ECLI: ECLI:NL:TGZRAMS:2017:19

Datum uitspraak: 28-02-2017

Datum publicatie: 28-02-2017

Zaaknummer(s): 2016/320T

Onderwerp: Onvoldoende informatie

Beroepsgroep: Arts

Beslissingen: Gegrond, waarschuwing

Inhoudsindicatie: Klaagster verwijt verweerder (kaakchirurg)haar onvoldoende te hebben geinformeerd over de botopbouw voorafgaand aan de plaatsing van implantaten. Ook heeft hij onzorgvuldig gehandeld bij het plaatsen van de implantaten als gevolg waarvan blijvend letsel is ontstaan. Ook is klaagster niet geinformeerd over de kosten van de behandeling. Verweerder bestrijdt de klachten. Waarschuwing.

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG

AMSTERDAM

Beslissing naar aanleiding van de op 30 augustus 2016 binnengekomen klacht van:

A,

wonende te B,

k l a a g s t e r,

gemachtigde: mr. P.J.Ph. Dietz de Loos, advocaat te Utrecht,

tegen

C,

kaakchirurg,

destijds werkzaam te B,

v e r w e e r d e r,

gemachtigde: mr. J.P. van Vulpen, advocaat te Rijs.

1. De procedure

Het college heeft kennisgenomen van:

- het klaagschrift met de bijlagen;

- het verweerschrift met de bijlagen;

- de op 3 januari 2017 binnengekomen brief met bijlagen van verweerder;

- de op 3 januari 2017 binnengekomen brief van klaagster;

- het op 3 januari 2017 binnengekomen tandheelkundig dossier van klaagster;

- de op 4 januari 2017 binnengekomen brief van de gemachtigde van verweerder;

- de op 5 januari 2017 binnengekomen mail met bijlagen van de gemachtigde van klaagster;

- de op 6 januari 2017 binnengekomen mail met bijlagen van de gemachtigde van klaagster.

Partijen hebben geen gebruik gemaakt van de hun geboden mogelijkheid in het kader van het vooronderzoek mondeling te worden gehoord.

De klacht is op een openbare zitting behandeld. Partijen waren aanwezig. Klaagster werd bijgestaan door mr. P.J.Ph. Dietz de Loos, advocaat te Utrecht, en verweerder door mr. J.P. van Vulpen, advocaat te Rijs. De gemachtigden hebben een toelichting gegeven aan de hand van een pleitnota die aan het college en de wederpartij is overgelegd.

2. De feiten

2.1 Klaagster, geboren op april 1963, heeft sinds 2001 in haar gebit een vaste brug, linksonder. In 2007 kreeg klaagster ontstekingsklachten aan de tandwortelpunt linksonder, element 35, en is zij door haar tandarts (D) verwezen naar een kaakchirurg. Blijkens zijn verwijsbrief van 1 februari 2007 achtte de tandarts een apicale curettage geindiceerd. Op 1 december 2007 werd klaagster opnieuw verwezen in verband met een ontsteking ter plaatse van een linker oorspeekselklier.

2.2 Klaagster werd op 3 december 2007 gezien door verweerder. Verweerder werkte op dat moment op basis van een toelatingsovereenkomst bij de E, locatie B. Verweerder heeft klaagster onderzocht en heeft een OPG vervaardigd. Verweerder constateerde een radiculaire cyste bij het element 35. Hij heeft klaagster medicatie voorgeschreven en haar geadviseerd te zijner tijd een apexresectie te ondergaan. Een en ander heeft hij schriftelijk bevestigd aan de tandarts van klaagster.

2.3 De apexresectie met retrograde afsluiting is vervolgens op 21 januari 2008 uitgevoerd.

2.4 Klaagster heeft na de operatie niet bemerkt dat haar ontstekingsklachten verminderden. Bovendien trad bij klaagster in april van dat jaar een verlamming van een aangezichtszenuw op (Bell's parese), waarvoor ze een neuroloog heeft bezocht.

2.5 In mei 2008 heeft verweerder klaagster opnieuw gezien en haar verwezen naar een andere tandarts dan haar toenmalige. Deze tandarts (F) heeft de wortel linksonder (element 35) verwijderd op 02 juni 2008.

2.6 Verweerder heeft klaagster vervolgens geadviseerd om implantaten rechtsonder te laten plaatsen teneinde het verlies linksonder te compenseren. Klaagster heeft hiermee ingestemd en op 14 juli 2008 heeft verweerder de implantaten geplaatst op de positie 44 en 45.

2.7 Voor het plaatsen van de opbouw heeft verweerder klaagster opnieuw verwezen naar de tandarts (F), die in december 2008 kronen op de implantaten heeft geplaatst. Klaagster was echter niet tevreden met het eindresultaat en ervoer veel problemen met eten. Ook vond zij de kronen niet mooi in haar mond staan. Bovendien kreeg klaagster pijn in haar kaakgewrichten en ontstonden er opnieuw ontstekingen. Klaagster heeft zich in verband hiermee tot verschillende tandartsen, een gnatholoog en een implantoloog gewend.

2.8 Verweerder is op 1 januari 2010 met pensioen gegaan. Zijn praktijk is overgedragen aan twee andere kaakchirurgen.

2.9 Klaagster heeft vanaf 2009 een aantal keren haar medisch dossier bij verweerder opgevraagd, doch heeft dit tot op heden niet van verweerder of de E ontvangen.

2.10 Klaagster heeft onenigheid gehad over de betaling van de rekeningen van verweerder. Verweerder heeft op enig moment een incassobureau ingeschakeld.

3. De klacht en het standpunt van klaagster

De klacht houdt - zakelijk weergegeven - in dat verweerder:

Klaagster verwijt verweerder, zakelijk weergegeven, dat hij:

1. klaagster onjuist heeft geinformeerd;

2. geen behandelplan heeft opgesteld;

3. de behandeling op 14 juli 2008 niet op juiste wijze heeft uitgevoerd met blijvend letsel tot gevolg;

4. onvoldoende nazorg heeft verricht;

5. klaagster niet heeft verwezen naar een meer deskundig persoon;

6. het medisch dossier niet heeft verstrekt;

7. prive-informatie heeft verstrekt aan een incassobureau.

4. Het standpunt van verweerder

Verweerder heeft de klacht en de daaraan ten grondslag gelegde stellingen bestreden. Voor zover nodig wordt daarop hieronder ingegaan.

5. De beoordeling

Op voorhand

5.1 Ter beoordeling staat of verweerder bij het beroepsmatig handelen buiten de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening is getreden, rekening houdend met de stand van de wetenschap ten tijde van het klachtwaardig geachte handelen en met hetgeen toen in de beroepsgroep ter zake als norm of standaard was aanvaard. Deze norm wordt onder meer ingevuld door richtlijnen van de eigen beroepsgroep, maar ook door wettelijke bepalingen zoals Boek 7, titel 7, afdeling 5, van het Burgerlijk Wetboek (BW).

In het kader van de beoordeling zij vooropgesteld dat het aan klaagster is om de door haar aan verweerder gemaakte verwijten aannemelijk te maken. Het is vervolgens aan verweerder om zich toetsbaar op te stellen en zijn verweer te onderbouwen. Het college moet in deze zaak evenwel constateren dat zowel de onderbouwing van de verwijten als de onderbouwing van het verweer (in enige mate) ontbreekt; het medisch dossier betreffende de chirurgische ingrepen is niet overgelegd en datzelfde geldt (op een aantal stukken na) voor tandheelkundige informatie over klaagster van voor en na de chirurgische ingrepen. Het ontbreken van die onderbouwing heeft invloed op de mate waarin het college de feiten heeft kunnen vaststellen en het handelen van verweerder heeft kunnen beoordelen, een en ander op de wijze zoals hierna wordt overwogen.

T.a.v. schending bewaarplicht medisch dossier

5.2 Zoals op voorhand is overwogen, is het medisch dossier betreffende de chirurgische behandelingen niet overgelegd; vast staat dat het medisch dossier zoek is geraakt, althans niet in het bezit is van verweerder. Klaagster heeft nimmer een afschrift verkregen en ook zij is dus niet in het bezit van het dossier. Klaagster heeft zich op het standpunt gesteld dat verweerder op dit punt is tekortgeschoten, hetgeen het college met haar eens is. Op verweerder rustte als zelfstandig handelend arts en contractspartij van klaagster op grond van artikel 7:454 BW een dossierplicht en de plicht om dat dossier gedurende vijftien jaar te bewaren, ook als die termijn doorliep na zijn pensioen (verweerder heeft recht op een kopie van zijn dossiers bij vertrek). Dat het dossier bewaard is in de (archieven van de) E en daar zoek is geraakt moge zo zijn - en is vervelend -, maar betekent niet dat verweerder geen verwijt kan worden gemaakt. Daar komt bij dat het college bij het ontbreken van gegevens daarover niet heeft kunnen vaststellen in welke mate verweerder zich heeft ingespannen om het dossier boven water te krijgen.

T.a.v. ontbreken (volledig) behandelplan

5.3 Als gevolg van het ontbreken van het dossier heeft het college geen inzage kunnen verkrijgen in het behandelplan ten aanzien van klaagster. Toch heeft het college op basis van de uiteenzetting van verweerder omtrent het plan van behandeling kunnen vaststellen dat verweerder ook op dit punt is tekortgeschoten. Zo is gebleken dat verweerder zich heeft geconcentreerd op de problematiek rechtsonder, maar dat de problematiek rond de verzwakte brugconstructie linksonder niet is meegenomen in het behandelplan. Het betrekken van de gehele onderkaak was echter noodzakelijk voor het bereiken van de vereiste occlusie en articulatie. Daarnaast is niet gebleken van enig overleg met tandarts D.

T.a.v. schending informatieplicht

5.4 Wat betreft de gestelde schending van de informatieplicht zij vooropgesteld dat het ingevolge artikel 7:448 BWaan verweerder was om klaagster op duidelijke wijze in te lichten over het voorgenomen onderzoek en de voorgestelde behandeling en over de ontwikkelingen omtrent het onderzoek, de behandeling en de gezondheidstoestand van klaagster, over aan de behandeling verbonden normale, voorzienbare risico's en over mogelijke alternatieve behandelingen. Anders dan klaagster heeft aangevoerd, is het college niet gebleken van enige tekortkoming zijdens verweerder op dit punt. Verweerder heeft ter zitting onweersproken gesteld dat hij klaagster heeft geinformeerd over mogelijke ontstekingen en over anatomische problemen. Voorts is onvoldoende weersproken aangevoerd dat klaagster is geinformeerd over de reden van het plaatsen van de implantaten en over de daaraan verbonden kosten. Wel staat vast dat klaagster niet is geinformeerd over botopbouw voorafgaand aan de plaatsing van de implantaten. Dit is echter niet verwijtbaar, omdat het college niet is gebleken dat botopbouw nodig was. Over een ingreep die niet nodig is, hoeft een patient niet te worden geinformeerd.

T.a.v. uitvoering behandeling 14 juli 2008

5.5 De kern van het verwijt ziet op de uitvoering van de behandeling op 14 juli 2008, het plaatsen van de implantaten. Volgens klaagster was er te weinig bot aanwezig om daar zonder enige opbouw van bot implantaten te plaatsen. Dit laatste nu kan het college evenwel bij gebrek aan bewijs daaromtrent niet vaststellen. Het college heeft weliswaar van klaagster begrepen dat verschillende behandelaren dit aan haar hebben bevestigd, maar bij een betwisting op dit vlak en bij het zien van foto's die tot een andere conclusie nopen, mocht van klaagster een nadere onderbouwing van haar andersluidende standpunt worden verlangd. Daar komt bij dat verweerder desgevraagd heeft uitgelegd op welke wijze hij implantaten plaatst en welke marges hij daarbij aanhoudt en dat die werkwijze het college juist voorkomt. Dat klaagster sindsdien (en nog steeds) klachten heeft en pijn ervaart is, hoe vervelend ook, op zichzelf geen reden om tot een ander oordeel te komen. Het college kan niet vaststellen of er sprake is van een verband tussen klaagsters klachten en de uitvoering van de behandeling op 14 juli 2008.

Desalniettemin heeft het college uit de uiteenzetting ter zitting ook kunnen opmaken dat verweerder de initiator van de indicatiestelling en plaatsing van de implantaten was en mitsdien gehouden was op dat punt de regie te voeren. Dat hij dat heeft gedaan, is echter niet gebleken. Integendeel, verweerder heeft met tandarts D, noch met tandarts F zijn behandelvoorstel besproken. Verweerder kan op dit onderdeel daarom een verwijt worden gemaakt.

T.a.v. nazorg en ontbreken van verwijzing

5.6 Een verwijt treft hem evenwel niet op het punt van de geboden nazorg en het uitblijven van een verwijzing. Het college acht het juist dat de nazorg is handen is gesteld van de tandarts; daar hoort zij te liggen. Voorts was verweerder zelf deskundig genoeg en voldoende bekwaam om de implantaten te plaatsen.

T.a.v. verstrekken informatie aan incassobureau

5.7 Het laatste verwijt ziet op de verstrekking van medische informatie aan derden, in dit geval het incassobureau. Verweerder heeft onweersproken gesteld dat hij alleen financiele informatie heeft verstrekt. Dat dit anders zou zijn, heeft het college bij gebrek aan een nadere onderbouwing niet kunnen vaststellen. Van een schending van het beroepsgeheim is dan ook niet gebleken.

Conclusie

5.8 De conclusie van het voorgaande is dat de klacht deels gegrond is. Gegrond zijn de klachten ten aanzien van de schending van de bewaarplicht van het dossier (overweging 5.2), ten aanzien van het ontbreken van een deugdelijk behandelplan (overweging 5.3) en ten aanzien van het niet voeren van de regie rondom de plaatsing van de implantaten op 14 juli 2008 (overweging 5.5). Verweerder heeft mitsdien gehandeld in strijd met de zorg die hij ingevolge artikel 47 lid 1 van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg jegens klaagster had behoren te betrachten. De overige klachten zijn ongegrond.

Maatregel

5.9 Wat de maatregel betreft, zij opnieuw gewezen op het feit dat het ontbreken van het medisch dossier het college parten heeft gespeeld bij de beoordeling van de onderhavige klachten. Dat geldt ook voor de op te leggen maatregel. Niettemin heeft het college wel kunnen vaststellen dat verweerder een aantal verwijten kan worden gemaakt en dat een maatregel dus op zijn plaats is. De aard en omvang van die verwijten, het feit dat verweerder niet eerder met het tuchtrecht in aanraking is geweest en thans met pensioen is, rechtvaardigen naar het oordeel van het college een waarschuwing.

6. De beslissing

Het college:

- verklaart gegrond de klachten ten aanzien van

het schenden van de bewaarplicht (overweging 5.2)

het ontbreken van een deugdelijk behandelplan (overweging 5.3) en

het niet voeren van de regie rondom de plaatsing van de implantaten op 14 juli 2008 (overweging 5.5);

- legt aan verweerder de maatregel van waarschuwing op;

- wijst de klacht voor het overige af.

Aldus beslist op 17 januari 2017 door:

mr. A.M. Koene, voorzitter,

drs. E.C.L. Fritschij, B.D. Stibbe en dr. Th.J.M. Hoppenreijs, leden-beroepsgenoten,

mr. dr. R.P. Wijne, lid-jurist,

bijgestaan door mr. M.G. Verkerk, secretaris,

en in het openbaar uitgesproken ter zitting van 28 februari 2017 door de voorzitter in aanwezigheid van de secretaris.

w.g. secretaris w.g. voorzitter