ECLI:NL:TGZRSGR:2017:24

Datum uitspraak: 07-02-2017

Datum publicatie: 07-02-2017

Zaaknummer(s): 2016-089

Onderwerp: Onjuiste verklaring of rapport

Beroepsgroep: Arts

Beslissingen:

Inhoudsindicatie: Deels gegronde klacht van klaagster tegen psychiater die haar heeft onderzocht op alcoholmisbruik in het kader van de vorderingsprocedure (art. 130 tot 134a Wegenverkeerswet). Gronden waarop conclusie alcoholmisbruik is gebaseerd niet op inzichtelijke en consistente wijze gerapporteerd. Conclusie alcoholmisbruik niet gerechtvaardigd op basis van feiten, omstandigheden en bevindingen vermeld in het rapport. Waarschuwing.

-------------

Datum uitspraak:7 februari 2017

Het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Den Haag heeft de volgende beslissing gegeven inzake de klacht van:

A,

wonende te B,

klaagster,

tegen:

C, psychiater

werkzaam te D,

verweerster,

bijgestaan door mr R.J. Peet, werkzaam bij VvAA rechtsbijstand.

1. Het verloop van de procedure

1.1 Het verloop van de procedure blijkt uit:

- het klaagschrift met bijlagen, ontvangen op 24 februari 2016 door het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Amsterdam

- het verweerschrift met bijlagen, ontvangen op 14 april 2016 door het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Amsterdam

- de verwijzing van de onderhavige procedure naar het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Den Haag

- de repliek met bijlagen met bijgevoegd de gespreksopname van klaagster

- de dupliek met bijlagen.

1.2 De partijen hebben afgezien van de mogelijkheid om in het vooronderzoek mondeling te worden gehoord.

1.3 De mondelinge behandeling door het College heeft plaatsgevonden ter openbare terechtzitting van 14 december 2016. De partijen, klaagster bijgestaan door haar moeder/gemachtigde E.A.M. van Emmerik, verweerster bijgestaan door mr Peet, zijn verschenen en hebben hun standpunten mondeling toegelicht. Namens klaagster zijn pleitnotities overgelegd.

2. De feiten

2.1 Ten tijde van het beweerde klachtwaardig handelen was verweerster als psychiater verbonden aan E D.

2.2 Op 2 februari 2015 heeft verweerster in opdracht van het Centraal Bureau Rijvaardigheidsbewijzen (CBR) klaagster psychiatrisch op alcoholmisbruik onderzocht in het kader van de vorderingsprocedure als bedoeld in de artikelen 130 tot 134a Wegenverkeerswet.

Aanleiding was een aanhouding van klaagster op 14 september 2014, waarbij een alcoholpromillage van 0,886 werd gemeten. Bij de keuring werden een alcoholanamnese en de CAGE-vragenlijst afgenomen door een psycholoog [.].

Op 18 maart 2015 werd klaagster de concept-rapportage aangeboden ten behoeve van het inzage- en correctierecht.

Op 26 maart 2015 heeft klaagster haar reactie op de concept-rapportage gegeven, waarna verweerster de rapportage op feitelijke onjuistheden heeft gecorrigeerd.

Op 31 maart 2015 heeft verweerster de definitieve rapportage met de reactie van klaagster verstuurd naar het CBR.

Op 9 april 2015 heeft verweerster een reactie van klaagster ontvangen, waarin deze aangaf dat feiten niet klopten. Tevens verzocht klaagster om de initialen en BIG-registratienummer van eerder bedoelde psycholoog en wees klaagster op een foutief genoteerde datum voor het verstrijken van de inzage- en correctietermijn, namelijk 1 maart 2015 in plaats van 1 april 2015.

Op 13 april 2015 is aan klaagster schriftelijk excuses voor deze schrijffout aangeboden.

Op 14 april 2015 ontving verweerster een aangetekende brief van klaagster met het verzoek om de initialen en BIG-registratienummer van bedoelde psycholoog en een kopie van de aantekeningen van verweerster en de psycholoog.

Op 20 april 2015 heeft verweerster op dit verzoek gereageerd.

Op 29 april 2015 heeft de gemachtigde van klaagster een document gestuurd waaruit verweerster nog een feitelijke onjuistheid ten aanzien van de rapportage heeft afgeleid en waarna zij aanvullend heeft gerapporteerd aan het CBR.

2.3 Het keuringsrapport bevat onder meer het volgende:

"SAMENVATTING RELEVANTE GEGEVENS UIT DE STUKKEN

Het betreft de derde overtreding van betrokkene in de afgelopen 5 jaar. Betrokkene werd daarbij op 26 april 2010, 9 oktober 2010 en 14 september 2014 aangehouden met een promillage van respectievelijk 2,001, 0,84 en 0,886. Betrokkene heeft in de afgelopen 5 jaar geen educatieve maatregel gevolgd. Betrokkene zat afgelopen 5 jaar reeds eerder in de Vorderingsprocedure.

Conclusie: wel aanwijzingen voor alcoholmisbruik.

ANAMNESE

Omstandigheden rond laatste overtreding (dd 14 september 2014)

Betrokkene bevestigt desgevraagd de hierboven vermelde gegevens. Betrokkene vertelt rond 05:00 uur te zijn aangehouden. Dit betrof een routinecontrole. Betrokkene had op dat moment ongeveer 300 meter gereden. Desgevraagd had betrokkene 2 glazen wijn (2 AE) in 2 uur gedronken. De laatste consumptie was omstreeks 03:30 uur. (Te verwachten BAG: 0,38 promille). Betrokkene voelde zich niet dronken. De reden dat betrokkene reed was om naar huis te gaan vanaf het restaurant/pianobar waar zij werkt. Betrokkene dacht dat ze niet te veel had gedronken om te rijden, anders had ze niet gereden. Verlies van het rijbewijs zou waarschijnlijk wel hebben geleid tot problemen op het gebied van werk en/of het nakomen van sociale verplichtingen. Betrokkene werkt in de horeca en moet vaak 's nachts werken en wil liever niet na haar werk naar huis fietsen. Daarnaast heeft betrokkene haar rijbewijs nodig om haar vriend te zien en om haar moeder naar afspraken te brengen omdat zij binnenkort niet meer zelf kan rijden. Volgens betrokkene speelden er in het jaar voorafgaande aan de aanhouding geen alcoholproblemen.

Conclusie: wel aanwijzingen voor alcoholmisbruik.

Alcoholanamnese (tevens gericht op de 12 maanden voorafgaande aan de laatste aanhouding, bevattende de relevante secties uit de CIDI, versie 2.1)

Gevraagd naar het drankgebruik in de 12 maanden voorafgaande aan de laatste aanhouding vertelt betrokkene dat deze wisselend is, ongeveer eens per week 2 `a 3 glazen wijn (2-3 AE) per dag dronk. Dit drinkpatroon bestond sinds 5 jaar. Echter na de aanhouding van oktober 2010 heeft ze drie maanden niet gedronken. Na de laatste aanhouding is het drinkpatroon van betrokkene niet veranderd. Betrokkene beschouwde zichzelf niet als een probleemdrinker.

Desgevraagd geeft betrokkene aan dat ze af en toe na het werk in de horeca naar huis rijdt nadat ze alcohol heeft gedronken. Ze geeft aan dat ze op haar werk een blaasapparaat hebben en dat ze altijd onder de 0,2 promille blaast wanneer ze gaat rijden.

....

Conclusie: wel aanwijzingen voor alcoholmisbruik.

BESCHOUWING

Het betreft een eerste onderzoek in het kader van de Vorderingsprocedure waarbij verzocht wordt betrokkene te onderzoeken met betrekking tot alcohol misbruik. Uit het onderzoek komen de volgende, in dit kader relevante, afwijkende bevindingen naar voren:

- Ondanks een betrekkelijk normale alcoholanamnese werd betrokkene de afgelopen jaren in totaal drie keer onder invloed van alcohol als bestuurder van een motorvoertuig aangehouden. Hoewel toeval niet is uitgesloten, is - mede gezien de betrekkelijk lage pakkans - deze gang van zaken niet direct aannemelijk. Waarschijnlijker is onderrapportage van het normale alcoholgebruik, hetgeen een aanwijzing vormt voor alcoholmisbruik.

- Betrokkene is eerder onderzocht in het kader van de Vorderingsprocedure. Desondanks is betrokkene wederom aangehouden wegens het rijden onder invloed. Dit wijst op een vorm van persistentie en vormt een aanwijzing voor het problematisch gebruik van alcohol.

- Ondanks de verhoogde promillage bij de aanhouding voelde betrokkene zich niet dronken. Dit kan duiden op een voorgaande periode van overmatig alcoholgebruik en vormt een aanwijzing voor een verhoogde tolerantie (DSM-5 criterium A10, DSM-IV-TR afhankelijkheidscriterium: tolerantie).

- Het opgegeven alcoholgebruik ten tijde van de laatste aanhouding is niet in overeenstemming met de AAG/BAG. Dit duidt vermoedelijk op onderrapportage va het alcoholgebruik.

- Betrokkene beaamt dat - in het jaar voorafgaande aan de laatste overtreding - verlies van het rijbewijs waarschijnlijk zou hebben geleid tot problemen op het gebied van werk en sociale verplichtingen. Door te rijden onder invloed riskeerde betrokkene aldus problemen in relatie tot dit werk en deze sociale verplichtingen. Dit is een aanwijzing voor alcoholmisbruik.

- Betrokkene heeft een licht verhoogd gamma-GT (<1,5 N). Op zichzelf beschouwd is een dergelijke lichte verhoging van geringe betekenis voor de diagnostiek van stoornissen in het gebruik van alcohol.

- Betrokkene heeft een licht verhoogd ALAT (<1,5 N). Op zichzelf beschouwd is een dergelijke lichte verhoging van geringe betekenis voor de diagnostiek van stoornissen in het gebruik van alcohol.

Hoewel deze bevindingen afzonderlijk niet concludent hoeven te zijn, is juist de combinatie suspect voor alcoholproblematiek ten tijde van de laatste aanhouding. Dit overwegende dient de psychiatrische diagnose alcoholmisbruik in ruime zin te worden gesteld. Diagnostische criteria voor een stoornis in alcoholgebruik in termen van de DSM-5 worden daarbij niet behaald.

Betrokkene geeft aan dat het gebruik van alcohol sinds de laatste aanhouding in essentie onveranderd is gebleven. Dit betekent dat de gronden waarop de diagnose is gesteld nog voortduren. Daarbij toonde het lab aanwijzingen voor alcoholmisbruik, zoals voornoemd. Het lijkt derhalve niet aannemelijk dat betrokkene met het alcoholmsibruik is gestopt.

..."

3. De klacht

De klacht bestaat uit de volgende onderdelen.

Klacht 1:

i. Verweerster heeft klaagster opzettelijk geen inzage in en afschrift van het medisch dossier gegeven;

ii. Verweerster heeft opzettelijk het medisch dossier vernietigd;

iii. Verweerster heeft onvoldoende en onjuiste informatie aan klaagster gegeven;

iv. Verweerster heeft uit de anamnese ten onrechte de conclusie getrokken dat er aanwijzingen zijn van alcoholmisbruik.

Klacht 2:

Verweerster heeft gebruik gemaakt van een niet bekwame en niet bevoegde hulppersoon: de psycholoog [.].

Klacht 3:

i. Verweerster heeft ten onrechte geen gebruik gemaakt van eerdere psychiatrische onderzoeken van 7 december 2011 en 6 december 2012;

ii. Verweerster heeft ten onrechte eerdere aanhoudingen van langer dan 12 maanden geleden meegewogen voor de conclusie alcoholmisbruik: deze dateerden van 2010.

Klacht 4:

Verweerster heeft verzuimd om een MCV-onderzoek te doen.

Klacht 5:

Bij beoordeling van bloedwaarden heeft verweerster ten onrechte en verwijtbaar geen rekening gehouden met griep en paracetamolgebruik en extreem sporten om af te vallen.

Klacht 6:

Ten onrechte heeft verweerster geen, althans onvoldoende lichamelijk onderzoek gedaan, geen bloeddruk gemeten en geen verzuim van de lever gemeten (echo). Ten onrechte is geen tweede bloedtest gedaan.

Klacht 7:

Verweerster heeft het rapport niet opgemaakt volgens de daarvoor geldende regels.

Klacht 8:

Verzending van concepten en originelen naar klaagster en het CBR is onzorgvuldig gebeurd.

4. Het standpunt van verweerder

Verweerster heeft de klachten en de daaraan ten grondslag gelegde stellingen bestreden. Voor zover nodig wordt daarop hieronder ingegaan.

5. De beoordeling

5.1 Het College heeft begrepen dat het medisch dossier op aanvraag aan klaagster is verstuurd.

Op een verzoek van klaagster om bij het onderzoek gemaakte aantekeningen over te leggen heeft verweerster niet kunnen ingaan omdat deze waren vernietigd. Als toelichting op het vernietigen van de aantekeningen heeft verweerster aangegeven dat het niet langer noodzakelijk was deze te bewaren nu deze een op een in het rapport waren overgenomen. Het College kan dit standpunt van verweerster volgen, temeer nu niet is gesteld of gebleken dat het onderzoek andere resultaten heeft opgeleverd dan in het rapport is verwoord.

Waar klaagster aangeeft dat zou zijn toegezegd dat haar deze aantekeningen zouden worden toegestuurd, geldt dat niet is komen vast te staan dat dit opzettelijk (zoals haar verwijt op dit punt luidt) is gebeurd.

Verder is niet gebleken dat klaagster onvoldoende of onjuiste informatie heeft verstrekt met betrekking tot de gang van zaken van het onderzoek.

De onderdelen i, ii en iii van klacht 1 zijn dan ook ongegrond.

5.2 Bij de uitvoering van het keuringsonderzoek heeft verweerster een psycholoog de alcoholanamnese laten afnemen aan de hand van vragenlijsten. Dat stond verweerster vrij. Deze psycholoog stond immers onder supervisie van verweerster en werkte onder de verantwoordelijkheid van verweerster. Ook de rapportage werd onder verantwoordelijkheid van verweerster opgesteld. Nadere eisen als een GZ-, NIP- of BIG-registratie worden voor deze situatie niet gesteld.

De op dit punt geformuleerde klacht 2 faalt eveneens.

5.3 De klachtonderdelen 1 onder iv, 3, 4, 5, 6 en 7 lenen zich voor gezamenlijke behandeling. De klachten richten zich op de zorgvuldigheid van de rapportage. Aan een rapport als het onderhavige, dat aanleiding kan zijn tot ongeldigverklaring van het rijbewijs, komt een zeer belangrijke betekenis toe bij het nemen van een voor de betrokkene ingrijpend besluit. Een dergelijk rapport vereist daarom een zorgvuldig onderzoek en daadwerkelijke betrokkenheid van een arts en moet voldoen aan de volgende criteria:

1. In het rapport wordt op inzichtelijke en consistente wijze uiteengezet op welke gronden de conclusies van het rapport steunen;

2. De gronden vinden aantoonbaar steun in de feiten, omstandigheden en bevindingen vermeld in het rapport;

3. Die gronden kunnen de daaruit getrokken conclusies rechtvaardigen;

4. De rapporteur blijft binnen de grenzen van zijn deskundigheidsgebied;

5. De methode van onderzoek teneinde tot de beantwoording van de voorgelegde vraagstelling te komen kon tot het beoogde doel leiden, dan wel de rapporteur heeft daarbij de grenzen van redelijkheid en billijkheid niet overschreden.

5.4 Hoewel het verweerster vrijstond in het rapport te refereren aan de eerdere aanhoudingen in 2010, 2011 en 2012, is juist dat het onderhavige keuringsonderzoek zich met name richt op de omstandigheden van klaagster ten tijde van de aanhouding op 14 september 2014 en de twaalf maanden daaraan voorafgaand. Daar waar verweerster deze aanhoudingen gebruikt als argument ter onderbouwing van de diagnose alcoholmisbruik schiet de redenering tekort. Deze feiten waren immers al bekend en kunnen op zichzelf geen argument zijn voor de diagnose.

5.5. Naar het College begrijpt moet - in lijn met de in het verweerschrift onder punt 30. gemaakte opmerking - in het keuringsrapport de conclusie onder `Alcoholanamnese' als volgt worden gelezen: `geen aanwijzingen voor alcoholmisbruik'. In de conclusie van het rapport echter grijpt verweerster terug op de anamnese met het argument dat het alcoholgebruik niet is veranderd en dat het misbruik derhalve voortduurt. Dit wekt eens te meer verbazing omdat verweerster de keuze heeft gemaakt om geen gebruik te maken van eerder ten aanzien van klaagster verrichte psychiatrische onderzoeken van 7 december 2011 en 6 december 2012. Deze redenering in de conclusie is inconsistent en strookt niet met de eisen die aan een dergelijke rapportage gesteld moeten worden.

5.6 Het College begrijpt dat de conclusie van het rapport dat bij klaagster sprake is van alcoholmisbruik in ruime zin mede steunt op de aanname dat sprake is van onderrapportage door klaagster als het gaat om het alcoholgebruik voorafgaand aan de aanhouding op 14 september 2014, vanwege de discrepantie tussen het in het keuringsrapport onder `anamnese Omstandigheden rond laatste overtreding dd 14 september 2014' opgegeven alcoholgebruik - te weten: 2 glazen wijn (AE) in 2 uur - en het gemeten alcoholpromillage van 0,886.

Als vaststaand wordt aangenomen dat het hier om informatie gaat die afkomstig is van het CBR/de politie.

Ter zitting is gebleken dat bij klaagster in het keuringsonderzoek niet is doorgevraagd op het aantal glazen alcoholhoudende drank dat zij op 14 september 2014 had gebruikt en ook dat zij niet is geconfronteerd met mogelijke discrepantie ten opzichte van het gemeten alcoholpromillage.

Het College acht daarmee de conclusie, dat sprake is geweest van bedoelde discrepantie c.q. onderrapportage door klaagster, niet door feiten aannemelijk gemaakt.

5.7 Dat verweerster heeft nagelaten het MCV-onderzoek af te ronden weegt voor het College minder zwaar dan de wijze waarop het laboratoriumonderzoek dat wel is vermeld wordt betrokken in de conclusie. In de beschouwing wordt gesteld dat het gamma-GT en ALAT licht verhoogd zijn, maar dat deze bevinding van geringe betekenis is. Tegelijk wordt niet vermeld dat ASAT en CDT bij klaagster niet afwijkend waren, terwijl in de richtlijn ("Richtlijn diagnostiek van stoornissen in het gebruik van alcohol i.h.k.v. CBR keuringen" van de NVvPsychiatrie) met name aan het CDT een belangrijke betekenis wordt toegekend. Desondanks vermeldt de conclusie dat het lab aanwijzingen toonde voor alcoholmisbruik.

5.8 Voorts wordt in de beschouwing gesteld dat het feit dat klaagster zich bij het verhoogde promillage niet dronken voelde een aanwijzing vormt voor verhoogde tolerantie. De wetenschappelijke literatuur geeft evenwel aan dat gemiddeld gesproken een gevoel van dronkenschap pas wordt gerapporteerd vanaf een promillage van 1,5. Klaagster had een promillage ruim hieronder. Dit argument overtuigt derhalve niet.

5.9 Het mogelijk in de toekomst optreden (door intrekken van het rijbewijs) van problemen op het gebied van werk en sociale verplichtingen, ziet het College niet als argument voor alcoholmisbruik. Volgens de DSM-IV criteria (en volgens de eerder genoemde richtlijn van de NVvPsychiatrie) is daarvan alleen sprake als het alcoholgebruik zelf geleid heeft tot dergelijke problemen.

5.10 Het College komt daarmee tot het oordeel dat in het rapport niet op inzichtelijke en consistente wijze wordt uiteengezet op welke gronden de conclusies van het rapport steunen. De gronden vinden onvoldoende steun in de feiten, omstandigheden en bevindingen vermeld in het rapport en kunnen de conclusie alcoholmisbruik in ruime zin niet rechtvaardigen.

5.11 Voor zover de klachten zich er op richten dat verweerster meer lichamelijk onderzoek of nadere bloedtesten had behoren te doen acht het College dit verwijt in het licht van het voorgaande ongegrond.

5.12 Het College heeft tot slot niet kunnen vaststellen dat de verzending van concepten en originelen van het rapport naar klaagster en het CBR onzorgvuldig is verlopen.

Het hierop betrekking hebbende verwijt wordt dan ook gepasseerd.

5.13 Gezien hetgeen is overwogen in de overwegingen 5.3 tot en met 5.10 is de conclusie dat verweerster met betrekking tot de klacht een verwijt zoals bedoeld in artikel 47, eerste lid onder b van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg moet worden gemaakt. Een maatregel is dan ook aangewezen. Aangezien het onderhavige onderzoek een van de eerste onderzoeken was die verweerster verrichtte, zal worden volstaan met de maatregel van waarschuwing.

6. De beslissing

Het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Den Haag beslist als volgt:

legt verweerster op de maatregel van WAARSCHUWING.

Deze beslissing is gegeven door mr. J.S.W. Holtrop, voorzitter, mr. M.W. Koek, lid-jurist, prof.dr. A.M. van Hemert, P.C.L.A. Lambregts en J.G.M. van Eekelen, leden-artsen, bijgestaan door mr. Y.M.C. Bouman, secretaris en uitgesproken in het openbaar op 7 februari 2017.

voorzitter secretaris

Tegen deze beslissing kan binnen zes weken na de dag van verzending van het afschrift ervan schriftelijk hoger beroep worden ingesteld bij het Centrale Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg door:

a. de klager en/of klaagster, voor zover de klacht is afgewezen, of voor zover hij/zij niet-ontvankelijk is verklaard;

b. degene over wie is geklaagd;

c. de hoofdinspecteur of de regionale inspecteur van het Staatstoezicht op de volksgezondheid, wie de aangelegenheid uit hoofde van de hem toevertrouwde belangen aangaat.

Het tot het Centrale Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg gerichte beroepschrift wordt ingezonden bij de secretaris van het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Den Haag, door wie het binnen de beroepstermijn moet zijn ontvangen.