Risicovereveningssysteem 2008
De Voorzitter van de Tweede Kamer
der Staten-Generaal
Postbus 20018
2500 EA DEN HAAG
Z/F-2799290
24 september 2007
1 Inleiding
Met deze brief informeer ik u over de vormgeving van het risicovereveningssysteem 2008. In het bestuurlijk overleg op 3 september jongstleden met Zorgverzekeraars Nederland (ZN) is gebleken dat de door mij voorgestelde vormgeving van het ex ante risicoverevenings-model 2008 kan rekenen op instemming van ZN. De vormgeving is in lijn met het advies van de werkgroep onderzoek risicoverevening (WOR), waarin deelnemen verzekeraars, onderzoeksbureaus, ZN en College voor zorgverzekeringen (CVZ). Ik heb tevens een beslissing genomen over de inzet van ex-post compensatiemechanismen in 2008. Mijn streven is om de vormgeving van het gehele risicovereveningssysteem 2008 vóór 1 oktober aanstaande vast te leggen in een aanpassing van de Regeling zorgverzekering en rond 1 oktober in beleidsregels van het CVZ. Ik zal u de aanpassing van de ministeriële regeling en beleidsregels van het CVZ toesturen. Mijn planning voorziet voorts in een bekendmaking van de vereveningsbijdrage 2008 door het CVZ aan individuele zorgverzekeraars rond
1 oktober.
2 Risicoverevening in de Zorgverzekeringswet
Om te bevorderen dat zorgverzekeraars zich richten op een goede en doelmatige inkoop en organisatie van de zorg voor hun verzekerden dienen zorgverzekeraars in voldoende mate risicodragend zijn en dienen er gezonde concurrentieverhoudingen te zijn, die niet nadelig worden beïnvloed door de gezondheidskenmerken van de verzekerdenportefeuilles. De basis hiervoor ligt in een adequaat risicovereveningssysteem.
De wijze waarop de beschikbare middelen in het zorgverzekeringsfonds over zorgverzekeraars worden verdeeld moet waarborgen dat concurrentie tussen de zorgverzekeraars op basis van een zo gelijk mogelijke uitgangspositie kan plaatsvinden. Het streven daarbij is dat verschillen tussen de (nominale) premies, die zorgverzekeraars in rekening brengen, primair samenhangen met de wijze van bedrijfsvoering van de zorgverzekeraars zelf en niet met – door de zorgverzekeraar niet beïnvloedbare – gezondheidsrisico’s van de verzekerdenportefeuille. Het compenseren voor risicoverschillen via een systeem van risicoverevening beoogt dat de beschikbare premiemiddelen op een rechtvaardige wijze over de zorgverzekeraars worden verdeeld. Tegengegaan wordt dat zorgverzekeraars vanuit financieel oogpunt geprikkeld worden om zich vooral op jonge en gezonde verzekerden te richten (risicoselectie). Ik hecht daarom bijzonder aan een hoogwaardig vereveningsmodel.
De kwaliteit en betrouwbaarheid van het risicovereveningsmodel is sterk afhankelijk van de gegevens waarop de modellen gebaseerd zijn. Bedacht moet worden dat het vereveningsmodel 2008 is gebaseerd op kostengegevens 2005 en 2006. Het afgelopen jaar is wederom samen met de zorgverzekeraars, Zorgverzekeraars Nederland en onderzoeksbureaus veel aandacht besteed aan het verzamelen en bewerken van de betreffende gegevens ten behoeve van het risicovereveningssysteem. Het verzamelen en bewerken van deze gegevens – in het bijzonder op het terrein van de geneeskundige GGZ – heeft veel inspanningen gevergd.
3 Risicovereveningssysteem 2008
Het risicovereveningssysteem 2008 heeft betrekking op de variabele kosten van ziekenhuisverpleging en de kosten van specialistische hulp, de vaste kosten van ziekenhuisverpleging, de kosten van overige prestaties en de kosten van geneeskundige GGZ. Het ex-ante risicovereveningssysteem in 2008 bestaat uit twee risicovereveningsmodellen, één voor de variabele kosten van ziekenhuisverpleging en de kosten van specialistische hulp en de kosten van overige prestaties en één model voor de geneeskundige GGZ.
Vereveningsmodel variabele kosten ziekenhuiszorg en overige prestaties
Het vereveningsmodel voor de variabele kosten van ziekenhuisverpleging en kosten van specialistische hulp en voor de kosten van overige prestaties lijkt sterk op het vereveningsmodel 2007 en kent zes vereveningscriteria: leeftijd/geslacht, farmaceutische kostengroepen, diagnose kostengroepen, aard van het inkomen, sociaal-economische status (SES) en een regiocriterium. Ten opzichte van het vereveningsmodel 2007 heb ik het SES-criterium toegevoegd. Door de introductie van het SES-criterium overbrug ik vanaf 2008 kostenverschillen als gevolg van verschillen in sociaal economische status, in het bijzonder de tot op heden moeilijk te verklaren verschillen tussen voormalig ziekenfondsverzekerden en overige verzekerden. Bij de operationalisering ga ik uit van het gemiddelde inkomen per adres. Het inkomen 2008 wordt opgedeeld in tien decielen, die worden samengevoegd tot drie clusters, en een vierde cluster voor adressen met meer dan 15 bewoners. Deze vier clusters worden in interactie met 3 leeftijdsklassen genomen (0 – 14, 15 – 64, 65+), waardoor 12 subgroepen ontstaan.
Vereveningsmodel geneeskundige geestelijke gezondheidszorg
Per 1 januari 2008 wordt de geneeskundige geestelijke gezondheidszorg (GGZ) overgeheveld van de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ) naar de Zorgverzekeringswet (Zvw). Om zorg te dragen voor een soepele overgang, wordt 2008 bestempeld als een overgangsjaar. In het overgangsjaar worden de zorgverzekeraars volledig nagecalculeerd voor de kosten van geneeskundige GGZ (Kamerstukken II, 2006-2007, 29689, nr. 144). Hiermee rekeninghoudend is voor de geneeskundige GGZ een eenvoudig risicovereveningsmodel 2008 vormgegeven. Dit ex-ante model is nodig ten behoeve van de bevoorschotting van verzekeraars en om ervaring op te bouwen.
Het vereveningsmodel geneeskundige GGZ kent eveneens zes vereveningscriteria: leeftijd/geslacht, aard van het inkomen, sociaal-economische status (SES), een GGZ-regiocriterium, farmaceutische kostengroep psychische aandoeningen en eenpersoonsadres. Bij de operationalisering van de criteria sluit ik zoveel mogelijk aan bij bovengenoemd vereveningsmodel variabele kosten ziekenhuiszorg en overige prestaties. Het GGZ-regiocriterium is in aard en opzet gelijk aan het regiocriterium voor bovengenoemd model, maar houdt rekening met GGZ-specifieke factoren. Het geheel nieuwe criterium eenpersoonsadres komt tegemoet aan onderzoeksresultaten dat personen uit eenpersoonshuishoudens een groter beroep blijken te doen op de geneeskundige GGZ dan personen uit meerpersoonshuishoudens. De meerwaarde van dit criterium ligt vooral in de verklaringskracht van het model voor de grootstedelijke gebieden.
Normering verplicht eigen risico
Met bovengenoemde vereveningsmodellen bepaalt het CVZ de normatieve kosten 2008 per verzekeraar. De vereveningsbijdrage 2008 per verzekeraar wordt vervolgens bepaald door de normatieve kosten te verminderen met de eigen inkomsten van een verzekeraar uit de nominale rekenpremie. Met ingang van 1 januari 2008 wordt bij de bepaling van de vereveningsbijdrage ook rekening gehouden met de financieringsverschuiving als gevolg van de invoering van een verplicht eigen risico van 150 euro. Dit betekent namelijk dat de kosten onder de 150 euro niet meer ten laste van de verzekeraars komen (exclusief huisarts, verloskunde, kraamzorg en de tot en met 21 jaar uitgebreide jeugdtandheelkunde, maar inclusief kosten geneeskundige geestelijke gezondheidszorg). Voor verzekeraars met veel ouderen/ongezonden verschuiven daardoor meer kosten naar hun verzekerden dan voor verzekeraars met een jonge/gezonde portefeuille. Om hiervoor te corrigeren heb ik een normatief model ontwikkeld ter verevening van de kosten onder de 150 euro. Ik heb me daarbij zoveel mogelijk gebaseerd op het model voor de no-claimteruggave zoals gebruikt in de risicoverevening van 2006 en 2007.
Ik heb gekozen voor een zo eenvoudig en transparant mogelijk model. De eigen betalingen in verband met invoering van het verplicht eigen risico van euro 150 voor verzekerden van 18 jaar en ouder, die géén FKG hebben, worden genormeerd op basis van het aantal verzekerden naar leeftijd en geslacht, aard van het inkomen en regio.
Overige aspecten
Ik neem de aanbevelingen van de WOR over verschillende onderzoeksrichtingen voor het komende onderzoeksjaar ter harte. Na overleg met de betrokken partijen stel ik komend najaar het onderzoeksprogramma voor 2008 vast. Belangrijke aandachtspunten zijn allereerst de kwaliteit van de gegevens waarop het risicovereveningsmodel wordt gebaseerd. Ook dit jaar zijn er vraagtekens te zetten bij de representativiteit op verzekeraarsniveau van de kosten uit het verleden voor de verwachte kosten 2008. Ik ben wel verheugd dat het vereveningsmodel ondanks de vraagtekens stabiel en robuust blijkt te zijn. In het bijzonder is aandacht voor de kwaliteit en beschikbaarheid van de gegevens voor de ontwikkeling van het vereveningsmodel voor de geneeskundige GGZ noodzakelijk. Een tweede belangrijk aandachtspunt is de vormgeving van het vereveningsmodel voor de geneeskundige GGZ. Op dit moment is het vereveningsmodel onvoldoende in staat om rekening te houden met de scheve verdeling van kosten over een (kleine) groep verzekerden. Het derde belangrijke aandachtspunt voor het vereveningsmodel 2009 is de aansluiting met de ziekenhuisfinanciering in 2009.
De WOR adviseert eveneens om onderzoek te doen naar de zogenaamde hogerisicoverevening. Ik heb eerder toegezegd u te informeren over de mogelijkheden. Instituut Beleid & Management van het Erasmus MC heeft een verkennend onderzoek uitgevoerd. Ik zal u hierover medio oktober informeren.
4 Ex-post compensatiemechanismen
Onderdeel van het risicovereveningssysteem is de inzet van ex-post compensatie-mechanismen, waarbij in bepaalde gevallen achteraf (een deel van) de werkelijk gemaakte kosten wordt gecompenseerd. De precieze vormgeving en de mate van inzet van deze compensatie leg ik vooraf vast. Zorgverzekeraars kunnen dus bij de premiecalculaties ook rekening houden met de consequenties van de ex-post compensatiemechanismen.
In januari jongstleden heeft mijn ambtsvoorganger u geïnformeerd over de afbouw van de ex-post compensatiemechanismen. De inzet van ex-post compensatiemechanismen past binnen het geschetste afbouwtraject. De zorgverzekeraars zijn en blijven vrijwel volledig risicodragend over de ‘overige prestaties’. Op deze kosten wordt alleen hogekostenverevening (HKV) toegepast, waarbij zeer hoge kosten bij individuele verzekerden ten laste van een (fictieve) pool kunnen worden gebracht. HKV wordt ook toegepast op de variabele kosten van ziekenhuisverpleging en kosten van specialistische hulp. Ik heb besloten de drempelwaarde waarboven schades kunnen worden gepoold te verhogen van euro 12 500 naar euro 20 000 per verzekerde. Boven de drempelwaarde worden de kosten voor 90 procent nagecalculeerd. De drempelwaarde van euro 12 500 is sinds 2004 niet gewijzigd. Alleen al vanuit het perspectief van de algemene kostenstijging vind ik een stijging van de drempelwaarde gerechtvaardigd. Hiernaast is het model de afgelopen jaren op verschillende punten verbeterd (bijvoorbeeld door de introductie van meervoudige FKG’s en een SES-criterium). De verhoging van de HKV-drempel betekent dat de risicodragende kosten met ruim één miljard euro worden verhoogd.
Voor de variabele kosten van ziekenhuiszorg geldt in 2007 30 procent generieke verevening en 35 procent nacalculatie. Dit komt neer op ongeveer 55 procent nacalculatie. De inzet van generieke verevening / nacalculatie is sinds 2002 gelijk gebleven. Sindsdien zijn echter belangrijke stappen gezet om de beïnvloedingsmogelijkheden van verzekeraars op de ziekenhuiskosten te vergroten. Zo is bijvoorbeeld de contracteerplicht opgeheven, zijn de dbc’s met een onderhandelbaar deel (B-dbc’s) ingevoerd en zal in 2008 het dbc B-segment verder worden vergroot. Daarom heb ik besloten om de generieke verevening per direct af te schaffen en het nacalculatiepercentage op 50 procent vast te stellen. Per saldo betreft dat een verlaging van de inzet van deze twee ex-post compensatiemechanismen van 5 procentpunt. Door deze verlaging nemen de risicodragende ziekenhuiskosten met 10 procent toe.
Voorts vergroot ik de risicodragende ziekenhuiskosten door de uitbreiding van het dbc B-segment van 10 naar 20 procent volledig aan te merken als variabele ziekenhuiskosten, waarmee de risicodragende kosten toenemen. Daarnaast verschuif ik de kapitaallasten van het dbc B-segment ook van de risicoloze vaste ziekenhuiskosten naar de risicodragende kosten variabele ziekenhuiskosten.
Vanwege de eerder genoemde vraagtekens bij de gegevens waarop het vereveningsmodel voor de variabele kosten van ziekenhuisverpleging en kosten van specialistische hulp is gebaseerd handhaaf ik - conform de aan u gestuurde brief van januari jongstleden - de bandbreedteregeling voor deze kosten. Omdat het vereveningsmodel echter wel voor het eerst op werkelijke dbc-kosten (uit 2005) is gebaseerd, de mogelijkheden van verzekeraars om de kosten te beïnvloeden door een uitbreiding van het dbc B-segment zijn toegenomen en omdat ik het belang van de juiste prikkels bij de zorginkoop wil laten toenemen verbreed ik de bandbreedte naar 40 euro. Buiten deze bandbreedte geldt een nacalculatie van 90 procent.
De vaste kosten van ziekenhuisverpleging en de kosten van de geneeskundige GGZ calculeer ik tenslotte voor 100 procent na.
Door de afgewogen balans tussen het ex-ante vereveningsmodel en de ex-post inzet van compensatiemechanismen nemen de prikkels voor een doelmatige uitvoering van de zorgverzekering verder toe en wordt tegelijkertijd onnodige concurrentieverstoring door onzekerheid over gelijke uitgangsposities, alsmede premiedruk door risico-opslagen voorkomen. Komend jaar zal ik me inspannen om een verdere afbouw van ex-post compensatiemechanismen in 2009 mogelijk te maken. Ik ben dan in ieder geval voornemens om de bandbreedteregeling af te schaffen, omdat ik verwacht dat op basis van de in 2006 gedeclareerde dbc’s een betrouwbare schatting van de kostenverbanden voor 2009 mogelijk zal zijn.
De Minister van Volksgezondheid,
Welzijn en Sport,
dr. A. Klink