ECLI:NL:TGZRSGR:2017:28

Datum uitspraak: 07-02-2017

Datum publicatie: 07-02-2017

Zaaknummer(s): 2015-314b

Onderwerp: Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose

Beroepsgroep: Arts

Beslissingen:

Inhoudsindicatie: Deels gegronde klacht tegen psychiater die klagers hoofdbehandelaar was bij GGZ-instelling. Niet gebleken dat psychiater is tekortgeschoten in de behandeling van klager en geen sprake van onzorgvuldig voorschijven van medicatie. Wel tekortgeschoten ten aanzien van behandeling en afbouw medicatie in de eindperiode aangezien de behandeling niet was geeindigd met de aanmelding bij het wijkteam, maar pas met de daadwerkelijke overdracht. Tevens was psychiater verantwoordelijk voor de overdracht van het medicatiebeleid aan de huisarts die niet adequaat is verlopen. Waarschuwing.

---------

Datum uitspraak: 7 februari 2017

Het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Den Haag heeft de volgende beslissing gegeven inzake de klacht van:

A,

wonende te B,

klager,

gemachtigde: C,

tegen:

D, psychiater,

werkzaam te B,

verweerster,

gemachtigde: mr. F. Westenberg, werkzaam te Hoorn.

1. Het verloop van de procedure

1.1 Het verloop van de procedure blijkt uit:

- het klaagschrift met 101 bijlagen, genummerd 1 tot en met 85, 93, 96 tot en met 99, 101 tot en met 104, 107, 108 en 110 tot en met 114, ontvangen op 14 december 2015;

- het verweerschrift;

- de repliek;

- de dupliek;

- de brief met bijlage d.d. 27 juni 2016 van mr. Westenberg.

1.2 De partijen hebben afgezien van de mogelijkheid om in het vooronderzoek mondeling te worden gehoord.

1.3 De mondelinge behandeling door het College heeft plaatsgevonden ter openbare terechtzitting van 13 december 2016. Namens klager zijn verschenen de heer C (de vader van klager), mevrouw E (de moeder van klager) en mevrouw F (de zus van klager). Klager is met kennisgeving vooraf niet verschenen. Verweerster is verschenen, bijgestaan door mr. F. Westenberg.

2. De feiten

2.1. Klager, geboren in 1972, is bekend met een autistische stoornis. Hij woont bij zijn ouders. Doelstelling op termijn is dat klager bij een instelling voor beschermd wonen gaat wonen. Daarvoor is een indicatie nodig. In februari 2014 is klager via de huisarts daartoe doorverwezen naar de afdeling Spoedeisende Hulp van GGZ G te B (hierna: G). In de oorspronkelijke verwijsbrief d.d. 6 februari 2014 van de huisarts staat onder meer (bijlage 83 bij klaagschrift):

"anamnese (...) jarenlang buiten zwerven in andere steden, aangehouden worden, geen ID bij zich naar politiebureau; toen jaren urenlang eendjes voeren aan H, verdenking pedofilie: geslagen met staaf, opgepakt door politie (...)"

Op 30 april 2015 is deze verwijsbrief gerectificeerd, de woorden `verdenking pedofilie' zijn eruit gehaald (bijlage 111 bij klaagschrift).

2.2. Het primaire doel van de behandeling van klager bij G was het verkrijgen van een indicatie voor beschermd wonen. G en verweerster boden klager ook begeleiding en behandeling, waaronder het voorschrijven van medicatie. Vanaf april 2014 was verweerster de behandelend psychiater van klager en zijn hoofdbehandelaar. Klager beschikte over het e-mailadres van verweerster. De contactpersoon voor klager bij G was mevrouw I, sociaal-psychiatrisch verpleegkundige (spv) (hierna: I). Klager beschikte over een e-mailadres van I en over haar zakelijke mobiele nummer. Klager en I hadden gemiddeld eens per twee weken een gesprek. Daarnaast bezocht de heer J, spv, klager gemiddeld eens per week.

2.3 Verweerster heeft bij klager de diagnose paniekstoornis met agorafobie en depressieve stoornis, gedeeltelijk in remissie, gesteld. Voor de paniekstoornissen heeft verweerster escitalopram voorgeschreven.

2.4 Op 3 oktober 2014 hebben verweerster en I de volgende brief naar het wijkteam gestuurd (bijlage 81 bij klaagschrift):

"Betreft: aanmelding wijkteam A (...)

Middels deze brief wil ik bovengenoemde patient, dhr A [..-..-....] aanmelden voor wijkteam [..] (?).

Het betreft een 42-jarige man met het syndroom van Asperger die zijn hele leven bij zijn ouders heeft gewoond, nauwelijks vrienden heeft gehad, zijn rechtenstudie vanwege sociale redenen heeft afgebroken en een tamelijk rigide denkpatroon heeft. Daarbij bekend met paniekaanvallen met agorafobie, ontstaan na pesterijen in de buurt en arrestatie door politie en een depressie, beiden deels in remissie.

Patient is momenteel onder behandeling in het ambulante spoedteam van GGZ B. Hij ontvangt farmacotherapie en begeleiding bij het ondernemen van activiteiten. Er is een CIZ indicatie aangevraagd en afgegeven (5GGZ C). Patient ontvangt een Wajonguitkering. Voor dagbesteding proberen wij hem nu toe te leiden naar het DAC. Ook is hij aangemeld en in de intakeprocedure bij beschermd wonen van GGZ B.

Veel meer informatie treft u in het dossier van patient.

Graag zouden wij middels een warme overdracht deze patient naar jullie toe willen leiden."

2.5 Op 2 oktober 2014 (bij een huisbezoek) en 9 oktober 2014 heeft I met klager gesproken over huisvesting en woonvormen (bijlage 17 bij klaagschrift). Op 4 november 2014 vond een kennismakingsgesprek plaats tussen klager en collega's van I van beschermd wonen en het wijkteam. I en de moeder van klager waren daarbij aanwezig (bijlage 18 bij klaagschrift).

Na deze gesprekken veranderde het gedrag van klager jegens I. Hij zocht via de e-mail en de mobiele telefoon veelvuldig contact met haar op een manier die zij toenemend als bedreigend ervoer.

2.6 Op 12 november 2014 vond een gesprek plaats met klager, verweerster en I. In dit gesprek is klager verteld dat zijn gedrag moest stoppen en dat I anders aangifte zou doen. Klager heeft het gesprek voortijdig verlaten (bijlage 97 bij klaagschrift).

Diezelfde avond is klager naar het huisadres van I gegaan en heeft hij daar aangebeld. Daarop is klager omstreeks 21:30 uur door de politie aangehouden voor bedreiging. Hij zat daarop enkele dagen in detentie.

2.7 Op 13 november 2014 heeft I in prive aangifte van stalking gedaan bij de politie. Hierover heeft ook haar partner, K, een verklaring tegenover de politie afgelegd. I heeft op 15 november 2014 een aanvullende verklaring afgelegd bij de politie.

2.8 Op 13 november 2014 heeft op het politiebureau in Leiden een crisisbeoordeling door een onafhankelijk psychiater plaatsgevonden in het kader van de Wet Bijzondere Opnemingen in Psychiatrische Ziekenhuizen (Wet BOPZ) (bijlage 67 en 98 bij klaagschrift). Omdat op dat moment naar het oordeel van de rechtbank van deze psychiater geen sprake was van acuut gevaar is geen inbewaringstelling aangevraagd (bijlage 67 bij klaagschrift).

2.9 Op 17 december 2014 is verweerster met spv J bij klager op huisbezoek geweest. In het verslag van dit huisbezoek heeft verweerster onder andere genoteerd:

"(...) C/ Somberheid opgeklaard op escitalopram 5 mg

B/ Voortzetten"

2.10 Tot en met 25 februari 2015 is J wekelijks bij klager op huisbezoek geweest.

2.11 Op 26 februari 2015 was klager opnieuw gedetineerd vanwege een telefoontje naar I. De crisisdienst heeft toen de detentiegeschiktheid van klager beoordeeld. Het advies luidde dat klager die nacht in de politiecel kon verblijven.

3. De klacht

Klager heeft een veelheid aan klachten ingediend tegen verweerster. In een dergelijke situatie dient het College te komen tot een voor de beoordeling van de klacht bruikbare samenvatting van de geuite bezwaren. De verwijten die klager verweerster maakt luiden - samengevat en zakelijk weergegeven - als volgt:

1) verweerster heeft nalatig en onzorgvuldig gehandeld jegens klager; zij heeft hem op verschillende aspecten niet de juiste hulp geboden en een inadequate behandeling gegeven, onder andere in de verschillende crisissituaties;

2) verweerster heeft klager onjuiste medicatie voorgeschreven;

3) verweerster heeft de afbouw van de medicatie niet begeleid en zijn behandeling niet op juiste wijze overgedragen aan een vervangende psychiater of de huisarts.

Over deze klachtonderdelen zal het College een oordeel geven.

4. Het standpunt van verweerster

Verweerster heeft de klacht en de daaraan ten grondslag gelegde stellingen bestreden. Voor zover nodig wordt daarop hieronder ingegaan.

5. De beoordeling

5.1 Het College stelt voorop dat het enkel het handelen van verweerster als (hoofd-) behandelaar van klager ter beoordeling voorligt. Hetgeen de politie, het openbaar ministerie en justitie na de aangifte van (onder andere) I met die aangifte hebben gedaan kan niet aan verweerster worden toegerekend.

5.2 Het College bepreekt hierna de belangrijkste onderdelen van klachtonderdeel 1), dat inhoudt dat verweerster is tekortgeschoten in de behandeling van klager.

5.3 Klager verwijt verweerster dat zij als zijn behandelaar te weinig heeft gedaan om detentie van klager te voorkomen. Een behandelrelatie zoals tussen klager en verweerster kent echter geen plicht voor de behandelaar om contact op te nemen met de politie of de officier van justitie in het kader van een strafzaak. Ook bestaat er in dat kader geen plicht om contact met de politie op te nemen na ontslag van een patient uit detentie.

Het niet-handelen van verweerster op het moment dat klager in aanraking kwam met de politie en het traject erna (de detentie) is dan ook niet tuchtrechtelijk verwijtbaar. Verweerster heeft overigens aangevoerd dat zij bij de tweede crisisbeoordeling de onafhankelijke psychiater heeft geprobeerd te overtuigen van de noodzaak van een opname. Dat deze tot een ander oordeel is gekomen, kan verweerster evenmin worden verweten.

5.4 Het College ziet geen grond om te oordelen dat verweerster is tekortgeschoten in de behandeling van klager. Bij de tuchtrechtelijke beoordeling van beroepsmatig handelen gaat het niet om de vraag of dat handelen beter had gekund, maar om het geven van een antwoord op de vraag of de aangeklaagde beroepsbeoefenaar binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening is gebleven, rekening houdend met de stand van de wetenschap ten tijde van het klachtwaardig geachte handelen en met hetgeen toen in haar beroepsgroep ter zake als norm was aanvaard. In het licht van deze norm beoordeelt het College de volgende klachtonderdelen die klager naar voren heeft gebracht.

Dat verweerster onprofessioneel heeft gehandeld door klager haar e-mailadres en mobiele telefoonnummer te geven en hem te berichten dat hij haar altijd mocht mailen op dat mailadres wordt door het College niet onderschreven. Er is geen reden om aan te nemen dat e-mail en mobiele telefoon in zijn algemeenheid voor mensen met autisme geen geschikte communicatiemiddelen zijn. In de loop van het contact tussen klager enerzijds en I en verweerster anderzijds zijn er door verweerster en de andere behandelaren ook grenzen aan het contact per e-mail en mobiele telefoon gesteld (bijlage 24 bij klaagschrift). Verweerster heeft daarmee adequaat gehandeld. Dat zij I als eerste contactpersoon heeft gehandhaafd terwijl de communicatie tussen klager en I al maanden niet goed liep kan verweerster ook niet worden verweten. Toen verweerster duidelijk moet zijn geworden dat dit contact verslechterde, was de overdracht naar het wijkteam al in gang gezet, waardoor de behandelrelatie met I zou stoppen. Het is niet gebleken dat verweerster moet hebben begrepen dat die overdracht niet meer kon worden afgewacht. Toen dit begin november 2014 wel duidelijker werd heeft verweerster, samen met I, hierover een gesprek met klager gevoerd. Hiermee heeft zij adequaat gehandeld.

Klager verwijt verweerster ook dat zij, terwijl hij steeds meer achteruitging en niet stabiel was, van plan was hem over te dragen aan het sociaal wijkteam. Het College overweegt hierover dat een dergelijke overdracht nu juist, gelet op de hulpvraag, voor de hand lag; die verwijzing was kennelijk noodzakelijk om voor beschermd wonen in aanmerking te komen. Bovendien is gebleken dat deze beslissing uitvoerig met klager en zijn moeder is besproken. Ook gelet op het gedrag van klager jegens I was een overdracht aan het wijkteam aangewezen. Klager heeft zelf naar voren gebracht dat het onjuist was dat verweerster en I de behandelrelatie in stand hielden ondanks de door klager uitgesproken verliefdheid op I. Door de voorgenomen overdracht kon de behandelrelatie met I nu juist kunnen worden beeindigd.

Dat verweerster zich bij klager zou hebben gefocust op vermeende pedofilie is naar het oordeel van het College niet gebleken. Verweerster heeft erkend dat zij, naar aanleiding van de opmerking in de verwijsbrief van de huisarts van 6 februari 2014 (zie onder 2.1) en het intakegesprek met I in juni 2014, waarin klager zelf had verteld dat hij door de politie was staande gehouden op verdenking van pedofilie (bijlage 79 bij klaagschrift), aan klager heeft gevraagd of hij op kinderen valt; klager heeft daar ontkennend op geantwoord en daarmee was dit punt voor haar niet meer aan de orde, aldus verweerster. Het College vindt ook geen aanwijzingen dat verweerster zich verder nog op dit aspect heeft gericht; zo komt de term niet voor in de verwijsbrief naar het wijkteam (zie onder 2.4). Verweerster treft op dit punt dan ook geen verwijt.

5.4 Met betrekking tot klachtonderdeel 2) overweegt het College als volgt.

Verweerster heeft klager escitalopram voorgeschreven voor zijn angststoornis. Volgens de huidige richtlijnen is een SSRI (selectieve serotonineheropnameremmer), zoals escitalopram, een van de eerste middelen die voorgeschreven kan worden bij depressie of angststoornis (vgl. de Richtlijn angststoornis uit 2013 en de Richtlijn depressie uit 2013, beide van de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie). Het voorschrijven van escitalopram past aldus bij de gestelde diagnose en uit het medische dossier blijkt dat klager daar ook baat bij had. Uit een aantekening van verweerster in het dossier van 17 juni 2014 blijkt dat bij klager en zijn ouders weerstand bestond tegen medicatie, dat er psycho-educatie is gegeven en dat vooral de moeder suicidaliteit vreesde, maar dat zij accepteerde dat klager hierin een eigen verantwoordelijk heeft (bijlage 73 bij klaagschrift). Hieruit kan worden afgeleid dat verweerster klager heeft voorgelicht en in overleg met hem de afweging heeft gemaakt van de voor- en nadelen van de escitalopram. Klager heeft de stelling van verweerster dat hij weinig last had van bijwerkingen niet meer weersproken. Gebleken is dat klager tot twee maal toe meer medicatie heeft ingenomen dan was voorgeschreven, volgens verweerster vijf tabletten. Het College laat in het midden of dit als een overdosis moet worden gekwalificeerd, nu verweerster redelijkerwijze tot de conclusie heeft kunnen komen dat het hier niet om suicidepogingen ging, maar om een roep om aandacht. Verweerster heeft gesteld dat door de behandelaren aandacht is besteed aan de onderliggende frustratie en dit blijkt ook voldoende uit het dossier. Het College volgt verweerster dan ook in het voorschrijven hiervan.

Met betrekking tot de stelling van klager dat verweerster de verhoging van de medicatie van 10 mg naar 20 mg escitalopram aan I heeft overgelaten (vgl. bijlage 21 bij klaagschrift) overweegt het College dat het op grond van een aantekening van verweerster van 3 september 2014 (bijlagen 68 en 74 bij klaagschrift), waarin zij schrijft "herstart escitalopram 20 mg", ervan uitgaat dat die verhoging op indicatie van en in ieder geval in overleg met verweerster heeft plaatsgevonden.

5.5 Klachtonderdeel 3) betreft de overdracht van de behandeling en de afbouw van de medicatie in de eindperiode van de behandeling door verweerster.

Verweerster is gedurende de gehele behandeling de hoofdbehandelaar geweest van klager. Anders dan verweerster betoogt, is deze behandeling niet met de brief van 3 oktober 2014 overgedragen aan het wijkteam. Zoals deze brief zelf vermeldt, betreft dit een aanmelding bij het wijkteam, waarna een overdracht zal volgen. Waar verweerster betoogt dat de behandeling van klager na deze brief is geeindigd, volgt het College haar daarin niet. Daarbij wijst het College erop dat I klager nog tot 12 november 2014 in begeleiding heeft gehad, dat verweerster op 17 december 2014 nog bij klager op huisbezoek is geweest en dat de spv J tot en met februari 2015 nog wekelijks bij klager op bezoek ging. Hieruit volgt dat de behandelrelatie, en daarmee ook de verantwoordelijkheid van verweerster voor het medicatiebeleid van klager, nog in ieder geval tot dat moment voortduurde.

5.6 In de onder 2.4 aangehaalde brief aan het wijkteam staat enkel vermeld dat klager farmacotherapie ontvangt. Niet duidelijk wordt om welke medicatie het gaat, in welke dosering etc. Daartoe wordt enkel verwezen naar het dossier van klager. In deze procedure is onduidelijk gebleven welk dossier dit betreft en wat hierin is opgenomen. Tevens heeft verweerster verklaard dat deze brief in kopie naar de huisarts is gestuurd. Dit blijkt echter niet uit deze brief en wordt ook niet anderszins ondersteund.

Ten slotte heeft verweerster verklaard dat klager in het kader van de strafzaak bij L is terechtgekomen en dat zij op enig moment heeft vernomen dat de huisarts van klager het medicatiebeleid had overgenomen. Het College overweegt dat het in beginsel aan L is om informatie bij vorige behandelaren op te vragen. Het lag echter wel op de weg van verweerster om het medicatiebeleid aan de huisarts over te dragen. Van enig contact in welke vorm dan ook tussen verweerster en de huisarts is het College echter niet gebleken. Verweerster heeft weliswaar eenmaal telefonisch contact met de huisarts opgenomen, maar die bleek op dat moment niet bereikbaar. Daarna heeft verweerster geen pogingen meer ondernomen om met de huisarts in contact te komen. Ook van verzending van een brief aan de huisarts na het afsluiten van de behandeling, in de opinie van verweerster al in oktober 2014, is niet gebleken.

De conclusie uit het voorgaande is dat verweerster bij het afronden en overdragen van de behandeling, mede ten aanzien van het medicatiebeleid, tekort is geschoten in de zorg die zij jegens klager in acht had behoren te nemen; verweerster had er niet zonder meer op mogen vertrouwen dat de huisarts de begeleiding van de medicatie zou hebben overgenomen. Ook de overdracht aan het wijkteam schiet op dit punt tekort. Dit klachtonderdeel is aldus gegrond.

5.7 Aan de andere opmerkingen van klager gaat het College voorbij, ofwel omdat de relevantie daarvan voor de klacht ontbreekt ofwel omdat verweerster deze heeft bestreden en enig verwijt niet valt vast te stellen.

5.8 De conclusie van het voorgaande is dan ook dat het derde klachtonderdeel gedeeltelijk gegrond is en dat de klacht voor het overige dient te worden afgewezen.

Wat de op te leggen maatregel betreft zal het College volstaan met een waarschuwing, omdat voor een zwaardere maatregel geen grond wordt gezien.

6. De beslissing

Het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Den Haag beslist als volgt:

legt op de maatregel van waarschuwing.

Deze beslissing is gegeven door mr. N.B. Verkleij, voorzitter, mr. M.E. Groeneveld-Stubbe, lid-jurist, dr. N.G. Hartwig, dr. J.P. van der Sluijs en M.H. Braakman, leden-artsen, bijgestaan door mr. E.C. Zandman, secretaris, en uitgesproken in het openbaar op 7 februari 2017.

voorzitter secretaris

Tegen deze beslissing kan binnen zes weken na de dag van verzending van het afschrift ervan schriftelijk hoger beroep worden ingesteld bij het Centrale Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg door:

a. de klager en/of klaagster, voor zover de klacht is afgewezen, of voor zover hij/zij niet-ontvankelijk is verklaard;

b. degene over wie is geklaagd;

c. de hoofdinspecteur of de regionale inspecteur van het Staatstoezicht op de volksgezondheid, wie de aangelegenheid uit hoofde van de hem toevertrouwde belangen aangaat.

Het tot het Centrale Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg gerichte beroepschrift wordt ingezonden bij de secretaris van het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te

Den Haag, door wie het binnen de beroepstermijn moet zijn ontvangen.