Hogerisicoverevening

Kamerstuk | 13-11-2007

De Voorzitter van de Tweede Kamer
der Staten-Generaal
Postbus 20018
2500 EA DEN HAAG

Z/F-2811780

13 november 2007

In de achtste voortgangsrapportage in verband met de inwerkingtreding van de Zorgverzekeringswet (Tweede Kamer, vergaderjaar 2005-2006, 29 689, nr. 144) heeft mijn ambtsvoorganger aangegeven dat hij de werkgroep onderzoek risicoverevening (WOR) heeft gevraagd onderzoek te doen naar hogerisicoverevening. Met deze brief wil ik uw Kamer informeren over de resultaten van dit onderzoek en ingaan op de bruikbaarheid van hogerisicoverevening binnen de risicovereveningssystematiek.

De opbouw van deze brief is als volgt. Allereerst wordt ingegaan op de aanleiding om onderzoek naar hogerisicoverevening te doen. Vervolgens wordt aandacht besteed aan de vormgeving van hogerisicoverevening als onderdeel van het ex-ante vereveningssysteem. Hierna komen de belangrijkste resultaten en conclusies van het onderzoek aan bod. Tot slot wordt ingegaan op de toepassing van hogerisicoverevening binnen de risicovereveningssystematiek.

Aanleiding onderzoek naar hogerisicoverevening

Uit eerder onderzoek van de Werkgroep Onderzoek Risicoverevening naar de compensatie voor zeldzame, chronische aandoeningen in het risicovereveningsmodel bleek dat een dergelijke compensatie slechts voor een zeer klein deel gevonden kan worden in uitbreiding van de Farmaceutische Kosten Groepen. Om verzekeraars toch te kunnen compenseren voor de voorspelbare hoge kosten van zeldzame, chronische aandoeningen heeft de WOR onderzoek verricht naar hogerisicoverevening (HRV).

In essentie is HRV gebaseerd op een simpel mechanisme: laat elke verzekeraar zelf aan het begin van elk jaar een beperkt deel van zijn verzekerden – zeg 3 à 5 procent – aanwijzen waarvan de kosten in dat jaar geheel of gedeeltelijk worden vergoed door het zorgverzekeringsfonds. Het idee hierbij is dat het vereveningsmodel niet alle verzekerden met voorspelbaar hoge kosten kan identificeren, terwijl verzekeraars in principe over informatie, bijvoorbeeld meerjarige schadegegevens van een verzekerde, beschikken waarmee ze dat wel zouden kunnen.

Het risicovereveningssysteem kent Hogekostencompensatie (HKC) als een ex-post compensatiemechanisme. Een cruciaal verschil tussen HRV en de huidige HKC is dat bij HRV verzekerden vooraf moeten worden aangewezen, terwijl dat bij HKC achteraf gebeurt, op basis van de gerealiseerde kosten. Bij HRV gaat het om een beperkte groep verzekerden, waarvan de kosten achteraf worden vergoed. Het kan daarbij voorkomen dat een verzekerde als HRV’er is aangewezen, maar toch geen hoge kosten maakt. Voor HKC komt in principe iedereen in aanmerking. Met HRV proberen we dus voorspelbare kosten in beeld te krijgen; dat in tegenstelling tot HKC waarmee voor het grootste deel onvoorspelbare kosten worden vergoed. Een verzekeraar loopt dus een financieel risico over zijn HRV’ers, maar niet over verzekerden waarvoor de HKC van toepassing is.

De verzekerden die worden aangewezen als HRV’ers vormen een HRV-pool. Het percentage verzekerden dat een verzekeraar mag aanwijzen voor de HRV-pool moet afhankelijk zijn van het risicoprofiel van de verzekeraar. Zo zal een verzekeraar met een relatief gunstig risicoprofiel een kleiner percentage van zijn verzekerden mogen aanmelden voor de HRV-pool dan een verzekeraar met een relatief ongunstig risicoprofiel. Door het creëren van een HRV-pool worden enerzijds mogelijke prikkels tot risicoselectie weggenomen terwijl anderzijds een eerlijker speelveld ontstaat voor de concurrentie tussen verzekeraars.

Hogerisicoverevening als onderdeel van het ex-ante vereveningssysteem

Voor de vormgeving van HRV zijn vele varianten denkbaar. Aan de hand van de volgende keuzen kunnen varianten van HRV worden beschreven:

1. Omvang van de HRV-pool
   Doel is een relatief kleine groep verzekerden te identificeren met relatief hoge voorspelbare kosten. Het aandeel van deze voorspelbare slechte risico’s in de portefeuilles van verzekeraars zal niet gelijk zijn. Dit pleit ervoor om ook de proportie HRV’ers per verzekeraar te variëren.

2. Aanwijzing voor de HRV-pool centraal of per verzekeraar
   Bij centrale aanwijzing wordt vooraf een regel opgesteld, die bepaalt welke verzekerden onder de HRV-pool gaan vallen. Het voordeel hiervan is dat automatisch differentiatie van het percentage HRV-verzekerden naar verzekeraar optreedt. Nadeel van centrale aanwijzing is dat verzekeraars geen vrijheid heeft om zelf verzekerden te selecteren.

3. Aanwijzing op basis van welke informatie
   Met diagnose kosten groepen (DKG’s) en farmaceutische kosten groepen (FKG’s) als vereveningscriteria in het risicovereveningsmodel is (hoge) kosten in het verleden de beste overgebleven voorspeller van toekomstige ziektekosten. Voor het onderzoek is dan ook uitgegaan van selectie van HRV’ers op basis van kosten uit het verleden. Relevante vraag daarbij is wel welke kosten uit het verleden gebruikt moeten worden om HRV’ers te selecteren: de totale kosten, alleen kosten waarover de verzekeraar risico draagt of de meerkosten. De meerkosten zijn de feitelijke kosten minus de normatieve kosten. In geval van aanwijzing van HRV’ers per verzekeraar staat het een verzekeraar natuurlijk vrij om ook andere informatie dan kosten te gebruiken voor de selectie van HRV’ers.

4. Aanwijzing op basis van informatie in welke periode
   Eén jaar hoge kosten kan toeval zijn, een ongeval bijvoorbeeld, terwijl twee jaar betrekking kan hebben op een ongeval (bijvoorbeeld) begin november met hoge kosten in de vier volgende maanden. Met een periode van tenminste drie jaar worden echter wel verzekerden geïdentificeerd met langdurige gezondheidsproblemen en worden toevallige hoge kosten uitgesloten. Nadeel van tenminste drie jaar hoge kosten is dat een aantal verzekerden met hoge kosten is overleden voor de termijn van drie jaar is verstreken. In geval van aanwijzing van HRV’ers door verzekeraars kan een verzekeraar ook gebruik maken van informatie over een andere periode dan drie jaar om HRV’ers te selecteren.

5. Vergoeding van HRV’ers
   Voor de vergoeding van HRV’ers bestaat een aantal mogelijkheden. Te denken valt aan een volledige vergoeding van de kosten achteraf. Dit vermindert de prikkel tot doelmatigheid. Maar ook een vergoeding gelijk aan de normatieve kosten plus percentage van de feitelijke kosten is mogelijk.

6. Financiering van de HRV-pool
   De financiering van de HRV-pool kan op verschillende manieren plaatsvinden, bijvoorbeeld via een procentuele inhouding op de normatieve kosten.

Resultaten onderzoek naar hogerisicoverevening

Een HRV basisvariant met een aantal subvarianten is doorgerekend met als doel de effecten van bepaalde aspecten van de vormgeving van HRV empirisch te onderzoeken.
De voor het onderzoek gekozen basisvariant werd als volgt vormgegeven: 3 procent van alle verzekerden werd als HRV’er aangewezen. De aanwijzing van HRV’ers gebeurde centraal, dat wil zeggen dat verzekeraars niet zelf konden bepalen welke verzekerden werden geselecteerd voor de HRV-pool. HRV’ers voor jaar t zijn aangewezen op basis van de meerjarig hoge kosten in de drie direct voorafgaande jaren. Voor de HRV’ers krijgen de verzekeraars naast de gebruikelijke normatieve vergoeding ook een percentage van de feitelijke kosten vergoed. In het onderzoek is dit percentage empirisch vastgesteld op 33 procent. De financiering van de HRV-pool vindt plaats door een procentuele inhouding op de normatieve vergoeding voor alle niet-HRV’ers.

Voor het doorrekenen van de basisvariant is informatie over een periode van tenminste vier jaar nodig. Dit betekent dat de doorrekening zich beperkte tot de ziekenfondspopulatie (10,2 miljoen verzekerden). Uitgangspunt vormde het risicovereveningsmodel 2007 geschat op verzekerdenkenmerken en kostengegevens over 2004. Op basis van ziektekosten in de jaren 2001, 2002 en 2003 werden HRV-verzekerden geselecteerd.

De groep hoge kosten verzekerden werd gevormd door verzekerden die in drie opeenvolgende jaren elk jaar tot de 11 procent verzekerden met de hoogste kosten behoren. Een verzekerde behoort tot deze 11 procent indien hij meer dan ongeveer 1,75 maal de gemiddelde kosten van het betreffende jaar heeft. Het percentage HRV’ers per verzekeraar varieerde van 2,5 tot 4 procent. De meeste verzekerden, die in 2001, 2002 en 2003 tot de top 11 procent verzekerden met de meeste kosten behoorden, waren ingedeeld bij een DKG en/of FKG. Zij hadden dus relatief hoge normkosten. Maar ondanks deze hoge normkosten bedroeg het gemiddelde verlies op deze verzekerden 2856 euro. Het tekort op deze groep bedroeg 6,8 procent van de macrokosten. Het gebruik van hoge meerkosten, dat wil zeggen het verschil tussen werkelijke kosten en normkosten, in plaats van hoge kosten om HRV’ers te selecteren leidde niet tot een verbetering. Financiering van de HRV-pool via een procentuele inhouding op de normatieve kosten kan leiden tot overcompensatie van HRV’ers met hoge normatieve kosten. Financiering van de HRV-pool op vergelijkbare wijze als thans gebeurt met de HKC kan dit probleem ondervangen.

De conclusie van de WOR was dat HRV in alle varianten compenseerde voor de voorspelbare tekorten op de HRV’ers. Echter de praktische uitwerking van HRV bleek niet eenvoudig te zijn.

Bruikbaarheid van HRV binnen de risicovereveningssystematiek

Ik onderschrijf de conclusie van de WOR dat de praktisch uitwerking en vormgeving van HRV niet eenvoudig is. De WOR heeft mij geadviseerd de komende jaren nader onderzoek te doen naar de uitwerking van HRV, mogelijke alternatieven voor HRV en de relatie HRV en HKC.

Om HRV in de toekomst ook daadwerkelijk in het risicovereveningsmodel te kunnen opnemen zal tijdig de benodigde informatie voor alle verzekerden vastgelegd moeten worden, te beginnen voor 2006 het eerste jaar van de Zorgverzekeringswet. Ook informatie van verzekerden die van verzekeraar wisselen moet in de tijd gevolgd kunnen worden. Uitgaande van informatie over een periode van drie jaar om HRV’ers te selecteren, zal HRV niet eerder dan in model 2012 deel kunnen uitmaken van het risicovereveningssysteem.

De Minister van Volksgezondheid,
Welzijn en Sport,

dr. A. Klink