenhuis of huisarts zij aangewezen zijn en met welke reisafstand zij rekening moeten houden (bij planbare zorg).
In drie provincies (Flevoland, Zeeland en Drenthe) zijn geen ziekenhuizen gecontracteerd.
Voor de duidelijkheid wijs ik erop dat in deze provincies wel andere zorgaanbieders zijn gecontracteerd. De verzekerden van Zekur kunnen gebruik maken van de zorgaanbieders die Univé voor haar overige verzekerden heeft gecontracteerd. Via www.unive.nl/zorgvinder kan de verzekerde op zoek naar zorgaanbieders nabij het woonadres.
Als Zekur-verzekerden in Flevoland, Zeeland of Drenthe een beroep doen op ziekenhuiszorg dan moeten zij in beginsel naar een ziekenhuis buiten de provincie. Hier zijn enkele uitzonderingen op van toepassing.
In het geval van spoedeisende zorg, topklinische zorg, topreferente zorg en doorverwijzing van een gecontracteerd ziekenhuis naar een niet-gecontracteerd ziekenhuis, vergoedt Zekur ook de door de niet-gecontracteerde ziekenhuizen geleverde zorg.
Indien de zorg alleen op grote afstand van de woonplaats van de verzekerde kan worden verleend door een gecontracteerde zorgaanbieder, dan kan de verzekerde aanspraak maken op volledige vergoeding voor niet gecontracteerde zorg. Dit geldt ook indien de zorg niet op een kwalitatief verantwoorde wijze in de nabijheid van de woonplaats van de verzekerde geleverd kan worden (zie ook het antwoord op vraag 3).
Verzekerden kunnen ook buiten bovengenoemde omstandigheden van niet gecontracteerde zorg gebruik maken, maar dan geldt wel een eigen bijdrage van 20% tot maximaal euro 500 per kalenderjaar.
Samenvattend hebben verzekerden de keuze uit verschillende gecontracteerde zorgaanbieders. Waar in de Zekurpolis sprake is van selectieve contractering (zoals bij ziekenhuiszorg) is de keuze beperkter dan bij andere zorgverzekeringen. Verzekerden moeten daar rekening mee houden bij hun keuze voor de Zekurpolis. Dit neemt niet weg dat Zekur-verzekerden ook bij ziekenhuiszorg onder de hiervoor genoemde voorwaarden ook bij andere zorgaanbieders terecht kunnen. Hiermee is de vrije-artsenkeuze voldoende gewaarborgd.
Vraag 3
Hoe kan een verzekerde zijn recht laten gelden op zorg dichtbij huis of kwalitatief hoogwaardige zorg, wanneer hij meent dat deze zorg niet geboden wordt? Bestaat er een referentiekader voor maximum afstanden?
Antwoord 3
Univé heeft in de polisvoorwaarden (art 2.5, lid 7) van Zekur opgenomen dat, indien de zorg alleen op grote afstand van de woonplaats van de verzekerde kan worden verleend door een gecontracteerde zorgaanbieder, de verzekerde aanspraak kan maken op volledige vergoeding voor niet gecontracteerde zorg. Dit geldt ook in het geval de zorg niet op een kwalitatief verantwoorde wijze in de nabijheid van de woonplaats van de verzekerde geleverd kan worden. De verzekerde dient hiervoor bij de verzekeraar een verzoek in te dienen. Univé heeft aangegeven een dergelijk verzoek in alle redelijkheid te behandelen, waarbij rekening wordt gehouden met alle bijzondere omstandigheden van het individuele geval. Univé hanteert hiervoor dus geen vastgelegde afstandsnormen. De Zvw kent ook geen bepalingen waarin maximaal aanvaardbare reisafstanden zijn vastgelegd.
Indien de verzekerde het niet eens is met de beslissing kan de verzekerde bezwaar maken.
Univé zal hierop binnen zes weken haar definitieve standpunt kenbaar maken. Nadat Univé in heroverweging een besluit heeft genomen, kan het geschil worden voorgelegd aan de Stichting Klachten en Geschillen Zorgverzekeringen (SKGZ). Deze instantie brengt een bindend advies uit. In plaats daarvan kan de verzekerde er ook voor kiezen een geschil voor te leggen aan de burgerlijke rechter.
De verzekerde heeft tot slot ook te allen tijde de mogelijkheid gedurende het jaar de Zekur-polis te beëindigen, conform art 2.8 lid 1 van de polisvoorwaarden van Zekur.
Vraag 4
Welke minimumnormen voor contractering vindt u en de NZa acceptabel?
Antwoord 4
In het kader van minimumnormen voor contractering acht ik de naleving van de zorgplicht van belang. De NZa is hierop in haar brief d.d. 5 december 2007 ingegaan (Bijlage bij Kamerstuk 2007-2008, 31200 XVI, nr. 109, Tweede Kamer). Voldoende zorg moet gecontracteerd zijn om aan de zorgplicht te kunnen voldoen. Mocht bij de uitvoering blijken dat onvoldoende zorgaanbieders gecontracteerd zijn om aan de zorgvraag van de verzekerden te voldoen, moet de verzekeraar extra zorg inkopen of de verzekerde bemiddelen naar andere zorgaanbieders. De NZa houdt hier toezicht op. De NZa monitort in zijn algemeenheid en in het bijzonder bij polissen met selectieve contractering, welke acties de zorgverzekeraar onderneemt als één van de gecontracteerde zorgaanbieders onder verscherpt toezicht (van de IGZ) komt te staan.
Hiernaast acht ik het van belang dat er transparante informatie beschikbaar is over welke zorgaanbieders gecontracteerd zijn. Op basis daarvan kan de verzekerde zelf afwegen of de gecontracteerde zorg voor hem voldoende is (op gewenste afstand). De NZa gaat de wenselijkheid onderzoeken van het verplicht plaatsen van een bericht op de homepage, waarin (aankomende) verzekerden op de consequenties worden gewezen.
Vraag 5
Wat vindt u ervan dat Univé in elke regio precies één ziekenhuis tracht te contracteren als exclusieve aanbieder en andere zorgaanbieders geen contracten gunt?
Antwoord 5
Uit nadere informatie van Unive blijkt dat Zekur elk ziekenhuis uitnodigt om een offerte uit te brengen. Op basis van deze offertes maakt Zekur een keuze uit kwaliteit, bereikbaarheid, beschikbare specialismen en prijs. Het is dus niet zo dat Univé zorgaanbieders bij voorbaat uitsluit.
Zoals ik reeds heb aangegeven in mijn brief d.d. 21-11-2007 (Kamerstuk 2007-2008, 29689, nr. 169, Tweede Kamer) vind ik gerichte zorgcontractering passen in de ontwikkeling van het zorgstelsel. Dit kan, binnen randvoorwaarden, zowel de doelmatigheid, de kwaliteit als ook de keuzevrijheid bevorderen. Het geeft de consument de mogelijkheid zowel op prijs (lage premie) als inhoud te kiezen. Het is goed dat verzekeraars zich (kunnen) onderscheiden binnen de publieke randvoorwaarden.
Vraag 6
Bent u voornemens om, ex artikel 12, lid 2 van de Zorgverzekeringswet (Zvw), ervoor te zorgen dat er ruim gecontracteerd wordt en er ook andere zorgaanbieders gecontracteerd worden?
Antwoord 6
Nee, gelet op het bovenstaande acht ik dat niet noodzakelijk. Zie ook het antwoord op vraag 4 en 5.
Vraag 7
Wat vindt u van het feit dat voor de verzekerden onder deze polis wordt getracht een lager DBC-tarief uit te onderhandelen omdat de verzekerden gemiddeld jong en gezond zijn? Past dat binnen de systematiek van het vereveningstelsel en past dat binnen de bedoeling van de DBC-systematiek?
Antwoord 7
Ik wijs erop dat iedereen de Zekurpolis kan afsluiten en niet alleen jonge en gezonde verzekerden. Indien mocht blijken dat de betreffende polis leidt tot oververtegenwoordiging van goede risico’s zullen de daarmee bereikte voordelen worden verevend door de systematiek van het vereveningsstelsel.