Antwoorden op kamervragen van Van Gerven over ADHD- middelen en bijbetalingen
De Voorzitter van de Tweede Kamer
der Staten-Generaal
Postbus 20018
2500 EA DEN HAAG
GMT-K-U-2791346
3 september 2007
Antwoorden van minister Klink op kamervragen van het Kamerlid Van Gerven over ADHD middelen en bijbetalingen (2060722720).
Vraag 1
Wat is uw reactie op het feit dat het gebruik van ADHD middelen en de bijbetalingen in 2006 fors zijn gestegen? 1)
Antwoord 1
Ik stel vast dat het gebruik van ADHD-middelen al lange tijd stijgt. Het gebruik steeg toen alleen het klassieke ADHD-middel Ritalin (werkzame stof methylfenidaat) op de markt was, maar de stijging lijkt versneld door te gaan sinds er nieuwe toedieningsvormen van methylfenidaat op de markt zijn verschenen (Concerta, Equasym en Medikinet) en een middel met een andere werkzame stof (Strattera). Uit het door u gerefereerde artikel in het Pharmaceutisch Weekblad blijkt niet dat de bijbetalingen gestegen zijn. Maar gezien de stijging in het gebruik van ADHD middelen en de toename van het marktaandeel van middelen met een bijbetaling, ligt het voor de hand dat er ook een toename is van de bijbetalingen bij ADHD-middelen op macroniveau.
Vraag 2
Hoe beoordeelt u het feit dat van het totaal aan bijbetalingen in het kader van het Geneesmiddelenvergoedingssysteem (GVS) zijnde 23 miljoen in 2006 10 miljoen voor rekening van Concerta en Strattera komt waardoor verzekerden genoodzaakt zijn dure aanvullende verzekeringen af te sluiten dan wel de bijbetalingen tot soms enkele euro’s per dag voor eigen rekening te nemen?
Antwoord 2
In Nederland vormen eigen betalingen een bijzonder klein deel van de uitgaven van farmaceutische zorg, ongeveer 0.5%. De situatie rondom de ADHD-middelen kan dan ook gezien worden als een grote uitzondering. Het gaat mij te ver om te stellen dat verzekerden genoodzaakt zijn vanwege het gebruik van de door het lid Van Gerven genoemde ADHD-middelen of andere ADHD-middelen met bijbetaling een aanvullende verzekering af te sluiten of grote bijbetalingen voor hun rekening te nemen. Er is hier sprake van een keuze, er zijn immers ook ADHD-middelen beschikbaar zonder bijbetaling. Overigens blijkt uit de Monitor Zorgverzekeringsmarkt van de Nederlandse zorgautoriteit (NZa) van juni 2006 dat in 2006 93% van de verzekerden een aanvullende verzekering had, terwijl slechts ongeveer 0.5% van de bevolking ADHD-middelen gebruikte.
Vraag 3
Vindt u het billijk dat ten gevolge van de GVS-systematiek en de advisering van het CVZ voor Concerta 83% moet worden bijbetaald en voor Strattera 99%? Zo ja, waarom?
Antwoord 3
De systematiek van het geneesmiddelenvergoedingssysteem (GVS) is voor de ADHD-middelen op dezelfde wijze toegepast als voor alle andere geneesmiddelen. De Commissie Farmaceutische Hulp (CFH) van het College voor zorgverzekeringen (Cvz) heeft zijn beoordeling op dezelfde zorgvuldige wijze uitgevoerd als bij alle andere geneesmiddelen. De GVS-systematiek leidt slechts bij uitzondering tot bijbetalingen. Het ‘probleem’ rondom de ADHD-middelen zit daarom niet primair bij de GVS-systematiek of bij de beoordeling/advisering van het Cvz. Wat de ADHD situatie bijzonder maakt is dat fabrikanten van de betreffende ADHD-middelen de prijzen van hun producten vele malen hoger houden dan die voor het klassieke ADHD-middel, terwijl deze middelen als onderling vervangbaar zijn beoordeeld. Indien u mij vraagt of ik dat billijk vind, moet ik zeggen dat ik daar mijn twijfels over heb, maar daar moet ik dan wel aan toevoegen dat ik niet ga over de prijsstelling van geneesmiddelen door fabrikanten, voor zover die plaatsvindt binnen de kaders van de Wet op de geneesmiddelenprijzen (WGP) – en dat is zo in dit geval. Overigens zijn de genoemde bijbetalingpercentages extremen (deze betreffen de doseringen van de desbetreffende geneesmiddelen met de hoogste bijbetalingen, er zijn ook doseringen waarbij het percentage bijbetalingen aanzienlijk lager is). Desalniettemin zijn de bijbetalingen in alle gevallen relatief hoog. Men dient zich echter wel te realiseren dat in deze extreme gevallen van bijbetalingen, door de prijsstelling van de fabrikanten Concerta ruim 8 maal en Strattera zelfs ruim 80 maal duurder is dan het klassieke ADHD-middel.
Vraag 4
Dienen de eigen bijdragen voor geneesmiddelen niet sowieso aan limieten te worden gebonden? Zo neen, waarom niet?
Vraag 10
Is hier niet een aanscherping van de Wet geneesmiddelenprijzen op zijn plaats? Bent u bereid dit te doen? Zo neen, waarom niet?
Antwoord 4 en 10
Zoals hierboven gesteld vormen eigen betalingen in Nederland in het algemeen een bijzonder klein deel van de kosten farmaceutische zorg. De problematiek rondom de ADHD-middelen is een uitzondering en zoals hierboven beargumenteerd niet primair een probleem volgend uit de GVS-systematiek. Deze uitzonderingssituatie is voor mij geen aanleiding om eigen bijdragen bij geneesmiddelen aan limieten te binden of de ADHD-problematiek op te lossen via aanscherping van andere wettelijke instrumenten zoals de WGP.
Vraag 5
Is het niet onredelijk, als nieuwe onderzoeken aantonen dat er patiënten zijn die wel op atomoxetine (Strattera) reageren en niet op methylfenidaat en andersom, ook al betreft het individuele verschillen in gevoeligheid en niet definieerbare subgroepen, dat patiënten die daar niets aan kunnen doen, zoveel moeten bijbetalen? Zo neen, waarom niet?
Antwoord 5
De ADHD-middelen zijn onderling vervangbaar. In termen van het GVS betekent dat gelijkwaardig. Ik vind het redelijk dat voor gelijkwaardige producten dezelfde vergoedingslimiet geldt. Ik vind het onredelijk om vanuit de collectiviteit voor een product dat gelijkwaardig is aan een ander product een ruim 80 maal hogere prijs te vergoeden. Een fabrikant is vrij om zijn prijs te stellen, binnen de wettelijke kaders van de WGP, maar dat wil niet zeggen dat ik bereid ben om elke prijs te vergoeden. Voor alle geneesmiddelen geldt in principe dat er tussen patiënten individuele verschillen kunnen zijn in gevoeligheid. De casus atomoxetine en methylfenidaat is wat dat betreft dus niet uniek. Het is hier vooral van belang dat de fabrikant van atomoxetine door wetenschappelijk onderzoek aantoont dat het middel een therapeutische meerwaarde heeft, bijvoorbeeld bij patiënten die niet reageren op methylfenidaat.
Vraag 6
Wat betekent het voorstel modernisering GVS voor de toekomstige indeling van Concerta en Strattera en het al of niet moeten bijbetalen? 2) Bent u bereid een oplossing te zoeken met betrekking tot de ongewenste bijbetalingen? 3)
Antwoord 6
Op het advies van het Cvz over de modernisering van het GVS heb ik nog geen standpunt ingenomen. Ik neem mijn standpunt op het advies van het Cvz mee in mijn bredere visie op de geneesmiddelenbekostiging die ik voor later dit jaar heb aangekondigd. Het is daarom te vroeg om te speculeren over modernisering van het GVS en gevolgen daarbij voor bijbetalingen in het algemeen of bijbetalingen bij ADHD-middelen specifiek.
Vraag 7
Kunt u de grote prijsverschillen verklaren tussen methylfenidaat (Ritalin) van de firma Novartis en methylfenidaat met verlengde afgifte (Concerta) van de firma Janssen-Cilag dat ruim 8 maal zo duur is en atomoxetine (Strattera) van de fabrikant Lilly dat ruim 20 maal zo duur is dan Ritalin? Zo ja, vanwaar deze prijsstelling? Zo neen, waarom niet?
Vraag 8
Is hier niet sprake van een strategische in plaats van een reële prijsstelling? Zo neen, waarom niet?
Antwoord 7 en 8
Prijsstelling van geneesmiddelen door fabrikanten is gebaseerd op een groot aantal factoren. Om er een paar te noemen: ontwikkelingskosten van het product en van producten die tijdens de ontwikkeling falen, marketing- en saleskosten, productiekosten en allerlei strategische of commerciële overwegingen. Ik heb geen inzicht in dit complex van factoren en kan daarom geneesmiddelenprijzen of prijsverschillen niet verklaren. Overigens kunnen strategische overwegingen voor een fabrikant reëel zijn, dus ik geloof niet dat het een het ander uitsluit.
Vraag 9
Kunt u aangeven wat de kostprijzen voor productie en ontwikkeling van de middelen en de winstmarges voor deze middelen zijn voor de diverse fabrikanten? Zo neen, bent u dan bereid hier nader onderzoek naar te doen?
Antwoord 9
Ik heb geen inzicht in kostprijzen voor productie en ontwikkeling van deze geneesmiddelen. Evenmin heb ik inzicht in de winstmarges voor deze middelen voor de diverse fabrikanten. Ik ben ik niet bereid hier nader onderzoek naar te doen omdat ik van mening ben dat dergelijke informatie geen bijdrage levert aan de oplossing van de problematiek rondom de ADHD-middelen. Dit vanwege het gestelde in mijn antwoord op vragen 7 en 8. De oplossing van de bijbetalingsproblematiek bij de nieuwe ADHD-middelen ligt bij de fabrikanten van deze middelen door óf therapeutische meerwaarde en doelmatigheid aan te tonen ten opzichte van het klassieke middel óf de prijzen te verlagen tot het niveau van de vergoedingslimiet.
1) Pharmaceutisch Weekblad, 22 juli 2007, “Spectaculaire toename ADHD middelen”
2) CVZ. Voorstel modernisering GVS, februari 2007
3) Brief CVZ aan de minister inzake de herbeoordeling Strattera (atomoxetine), 2 september 2005