ECLI: ECLI:NL:TGZRAMS:2017:17

Datum uitspraak: 21-02-2017

Datum publicatie: 21-02-2017

Zaaknummer(s): 2016/198

Onderwerp: Overige klachten

Beroepsgroep: Arts

Beslissingen: Ongegrond/afwijzing

Inhoudsindicatie: Klaagster is de weduwe van een overleden patient. Bij patient is in juli 2015 de rechterlong verwijderd in verband met een tumor. Drie dagen later vond een re-operatie plaats door verweerder, een collega cardio-thoracaal chirurg en een Italiaanse arts-assistent. Tijdens de operatie zijn bloedingen ontstaan en patient is overleden. Na onderzoek is gebleken dat de Italiaanse arts-assistent een muurzuiger op de thoraxdrain heeft aangelegd terwijl die instructie niet was gegeven. Verweerder wordt verweten dat hij onzorgvuldig (onoplettend) heeft gehandeld tijdens de operatie. Ongegrond.

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG

AMSTERDAM

Beslissing naar aanleiding van de op 8 april 2016 binnengekomen klacht van:

A,

wonende te B,

k l a a g s t e r,

gemachtigde: E,

tegen

D,

cardio-thoracaal chirurg,

werkzaam te B,

v e r w e e r d e r,

gemachtigde: mr. M.J. de Groot, advocaat te Bussum.

1. De procedure

Het college heeft kennisgenomen van:

- het klaagschrift met de bijlagen;

- het aanvullende klaagschrift;

- het verweerschrift met de bijlagen;

- de correspondentie met betrekking tot het vooronderzoek.

Partijen hebben geen gebruik gemaakt van de hun geboden mogelijkheid in het kader van het vooronderzoek mondeling te worden gehoord.

De klacht is op een openbare zitting behandeld gelijktijdig, maar niet gevoegd, met de zaak onder nummer 16/120.

Partijen waren aanwezig.

Klaagster werd bijgestaan door haar gemachtigde en verweerder door mr. De Groot voornoemd.

2. De feiten

2.1 Klaagster is de echtgenote van de heer G. G, verder te noemen: patient, geboren op ... mei 1954 en overleden op ... juli 2015.

2.2 Op 27 juli 2015 heeft verweerder, cardio-thoracaal chirurg, patient samen met een collega geopereerd waarbij een pneumonectomie (verwijdering van de long) rechts is verricht in verband met een longcarcinoom.

2.3 Patient is drie dagen daarna, op 30 juli 2015, om 16.00 uur weer geopereerd, vanwege de aanwezigheid van een bronchopleurale fistel, waarbij werd besloten deze te proberen te sluiten. Een collega cardio-thoracaal chirurg van verweerder (eerste operateur) is de operatie gestart. Voorafgaand aan de operatie is de time-out procedure gevolgd. Verweerder (tweede operateur) heeft zich kort daarna bij de operatie gevoegd (na de beeindiging van zijn andere operatie). Bij de operatie van patient was aanwezig de heer M. C. een arts-assistent, afkomstig uit Italie. C liep een stage van zes maanden in het ziekenhuis op de afdeling cardio-thoracale chirurgie. Hij sprak en las geen Nederlands. Tijdens de operatie werd in het Engels gecommuniceerd met C en met het OK-personeel werd Nederlands gesproken.

2.4 Bij re-operatie werd de fistel gesloten en werd de borstholte gespoeld met fysiologisch zout, waarna dit met een zuiger is verwijderd. Verweerder en zijn collega spraken af dat verweerder de borstholte zou sluiten, waarna de collega de OK verliet.

2.5 Verweerder heeft bij het sluiten van de borstholte een thoraxdrain die al in situ was gehandhaafd. Hij heeft aan de OK-assistente - in het Nederlands - gezegd: "Er mag niet aan de drain gezogen worden".

De omloop heeft stickers met daarop de vermelding in het Nederlands: "niet aan de drain zuigen".

2.6 Bij het sluiten van de borstholte zijn op enig moment bij patient hartritmestoornissen en is outputverlies ontstaan. Door de OK-assistente is bloed in de drain opgemerkt. Verweerder heeft daarop geconstateerd dat de muurzuiger op de drain was aangesloten. C. heeft de muurzuiger in opdracht van verweerder verwijderd. Patient is gereanimeerd en de borstholte is heropend. Er bleek sprake van massaal bloedverlies. Patient is om 17.39 uur op de OK overleden.

2.7 Verweerder heeft daarna met onder andere klaagster gesproken en heeft de afloop van de operatie toegelicht en uitleg gegeven over de verdere procedure. Tevens is een calamiteitenmelding gedaan bij de Raad van Bestuur van het ziekenhuis, die de calamiteit bij de Inspectie voor de Gezondheidszorg heeft gemeld.

2.8 Bij obductie bleek sprake van een scheur van de vena cava inferior bij de monding van het rechter atrium van 1,5 centimeter.

2.9 In het medisch protocol pneumonectomie staat: "Drain wordt aangesloten op een standaard thoraxzuigdrainage systeem, waarbij absolute noodzaak is dat er nooit of te nimmer aan de drains gezogen mag worden. Dit protocol was bij C niet bekend.

2.10 Uit het SIRE-onderzoek dat door het ziekenhuis is ingesteld, is gebleken dat C de muurzuiger op de drain heeft aangesloten. Verweerder heeft dat tijdens de operatie niet gezien. Als basisoorzaken voor het incident noemt het rapport:

1) De protocollen zijn voor buitenlandse arts-assistenten niet beschikbaar in een taal die zij machtig zijn, omdat de opleider zich niet eerder bewust is geweest, dat dit een hiaat is;

2) De medische protocollen cardio thoracale chirurgie zijn niet digitaal beschikbaar;

3) De operateur heeft niet in het Engels de opdracht gegeven om niet aan de drain te zuigen omdat hij ervan uitging dat dit bij de arts-assistent bekend was;

4) De buitenlandse arts-assistenten worden onvoldoende ingewerkt. Het inwerkprogramma is alleen in het Nederlands beschikbaar.

Ten aanzien van genoemde basisoorzaken zijn in het rapport verbetermaatregelen voorgesteld.

3. De klacht en het standpunt van klaagster

De klacht houdt zakelijk weergegeven in dat patient tijdens de operatie is overleden als gevolg van onoplettendheid en hevige nalatigheid door diverse voorvallen op de OK.

4. Het standpunt van verweerder

Verweerder heeft, samengevat, betwist dat hij tuchtrechtelijk verwijtbaar heeft gehandeld. Verweerder beroept zich onder andere op de taakverdeling binnen de maatschap cardiothoracale chirurgie, waarbij de opleider, niet zijnde verweerder, verantwoordelijk is voor het inwerkprogramma en de supervisie van de buitenlandse arts-assistenten. Niet verweerder, maar de voorzitter van de maatschap is verantwoordelijk voor de digitale beschikbaarheid van medisch protocollen in het documentenbeheerssysteem. Er is uitvoering gegeven aan in het SIRE-rapport genoemde verbetermaatregelen, aldus verweerder.

5. De beoordeling

5.1. Het college wijst er allereerst op dat het bij de tuchtrechtelijke toetsing van professioneel handelen er niet om gaat of dat handelen beter had gekund, maar om het geven van een antwoord op de vraag of de beroepsbeoefenaar bij het beroepsmatig handelen is

gebleven binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening, rekening houdend met de stand van de wetenschap ten tijde van het klachtwaardig geachte handelen en met hetgeen toen in de beroepsgroep ter zake als norm of standaard was aanvaard. Het gaat in het tuchtrecht om persoonlijke verwijtbaarheid van de betrokken zorgverlener.

5.2. Kern van de klacht is of bij de operatie van patient sprake is geweest van tuchtrechtelijk verwijtbaar handelen door verweerder. De klacht gaat kennelijk uit van individuele verantwoordelijkheid van verweerder als cardiothoracaal chirurg ten aanzien van het handelen of nalaten door de arts-assistent C tijdens de operatie op 30 juli 2015. Het college gaat er bij de beoordeling vanuit dat verweerder niet bij de voorbespreking van de operatie (time-out procedure) aanwezig is geweest. Tussen partijen staat vast dat de oorzaak van het overlijden van patient is gelegen in het feit dat de arts-assistent C de muurzuiger heeft aangesloten op de drain.

5.3. Het college moet aan de hand van wat verweerder en zijn collega daarover ter zitting hebben verklaard, aannemen dat de arts-assistent C de muurzuiger heeft aangesloten zonder dat hem daartoe een instructie is gegeven. Dit zou plotseling en in een zeer kort moment zijn gebeurd. Naar het college heeft begrepen van verweerder heeft C later verklaard dat hij dit heeft gedaan in een moment van totale onnadenkendheid. In ieder geval hebben verweerder, noch zijn collega aan C daartoe een instructie gegeven.

5.4. Daarmee ligt de vraag voor of verweerder anderszins had moeten handelen om een incident als het onderhavige te voorkomen. Het college is van oordeel dat dit niet het geval is. Verweerder was doende de borstholte te sluiten en had er niet op bedacht moeten zijn dat de arts-assistent de drain zou aansluiten, nu een dergelijke eigenmachtige actie van de arts-assistent in de dagelijkse OK-praktijk onbestaanbaar is aangezien het niet-zuigen aan een thoraxdrain na pneumectomie basiskennis is voor een arts-assistent thoraxchirurgie en dit niet tot de taken van de arts-assistent behoort. Verweerder heeft een duidelijke instructie gegeven aan de OK-assistent om aan de drain niet te zuigen. Deze OK-assistent was de enige die daartoe op dat moment bevoegd was en wiens werk het was. Weliswaar is die instructie in het Nederlands gegeven, maar het is niet ongebruikelijk om een operatie tweetalig te leiden aldus dat met het OK-personeel Nederlands wordt gesproken en met een buitenlandse assistent Engels. Het is niet gebruikelijk om met een aanwezige arts-assistent te communiceren over wat hij allemaal niet tijdens de operatie mag doen. De arts-assistent was uitsluitend bevoegd om bij de operatie op geleide van de instructies of opdrachten die hem werden gegeven te handelen. Daartoe was hij - gelet op zijn ervaringsniveau als vierdejaars Italiaans assistent vergelijkbaar met derdejaars arts-assistent in Nederland - bevoegd en bekwaam. Het college is zich bewust dat het zeer te betreuren is dat patient tijdens de operatie is overleden, wat verweerder ook inziet en waarvoor hij zich verantwoordelijk voelt. Maar het college kan niet vaststellen dat verweerder zelf bij de operatie onoplettend of nalatig is geweest zoals klaagster hem verwijt.

5.5. Het college merkt nog op dat kanttekeningen kunnen worden geplaatst bij de wijze waarop buitenlandse arts-assistenten werden ingewerkt en opgeleid. Gegeven het feit dat vanaf de jaren `80 van de vorige eeuw een uitwisselingsprogramma met Italiaanse arts-assistenten bestaat, had op dat vlak een professionelere opleidingsstructuur en inbedding van informatiedeling mogen worden verwacht, waartoe behoort het kennis (kunnen) nemen van de geldende protocollen. Daar waar de buitenlandse arts-assistenten onderdeel zijn van het OK-team, acht het college het onzorgvuldig dat protocollen niet in het Engels of Italiaans beschikbaar waren. Onduidelijk is op welke wijze de arts-assistent C de nodige informatie over de patient en de bij te wonen operatie vergaarde. Ook heeft hij zich niet op deze operatie voor kunnen bereiden met informatie uit het medisch dossier, nu dit ook in de Nederlandse taal is gesteld. In ieder geval was C de Nederlandse taal niet machtig en heeft hij geen kennis kunnen nemen van de inhoud van de in de Nederlandse taal gestelde protocollen, waarin duidelijk vermeld staat dat aan drains niet mag worden gezogen.

5.6. Volgens vaste rechtspraak (ECLI:NL:TGZCTG2015:387) kan onder omstandigheden iedere arts binnen een maatschap verantwoordelijk worden gehouden voor de praktijkvoering en de daarbinnen individueel aan een patient verleende gezondheidszorg, dus ook voor het inwerken en opleiden van een arts-assistent. Naar verweerder gemotiveerd heeft aangevoerd, bestaat in de maatschap een taakverdeling, waardoor een ander lid optrad als opleider en supervisor van de arts-assistent(en). Dat verweerder op dat punt steken heeft laten vallen, kan het college niet vaststellen, hetgeen zoals eerder overwogen een vereiste is voor de vaststelling van tuchtrechtelijke aansprakelijkheid (5.1.).

5.7. Uit al het voorgaande volgt dat de klacht ongegrond is.

Verweerder kan met betrekking tot de klacht geen verwijt als bedoeld in artikel 47 lid 1 van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg worden gemaakt.

Om redenen, aan het algemeen belang ontleend, zal de beslissing zodra zij onherroepelijk is op na te melden wijze worden bekendgemaakt.

6. De beslissing

Het college:

- wijst de klacht af.

Bepaalt voorts dat de beslissing ingevolge artikel 71 van de Wet BIG

in de Nederlandse Staatscourant zal worden bekendgemaakt en aan de tijdschriften Medisch Contact en Tijdschrift voor Gezondheidsrecht ter bekendmaking zal worden aangeboden.

Aldus beslist op 10 januari 2017 door:

mr. A.A.A.M. Schreuder, voorzitter,

dr. J.W.D. de Waard, jhr. dr. W.F. van Tets en J. den Boon, leden-arts,

mr. dr. Ph.S. Kahn, lid-jurist,

bijgestaan door mr. S.S. van Gijn, secretaris,

en in het openbaar uitgesproken ter zitting van 21 februari 2017 door de voorzitter in aanwezigheid van de secretaris.

wg secretaris wg voorzitter