Aanbieding inspectieonderzoek naar casus kindermishandeling
Aan de voorzitter van de Tweede Kamer
der Staten-Generaal
Postbus 20018
2500 EA DEN HAAG
DJB/JZ-2813601
11 december 2007
1. Inleiding
Hierbij doen wij u een rapport toekomen over een ernstig incident dat in juni 2006 heeft plaatsgevonden. Naar aanleiding hiervan is een gezamenlijk onderzoek verricht door de Inspectie jeugdzorg (IJZ), de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) en de Inspectie voor de Sanctietoepassing (ISt).
2. Achtergrond
De verschillende inspectiediensten hebben onderzoek verricht naar de gang van zaken rond de zware mishandeling van een baby door zijn vader. De baby is door de vader zodanig heen en weer geschud dat dit hersenletsel heeft opgelopen. Aanleiding voor het onderzoek is dat de verdachte in 2005 reeds eerder betrokken is geweest bij het doden van een baby door het ernstig heen en weer te schudden. Het onderzoek richt zich op de ketensamenwerking tussen de verschillende betrokken instanties en beroepsbeoefenaren bij de hulpverlening en begeleiding van het betreffende gezin.
3. Resultaten onderzoek
Het rapport geeft aan dat geen van de vijftien betrokken instanties het totaaloverzicht over het traject heeft gehad. Dit is volgens het onderzoek mede veroorzaakt doordat de wetgeving ten aanzien van de verantwoordelijkheidsverdeling en coördinatie niet eenduidig is. De informatie die er was, is bovendien niet adequaat uitgewisseld, waardoor risico’s niet voldoende erkend en herkend zijn. Er is niet goed samengewerkt en het voorkomen van kindermishandeling was geen expliciet gezamenlijk doel dat door alle betrokken instanties werd gedeeld.
Een tweede belangrijke bevinding is dat het Openbaar Ministerie (OM) in het kader van het strafrechtelijke traject geen persoonlijkheidsonderzoek heeft gelast van de vader. Een dergelijk onderzoek geeft belangrijke informatie om risico’s in kaart te brengen en adequate maatregelen te nemen om herhaling van kindermishandeling te voorkomen. Het is niet vanzelfsprekend dat persoonlijkheidsonderzoek wordt gelast van een ouder die een kind zodanig mishandeld heeft, dat dit ernstig letsel of de dood ten gevolge heeft. Het rapport beveelt aan dat persoonlijkheidsonderzoek wel vanzelfsprekend wordt. Het OM heeft wel reclasseringstoezicht gelast. De reclassering heeft vervolgens de indruk gewekt naar het AMK, het OM en de vader dat er een begeleidingstraject georganiseerd zou worden, maar het toezicht niet gestart. De reclassering heeft daarmee geen inhoud gegeven aan haar rol bij de begeleiding van de cliënt. Als gevolg van het uitblijven van een daadwerkelijke start van het toezicht is er ook geen risicoanalyse gemaakt.
Ten slotte geeft het rapport aan dat de risico-inschattingen van het AMK niet hebben geleid tot maatregelen die noodzakelijk waren om het kind te beschermen. Het ontbreken van informatie van de reclassering speelde daarbij een rol, evenals het feit dat niet alle betrokken partijen de risico’s voor de baby kenden of deelden.
4. Beleidsreactie
Het rapport geeft aan dat de betrokken instanties geen optimale bijdrage hebben geleverd aan een veilig leefklimaat voor het betreffende gezin. Wij achten dit vanzelfsprekend zeer onwenselijk. Bij gezinnen waar een (groot) risico op kindermishandeling bestaat, dient de veiligheid van het kind altijd centraal te staan bij het handelen van de betrokken instanties. Op basis van het rapport hebben wij dan ook een aantal maatregelen genomen om de ketensamenwerking verder te verbeteren en het risico op kindermishandeling in dergelijke situaties maximaal te verminderen.
4.1 Verbetering zorgcoördinatie en ketensamenwerking
Op 4 september 2007 (TK 2006-2007, 29 815 , nr. 114) heeft uw Kamer een brief ontvangen in reactie op het gezamenlijke inspectierapport en het deelrapport van de inspectie voor de Gezondheidszorg inzake het Maasmeisje. Ook in dit rapport waren de belangrijkste conclusies dat geen van de betrokken instellingen het volledige overzicht over de risicofactoren in het gezin had en dat er onduidelijkheid bestaat over wie de zorg moet coördineren, zowel in de wetgeving als in de praktijk. In de reactie is aangegeven dat wordt onderschreven dat er één duidelijke verantwoordelijke moet worden aangewezen voor de coördinatie van zorg aan gezinnen.
Op 16 november 2007 heeft uw Kamer een brief ontvangen over de wettelijke verankering van de Centra voor Jeugd en Gezin en de regierol van de gemeente (TK 2007-2008, 31 001, nr. 36).
De regierol van de gemeente zoals ik die wil verankeren in de Wet op de jeugdzorg houdt in dat de gemeente verplicht is om sluitende samenwerkingsafspraken tot stand te brengen tussen en met de partijen in de lokale jeugdketen. Het gaat daarbij onder andere om onderwijs, zorg en veiligheid. Andersom wordt in diverse andere wetgeving verankerd dat partijen mee moeten werken aan de totstandkoming van die afspraken.
Vanaf 2008 wordt gestart met de implementatie hiervan. De voorbereiding van de hierboven beschreven wetgeving wordt in gang gezet. Vooruitlopend op deze wetgeving zullen gemeenten worden ondersteund om deze sluitende afspraken zo snel mogelijk vorm te geven. Dit traject wordt opgezet met de VNG.
Gemeenten ontvangen binnenkort een brief waarin zij hierover nader worden geïnformeerd.
Daarnaast is op 5 juli 2007 het Actieplan Aanpak Kindermishandeling aan de Tweede Kamer gezonden (Kamerstukken II, vergaderjaar 2006-2007, 31 015 nr. 16). Leidend in het Actieplan zijn vier kerndoelen, te weten: voorkomen, signaleren, en stoppen van kindermishandeling en beperken van de door de kindermishandeling toegebrachte schade.
In het plan staat de invoering van de RAAK-werkwijze centraal. Deze werkwijze waarbij op regionaal niveau veel aandacht is voor het gebruik van een meldcode en deskundigheidsbevordering van professionals, wordt aangevuld met elementen uit het Landelijk Actieplan Aanpak Kindermishandeling van de MO Groep en het programma Beter Beschermd. Het gaat daarbij om een aanpak van kindermishandeling binnen de gehele jeugdketen.
Voor wat betreft de samenwerking tussen reclassering en OM zijn reeds specifieke maatregelen genomen gericht op de verbeterde ketenaansluiting (Kamerstukken II, vergaderjaar 2006-2007, 29 270, nr. 10).
4.2 Standaard risico-inschatting en directe start reclasseringstoezicht
In de aanwijzing van het OM inzake huiselijk geweld is het aanvragen van een risico-inventarisatie optioneel. In overleg met het OM zal worden bekeken om deze aanwijzing zodanig te wijzigen dat bij dergelijke geweldsmisdrijven het OM standaard een risico-inventarisatie maakt alsmede een schriftelijk advies van de reclassering vraagt. Dit zal vrijwel altijd leiden tot het raadplegen van het Nederlands Forensisch Instituut voor Psychiatrie en Psychologie (NIFP) voor onderzoek naar de persoonlijkheid van de verdachte. Bij het uitbrengen van het schriftelijke advies door de reclassering wordt bovendien standaard een inschatting gemaakt van het recidiverisico en de samenhangende factoren.
Daarnaast zijn er reeds diverse maatregelen genomen, waardoor tijdig en beter kan worden gesignaleerd of het toezicht op de justitiabele daadwerkelijk is gestart. Wij verwijzen u hiervoor naar de brieven van 14 juni 2007 en 12 juli 2007 (Kamerstukken II, vergaderjaar 2006-2007, 29 270, nr. 13 en 14). Bovendien is met de instelling van de reclasseringsbalies op de parketten van het OM een betere procesbewaking mogelijk op de overdrachtsmomenten tussen OM en reclassering.
4.3 Aanpassing protocol AMK
De MOgroep heeft laten weten dat het AMK-protocol zal worden aangepast naar aanleiding van de aanbeveling van de gezamenlijk inspecties. Wanneer het AMK een groot risico op kindermishandeling inschat zal er altijd een startbijeenkomst met alle betrokken hulpverleners plaatsvinden. Ook evaluaties en afsluiting dienen met alle betrokken hulpverleners samen te worden gedaan. Informatie over risico-inschattingen wordt zodoende uitgewisseld en het betrokken gezin verkrijgt de hulpverlening die het behoeft.
5. Conclusie
Het rapport noemt een aantal ernstige tekortkomingen in de hulpverlening en begeleiding van het gezin. De betrokken organisaties hebben naar ons oordeel onvoldoende invulling gegeven aan hun taak en opdracht. Wij nemen de aanbevelingen uit het rapport dan ook over, ook de MOgroep heeft aangegeven dit te doen. Kinderen behoren immers tot de meest kwetsbare groepen van onze samenleving en daarom achten wij een uiterste inspanning noodzakelijk opdat zij kunnen opgroeien in een veilige leefomgeving. Met de genoemde maatregelen streven wij er naar het signaleren van kindermishandeling verder te verbeteren en de ketensamenwerking goed te bewaken.
De Minister voor Jeugd en Gezin,
mr. A. Rouvoet
De Staatssecretaris van Justitie,
mr. N. Albayrak