ECLI: ECLI:NL:TGZRSGR:2016:127

Datum uitspraak: 06-12-2016

Datum publicatie: 06-12-2016

Zaaknummer(s): 2016-063b

Onderwerp: Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose

Beroepsgroep: Arts

Beslissingen:

Inhoudsindicatie: Gegronde klacht tegen specialist ouderengeneeskunde (SOG) die is opgetreden als supervisor van de behandelend arts. SOG is samen met behandelend arts ten onrechte tot de conclusie gekomen dat er onvoldoende duidelijke symptomen waren om over te gaan tot continue palliatieve sedatie. Door de wens tot continue sedatie te beoordelen op basis van slechts somatische(lichamelijke) klachten is de arts eraan voorbij gegaan dat het ondraaglijk lijden verder kan gaan dan dat. Arts heeft niet gehandeld volgens de richtlijn palliatieve sedatie KNMG. Patiente heeft in de dagen voorafgaand aan het overlijden ondraaglijk geleden. SOG heeft geen second opinion gevraagd van een palliatief team. Ook heeft het geschort aan communicatie met de familie. Palliatieve zorg omvat ook het geven van aandacht, ondersteuning en begeleiding aan naasten van de patient. Waarschuwing.

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Datum uitspraak: 6 december 2016

Het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Den Haag heeft de volgende beslissing gegeven inzake de klacht van:

A,

wonende te B,

klaagster,

gemachtigde: C,

tegen:

D, specialist ouderengeneeskunde,

werkzaam te E,

verweerder,

gemachtigde: mr. A.C.F. Berkhof, werkzaam te Goes.

1. Het verloop van de procedure

1.1 Het verloop van de procedure blijkt uit:

- het klaagschrift met bijlagen, ontvangen op 15 maart 2016

- het aanvullend klaagschrift

- het verweerschrift met bijlage

- het medisch dossier

- de repliek

- de dupliek met bijlagen.

1.2 De partijen hebben afgezien van de mogelijkheid om in het vooronderzoek mondeling te worden gehoord.

1.3 De mondelinge behandeling door het College heeft plaatsgevonden ter openbare terechtzitting van 11 oktober 2016. Klaagster is niet verschenen; zij werd vertegenwoordigd door haar zoon C. Verweerder is verschenen en werd bijgestaan door zijn gemachtigde. Partijen hebben hun standpunten mondeling toegelicht. De standpunten zijn mondeling toegelicht; de gemachtigden van klaagster en verweerder bedienden zich daarbij van pleitnotities die aan het College zijn overgelegd.

1.4 De klacht is behandeld tezamen met de andere, met de klacht samenhangende, klacht zoals bedoeld in artikel 57, eerste lid, van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg, die bekend is onder het dossiernummer 2016-063a.

2. De feiten

2.1 Klaagster is de dochter van F (hierna: patiente), geboren in mei 1913 en overleden in februari 2016. Patiente werd verpleegd in verpleeghuis G te E, onderdeel van de Stichting Voor Regionale Gezondheidszorg.

2.2 Verweerder is specialist ouderengeneeskunde. Hij was de supervisor van de arts H (verweerder in de zaak 2016-063a), die de behandelend arts was van patiente en die in het weekend voorafgaand aan het overlijden van patiente dienst had. H heeft in het zorgdossier van patiente bij de intake en beleidsgegevens gerapporteerd dat de beleidsafspraken op 16 juli 2015 luidden: "Maximaal beleid binnen verpleeghuis. Ziekenhuisopname indien zinvol." Voorts staat in het zorgdossier gerapporteerd dat niet-reanimerenbeleid van toepassing is en "medicatiesanering mogelijk betreft furosemide en budesonide: gezien de hoge leeftijd besloten pas medicatie te veranderen als er een medisch probleem is".

2.3 In januari 2016 is de gezondheid van patiente sterk verslechterd; zij is op 21 januari 2016 met een (bovenste) luchtweginfectie gediagnosticeerd. Dit werd behandeld met Doxycycline. Op 28 januari 2016 heeft I in het zorgdossier van patiente bij de beleidsafspraken vermeld: "actief binnen verpleeghuis zolang redelijk. Geen ziekenhuisopname." Op 1 februari 2016 heeft I gerapporteerd: "Maximaal beleid binnen verpleeghuis, ziekenhuisopname niet meer zinvol mocht het in G niet lukken."

2.4 Uit het zorgdossier blijkt dat H op 4 februari 2016 het antibioticum Doxycycline per direct heeft stopgezet en dat hij heeft gewezen op de noodzaak van controle van de vochtbalans.

2.5 Op 5 februari 2016 heeft I genoteerd:

"Dagelijks bij mevr. langs: goed aanspreekbaar (...). Mevr. Ziet het zelf somber in.

(...)

Gesprek met mevr. en dochter: zo door, de hele dag kleine beetjes drinken, en blijven vernevelen. Alleen als het hopeloos is dan over op morfine, maar dat is het vandaag niet. We blijven het per dag bekijken. Geen ziekenhuisopname. (...)"

2.6 Op 6 februari 2016 heeft I genoteerd:

"Mevr. vraagt al 3 dagen naar de dood, nu heel uitdrukkelijk. Lang, vol leven, het duurt te lang. Geen zin meer, wil dit niet. (...)

Oudste dochter gesproken, is het er helemaal mee eens. Andere dochter gebeld, idemdito. Zoon komt om 17 uur, daarop nog wel wachten voordat palliatief beleid wordt ingezet.

Akkoord, stop alles, morfine zonodig. Om 19 uur standaard gift van 5 mg s.c. vanwege algeheel onwelbevinden en hinderlijke vastzittende hoest."

2.7 Op 7 februari 2016 heeft verweerder in het zorgdossier gerapporteerd dat H hem heeft gebeld "ivm situatie bij fam en klemmend verzoek tot terminale sedatie van pte". Verweerder heeft patiente in G bezocht en het volgende in het dossier van patiente genoteerd:

"(...) er is nu geen duidelijk lijden zichtbaar bij mw ( geen dyspneu, geen angst of wat dan ook, wel een zwakke oude vrouw broos en aan eind van krachten) (...)

familie verzoekt om het in slaap brengen van pte omdat zij dat wil

later wordt ook angst voor komend lijden benoemd

de zoon beschrijft een erg zwart/wit toekomst scenario waarbij pte ofwel ernstig zal gaan lijden ofwel door ons in slaap wordt gebracht

geprobeerd uit te leggen dat nu zonder duidelijke symptomen haar in slaap brengen niet professioneel haalbaar is en dat wij tussen die twee paden in allerlei mogelijkheden zien om lijden te behandelen

dit wordt door de fam niet begrepen/geaccepteerd

het gesprek krijgt een wat scherpe toon waarbij met name naar mij enkele verwijten klinken

(mijns inziens voortkomend uit de emoties van de familie) waarbij wij er uiteindelijk niet goed uitkomen

er wordt door ons toegezegd dat wij kijken naar lijden en als we dat zien dat we dat dan zullen bestrijden"

2.8 De verpleegkundige heeft op 7 februari 2016 gerapporteerd dat in overleg met de arts het zorgpad is gestart en dat patiente om 13:00 uur 0,5 mg morfine is toegediend (vermoedelijk zal hiermee 0,5 ml = 5 mg morfine zijn bedoeld).

2.9 Op 8 februari 2016 heeft I in het dossier genoteerd:

"Ochtendoverleg met [...]: hele nacht geslapen zonder morfine. Echter dochter woedend: wilden gisteren terminale sedatie, willen nu graag morfine in hogere dosering en structureel.

Gisteravond morfine zonodig gehad in overleg met de arts H, vanmorgen evenzo. (...)

In overleg met [...] is mevr. nog steeds rustig, geen reden om morfine te verhogen of standaard te geven, voor iedereen: naar eer en geweten zuiver blijven kijken, alles in overleg met arts I.(...)

14.00 uur visite: licht gedehydreerd, nu rustig maar volgens de [...] om zich heen slaan, met morfine werd mevr. kalm.

B/ morfine naar standaard 6 dd. 5 mg s.c., zorgpad stervensfase heeft mevr. reeds.

Midazolam rescuemedicatie conform de eis van het zorgpad."

2.10 Op 9 februari 2016 is de medicatie omgezet in 30 mg per 24 uur morfine en 15 mg per 24 uur Dormicum. Patiente is op 10 februari 2016 om 9:05 uur op 102-jarige leeftijd overleden.

3. De klacht

Klaagster verwijt verweerder, zakelijk weergegeven, dat hij in de laatste levensfase van patiente onvoldoende rekening heeft gehouden met haar wens van palliatieve sedatie. Hierdoor heeft patiente lichamelijk en psychisch onnodig geleden.

4. Het standpunt van verweerder

Verweerder heeft de klacht en de daaraan ten grondslag gelegde stellingen bestreden. Voor zover nodig wordt daarop hieronder ingegaan.

5. De beoordeling

5.1 De klacht luidt in wezen dat verweerder in de dagen vanaf 6 februari 2016 onvoldoende rekening heeft gehouden met patientes wens omtrent palliatieve sedatie. Uit de aantekening van H van 6 februari 2016 in het medisch dossier blijkt dat patiente sinds drie dagen naar de dood heeft gevraagd (op 6 februari 2016 heel uitdrukkelijk) en dat haar familie dit verzoek steeds heeft ondersteund. Uit deze aantekening blijkt ook dat in de avond van 6 februari 2016 het palliatieve beleid werd ingezet en dat in die fase morfine `zo nodig' is toegediend. Vervolgens heeft de familie, zo blijkt uit de aantekeningen in het dossier van 7 februari 2016, op 7 februari 2016 een klemmend verzoek gedaan tot terminale sedatie (`omdat zij dat wil, later wordt ook angst voor komend lijden benoemd'). H heeft daarop verweerder gebeld, zijn supervisor. Verweerder is gekomen, waarna verweerder en H tot de conclusie zijn gekomen dat er onvoldoende duidelijke symptomen waren om patiente in slaap te brengen.

5.2 Verweerder heeft er tijdens de mondelinge behandeling blijk van gegeven dat hij bij de beoordeling van het lijden van patiente met name aandacht heeft gehad voor haar somatische klachten. Het lijden, zoals bedoeld in de richtlijn palliatieve sedatie van de KNMG (versie 2012), is echter breder dan dat. Op pagina 23 van de genoemde richtlijn staat bijvoorbeeld beschreven dat bij palliatieve sedatie reversibele oorzaken van ernstig lijden zorgvuldig moeten worden uitgesloten, waarbij mede moet worden gedacht aan psychische oorzaken van onrust door verwerkings- en acceptatieproblematiek, angst en dergelijke. Op pagina 24 van de richtlijn is vermeld dat de arts en patient gezamenlijk bepalen of een symptoom refractair is of niet. Uit de richtlijn (pagina 24) wordt voorts geciteerd:

"De besluitvorming wordt beinvloed door vele factoren, waaronder de opvatting van de patient en de arts over een goed sterfbed, de hoeveelheid aanwezige symptomen, de ernst er van, de effecten van de somatische klachten op gevoelens zoals vrees, de angst voor het sterven(sproces), onmacht, onzekerheid, somberheid, boosheid, verdriet, de duur van het ziektebed, de mate van belasting van de mantelzorg, de draagkracht van patient en zijn mantelzorg, et cetera. Ook lichamelijke uitputting (intense moeheid) kan een rol spelen in het stadium waarin patienten zich bevinden en kan bijdragen aan ernstig lijden. Lichamelijke uitputting bepaalt mede de draagkracht van de patient. Dit alles kan leiden tot een door de patient, de naasten en/of de hulpverleners als `overweldigend' ervaren situatie. Dit kan leiden tot de conclusie dat er geen ruimte meer is om redelijke andere interventies dan palliatieve sedatie in te zetten.

(...)

Welk gewicht heeft existentieel lijden als indicatie?

Ook existentieel lijden kan, net zoals pijn, onderdeel uitmaken van refractaire symptomen die leiden tot ondraaglijk lijden van de patient. (...) Deze patienten zijn vaak ernstig ziek, bijzonder zwak, dicht bij de dood en hebben diverse, vaak ernstige lichamelijke klachten. Het lichaam van de patient is letterlijk en figuurlijk aan het einde en alles is al gezegd. Deze patienten willen soms de laatste dagen niet meer meemaken en kunnen vragen continu gesedeerd te worden. De door de patient ervaren zinloosheid c.q. leegheid van het bestaan (existentieel lijden) kan aanleiding geven tot ondraaglijk lijden.".

5.3 Uit deze citaten blijkt dat het ondraaglijk lijden ook kan bestaan uit geestelijk lijden ten gevolge van uitputting, angst, en `niet meer willen'. Het College is op basis van het medisch dossier en het verhandelde ter zitting er van overtuigd geraakt dat patiente in de dagen voorafgaand aan haar overlijden (vanaf 6 februari 2016), in deze zin ondraaglijk heeft geleden. Zij vroeg al vanaf drie dagen voor 6 februari 2016 naar de dood; zij was bang voor het lijden dat zou komen, hetgeen op 7 februari 2016 door de familie ook zo werd benoemd; zij was 102 jaar oud; zij verklaarde op de vraag van D op 7 februari 2016 hoe het ging: `veel last' en zij wilde graag in slaap gebracht worden. Verweerder heeft op de zitting weliswaar verklaard dat hij op de vraag hoe het ging het woord `geplast' verstond, maar tijdens de zitting is door de zoon van klaagster stellig verklaard dat patiente zei `geen last', zodat uit dit misverstand in wezen al blijkt dat het lijden van patiente bij haar en de familie beperkt is uitgevraagd. Voorts was voldaan aan de voorwaarde voor continue sedatie dat het overlijden binnen een tot twee weken werd verwacht. Het College is van oordeel dat onder deze omstandigheden verweerder een te beperkt blikveld heeft gehad door op de wens van patiente om palliatief te worden gesedeerd, te reageren met een beoordeling van vooral de somatische klachten. Ook heeft het geschort aan communicatie met de familie. Palliatieve zorg omvat ook het geven van aandacht, ondersteuning en begeleiding aan naasten van de patient. Bovendien kunnen deze naasten een bron van informatie zijn over de gezondheidstoestand en het al dan niet lijden van de patient. Op 7 februari 2016 was duidelijk dat de familie het niet eens was met het uitgezette beleid. Weliswaar was verweerder als arts verantwoordelijk voor het uitgezette beleid en niet de familie, maar duidelijk is dat het verschil van inzicht tussen verweerder en familie niet tot een oplossing is gekomen, waaraan naar het oordeel van het College mede debet was het andere begrip van `ondraaglijk lijden' dat verweerder en de familie hanteerden. Verweerder heeft ook niet een second opinion gevraagd van een palliatief team.

5.4 De conclusie is dan ook dat verweerder met zijn opstelling en handelwijze de behoeften van de patient zelf onvoldoende centraal heeft gesteld. Hiermee heeft hij niet gehandeld volgens de KNMG-richtlijn palliatieve sedatie. Hierdoor heeft hij in strijd gehandeld met de zorg die hij ten opzichte van patiente behoorde te betrachten zoals bedoeld in artikel 47, eerste lid, van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg. De klacht is dan ook gegrond.

5.5 Het College zal de maatregel van waarschuwing opleggen.

6. De beslissing

Het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Den Haag beslist als volgt:

legt op de maatregel van waarschuwing.

Deze beslissing is gegeven door mr. A.E.B. ter Heide, voorzitter, mr. M.E. Groeneveld-Stubbe, lid-jurist, H.C. Baak, A.J.J.M. Keijzer-van Laarhoven en dr. R.F. Kropman, leden-artsen, bijgestaan door mr. Y.M.C. Bouman, secretaris, en uitgesproken in het openbaar op 6 december 2016.

voorzitter secretaris

Tegen deze beslissing kan binnen zes weken na de dag van verzending van het afschrift ervan schriftelijk hoger beroep worden ingesteld bij het Centrale Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg door:

a. de klager en/of klaagster, voor zover de klacht is afgewezen, of voor zover hij/zij niet-ontvankelijk is verklaard;

b. degene over wie is geklaagd;

c. de hoofdinspecteur of de regionale inspecteur van het Staatstoezicht op de volksgezondheid, wie de aangelegenheid uit hoofde van de hem toevertrouwde belangen aangaat.

Het tot het Centrale Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg gerichte beroepschrift wordt ingezonden bij de secretaris van het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te

Den Haag, door wie het binnen de beroepstermijn moet zijn ontvangen.