ECLI:NL:TGZREIN:2016:72

Datum uitspraak: 19-10-2016

Datum publicatie: 19-10-2016

Zaaknummer(s): 15189a

Onderwerp: Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose Onvoldoende informatie

Beroepsgroep: Arts

Beslissingen: Ongegrond/afwijzing

Inhoudsindicatie: Verwijt aan internist dat hij tekortgeschoten is in zijn zorgplicht, informatieplicht en de begeleiding van de inmiddels overleden patiente en haar familie. Aan patiente is medisch noodzakelijke zorg gegeven.De besluitvorming over het eventueel toedienen van sondevoeding vereiste volgens de richtlijn `ondervoeding in de laatste levensfase' zorgvuldige besluitvorming en hoefde en kon niet onmiddellijk plaatsvinden. Niet verwijtbaar dat de internist patiente maandag niet heeft bezocht, van een medische noodzaak daartoe was geen sprake. Niet te voorzien dat patiente zo snel zou overlijden. Ongegrond en voor wat betreft het eerst ter zitting naar voren gebrachte klachtonderdeel niet-ontvankelijk.

---------

Uitspraak: 19 oktober 2016

HET REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG

TE EINDHOVEN

heeft het volgende overwogen en beslist omtrent de op 1 december 2015 binnengekomen klacht van:

1. [A]

2. [B]

3. [C]

allen wonende te [D]

klagers

gemachtigde C.M.A.M. van den Hurk te Valkenswaard

tegen:

[E]

internist

werkzaam te [F]

BIG-registratienummer

verweerder

gemachtigde mr. C.W.M. Verberne te Eindhoven

1. Het verloop van de procedure

Het college heeft kennisgenomen van:

- het klaagschrift en de aanvulling daarop;

- het verweerschrift;

- het aanvullend klaagschrift;

- de pleitnotitie overgelegd door de gemachtigde van verweerder.

Na ontvangst van het verweerschrift heeft de secretaris de zaak naar een openbare zitting van het college verwezen.

Partijen hebben geen gebruik gemaakt van het aangeboden mondelinge vooronderzoek.

De klacht is ter openbare zitting van 7 september 2016 behandeld, gelijk met de klachten genummerd 15189b en 15189c. Partijen - met uitzondering van klaagster sub 2 - waren aanwezig, bijgestaan door hun gemachtigden.

2. De feiten

Het gaat in deze zaak om het volgende.

Patiente was de echtgenote van klager sub 1 en de moeder van klaagsters sub 2 en 3. Bij patiente was in 2007 onder meer een primair ossaal gemetastaseerd mammacarcinoom met myelumcompressie vastgesteld. Verweerder, die internist-oncoloog is, was sedert 2007 de hoofdbehandelaar van patiente.

Op 8 december 2012 heeft een van de dochters van patiente telefonisch contact opgenomen met het ziekenhuis. Daarover staat in het medisch dossier van patiente (zaterdag 8 december 2012 om 15:12 uur, inclusief taalfouten):

"Memo dochter belt op dat mw. wil stoppen met xeloda tab, zou nu de tweede week zijn, maar mw eet niet en drinkt al 3 dagen nauwelijks iets. Is misselijk maar braakt niet. Kan bijna niet slapen.

Heeft wondjes neus en de mond en ook bij de vagina, bloed iets.

(...)"

Patiente is kort daarop, eveneens op zaterdag 8 december 2012, via de SEH (Spoedeisende Hulp) op de AOA (Acute Opname Afdeling) van het ziekenhuis opgenomen. Zij is daar gezien door een arts-assistent, hierna aangeduid als de eerste arts-assistent. Deze heeft overleg gevoerd met de dienstdoende internist, niet zijnde verweerder, die patiente op 8 december 2012 niet zelf heeft gezien. Tegen deze internist hebben klagers onder nummer 15189b ook een klacht ingediend bij het college.

In het medisch dossier van patiente staat op zaterdag 8 december 2012 (om 16:47 uur) onder meer:

"(...)

Anamnese:

(...)

Pte is vanochtend op eigen initiatief gestopt met capecitabine, geeft op SEH gelijk aan GEEN chemotherapie meer te willen. Ook geen andere invasieve behandelingen. Komt hier voor symptoombestrijding en is reeel in korte levensverwachting zonder behandeling.

(...)

Beleid:

(...)

- PM. sondevoeding mijn inziens niet meer zinvol gezien korte prognose

(...)"

En op die zelfde datum staat er om 18:07 uur:

"Samenvatting 64-jarige patiente, bekend met mammaca met ossale en hepatogene metastasen.

Momenteel bezig met 2e kuur (laatste lijns?) chemo te weten capecitabine.

Hiermee vanochtend op eigen initiatief gestopt omdat het niet meer gaat.

Problemen:

1. Mucositis met pijn in de mond en matige diarree.

2. Dehydratie tgv geen intake meer sinds 3 dagen ivm mucositis.

3. Wondjes labia tgv incontinentie.

4. Bedlegerig tgv algehele verzwakking en polyneuropathie.

5. Ascitesdrain-wondje van vorige week weer gaan lekken sinds vandaag, geen buikpijn.

6. Trombopenie dd. bij capecitabine, leverfalen

(...)

Beleid 1L NaCI 0.9%% in 4 uur extra ivm forse hydratie

Morgen natriumcontrole + trombo's in citraat

(...)

Algemeen 1L NaCI 0.9% in 4 uur extra ivm forse dehydratie (Voltooid)

(...)"

Eerdergenoemde internist heeft patiente op zondag 9 december 2012 voor het eerst zelf gezien, samen met een andere arts-assistent, hierna aangeduid als de tweede arts-assistent. Klagers hebben tegen de tweede arts-assistent onder nummer 15189c ook een klacht ingediend bij het college. Op maandagmorgen 10 december 2012 heeft de tweede

arts-assistent patiente weer gezien en voor het eerst met verweerder over patiente overleg gevoerd. In dit overleg gaf verweerder aan dat volgens hem de conditie van patiente met name te wijten was aan de ernstige bijwerkingen van de chemotherapie. Nu de chemotherapie inmiddels was gestaakt, achtte verweerder voor patiente de kans op herstel mogelijk, zodat er weer behandelmogelijkheden voor haar zouden ontstaan, die hij tijdens de grote visite op dinsdag met patiente en haar familie wilde bespreken. Op maandagmiddag heeft de tweede arts-assistent een familiegesprek gevoerd, waarbij behalve de tweede arts-assistent aanwezig waren patiente, haar echtgenoot en een dochter van patiente. In het medisch dossier van patiente staat op 10 december 2012 onder meer het volgende (inclusief taalfouten):

"Familiegesprekken (...)

Familie doet grotendeels het woord omdat patiente bijna niet in staat is om te praten gezien de kapotte mond.

Patiente heeft aangegeven dat zij eigenlijk geen behandeling meer wenst gezien de enorme bijwerkingen die zij de afgelopen periode heeft ervaren. Patiente twijfelt zelf of zij de sondevoeding wel wil. Echtgenoot wil wel de

sondevoeding zodat patiente nog in een wat betere conditie de laatste periode van haar leven thuis kan zijn.

Aangegeven dat een groot deel van de slechte conditie komt door de toxiciteit van de chemotherapie en dat na het stoppen nu er herstel verwacht wordt. Er zijn nog andere opties voor behandeling. Sondevoeding is daar dan een onderdeel van om zoveel mogelijk de conditie te behouden.

(...)

Afgesproken dat dochters met patiente gaat praten wat zij wenst. Morgen bij grote visite is familie aanwezig voor de mogelijkheden van behandeling. Dan ook beslissen voor eventuele sondevoeding.

(...)

Infuusbeleid nu nog 500cc in 1 uur geven, daarna 3L/24 uur (Voltooid)"

In de loop van de avond van maandag 10 december 2012 verslechterde de toestand van patiente.

In het verpleegkundig dossier van patiente is op 10 december 2012 onder meer het volgende genoteerd:

"Dienst avond

Algemeen (...)

Om 19.00u vond ik dat mw hard achteruit ging. Met dochters heb ik dit besproken en ook zij vonden dit.

(...)"

Patiente is in het ziekenhuis overleden op dinsdag 11 december 2012 om 03.00 uur.

3. Het standpunt van klagers en de klacht

De klacht houdt, kort gezegd, het volgende in:

1. Verweerder is tekortgeschoten wat betreft de op hem rustende zorgplicht. Verweerder heeft ten onrechte de richtlijn `ondervoeding in de laatste levensfase' niet toegepast. Volgens klagers had de sondevoeding onmiddellijk nadat patiente in het ziekenhuis was opgenomen, moeten worden toegediend en had de besluitvorming omtrent deze behandeling niet mogen worden doorgeschoven naar de reguliere zaalronde van dinsdag 11 december 2012. Klagers verwijten verweerder voorts dat er tijdens de avond- en weekenddienst geen oncologische achterwacht was, alsmede dat de overdracht op maandagmorgen niet schriftelijk in het dossier is vastgelegd. Ook verwijten klagers verweerder dat hij patiente op maandag niet heeft bezocht en zijn passieve houding daarna. Verweerder heeft geen methodisch onderzoek verricht en heeft geen differentiaal diagnose opgesteld. Klagers lichten toe dat er ook geen plan van aanpak is opgesteld.

2. Verweerder is tekortgeschoten wat betreft de op hem rustende informatieplicht. Verweerder heeft patiente en haar familie geen of onvoldoende informatie gegeven over de ernst van de ziekte en over het inzetten van de sedatie.

3. Verweerder is tekortgeschoten ten aanzien van de begeleiding. Klagers verwijten verweerder een respectloze bejegening jegens patiente en haar gezin. Het was voor defamiliete laat duidelijk hoe slecht het werkelijk ging met patiente. Daardoor was het voor hen niet mogelijk om op een normale wijze afscheid van haar te nemen.

4. Bij gelegenheid van de openbare zitting hebben klagers verweerder voorts verweten dat hij patiente capecitabine had voorgeschreven, terwijl patiente, naar in de laatste fase van de voorbereiding voor de openbare zitting is gebleken, leed aan Dihydropyrimidine Dehydrogenase(DPD)-deficientie. Volgens klagers had verweerder eerst moeten (laten) onderzoeken of patiente leed aan DPD-deficientie. Nu verweerder dit heeft nagelaten, is er sprake van dood door onzorgvuldig handelen.

4. Het standpunt van verweerder

Verweerder heeft, kort gezegd, het volgende naar voren gebracht.

Ad 1) Ten aanzien van de zorgplicht:

Het opstarten van sondevoeding is een medische behandeling, die in overleg met patiente moest geschieden. Verweerder verwijst naar de richtlijn `ondervoeding in de laatste levensfase'. Uit het medisch dossier was duidelijk dat patiente gedurende het weekend geen verdere invasieve behandeling meer wenste en ook uit de bespreking met de arts-assistent op maandag bleek dat zij daar nog niet van was overtuigd. Om die reden is overleg gevoerd met patiente en haar familie en is aangegeven dat daar tijdens de grote visite op dinsdag op zou worden teruggekomen. Omdat patiente nog niet over het starten van sondevoeding had beslist, was de richtlijn `ondervoeding in de laatste levensfase' op dat moment ook nog niet van toepassing. Er is ruim aandacht geweest voor het vochtbeleid waardoor er gevaarloos enkele dagen kon worden gewacht met het starten van de sondevoeding. Het opstarten van sondevoeding was onlosmakelijk verbonden met het opstarten van een andere behandeling en het is de vraag of bij uitblijven van verdere behandeling ook behandeling zou zijn opgestart in de zin van sondevoeding. Verweerder zag op maandag nog mogelijke behandelopties. Dat zijn collega-internist in het dossier van patiente had laten opschrijven dat sondevoeding niet zinvol was, maakt dit niet anders. De mogelijke behandelopties die verweerder zag, moesten echter eerst met patiente en haar familie worden besproken. Het niet-aanwezig zijn of hebben van een oncologische achterwacht staat hier los van. Verweerder was op maandagmorgen geinformeerd over de toestand van patiente. Op dat moment zag hij geen medische noodzaak om patiente te bezoeken.

Ad 2) Ten aanzien van de informatieplicht:

Verweerder is op maandagmorgen 10 december 2012 over patiente geinformeerd door de tweede arts-assistent. Het betrof een ervaren arts-assistent. Zodoende had verweerder een goed beeld van de toestand van patiente.

Ad 3) Ten aanzien van de begeleiding:

Verweerder betreurt het dat de situatie van patiente op maandagavond zo snel is verslechterd en dat de familie hierdoor niet afscheid heeft kunnen nemen op de manier die zij wellicht had gewild. Verweerder had deze snelheid in het verloop niet verwacht.

Ad 4) Het door klagers bij gelegenheid van de openbare zitting opgeworpen klachtonderdeel, inhoudende dat hem de dood van patiente door onzorgvuldig handelen wordt verweten, is een nieuw klachtonderdeel, dat tardief wordt aangevoerd. Ten aanzien van dit klachtonderdeel zijn klagers niet-ontvankelijk.

5. De overwegingen van het college

Wat betreft de beoordeling van de klachtonderdelen 1, 2 en 3 stelt het college voorop dat bij de tuchtrechtelijke beoordeling van beroepsmatig handelen het niet gaat om de vraag of dat handelen beter had gekund, maar om het geven van een antwoord op de vraag of de aangeklaagde beroepsbeoefenaar binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening is gebleven, rekening houdend met de stand van de wetenschap ten tijde van het klachtwaardig geachte handelen en met hetgeen toen in zijn beroepsgroep ter zake als norm was aanvaard.

Ad klachtonderdeel 1, de zorgplicht:

Op grond van het overgelegde medisch dossier van patiente is het college van oordeel dat verweerder niet is tekortgeschoten in de op hem rustende zorgplicht.

Met betrekking tot het verwijt over het niet onmiddellijk starten met de sondevoeding overweegt het college als volgt. Uit het medisch dossier van patiente blijkt allereerst dat patiente op 8 december 2012 na haar opname in het ziekenhuis, alsmede op 10 december 2012 vocht is toegediend. Aan patiente is daarmee de medisch noodzakelijke zorg gegeven. De besluitvorming omtrent het al dan niet starten van sondevoeding (of parenterale voeding) vereiste volgens de richtlijn `ondervoeding in de laatste levensfase' een zorgvuldige besluitvorming en behoefde ondanks de gezondheidstoestand van patiente niet onmiddellijk plaats te vinden. Dat kon ook niet, omdat uit het medisch dossier blijkt dat nog niet duidelijk was of patiente zelf al dan niet sondevoeding wenste (verwezen wordt naar de feiten). Tijdens het familiegesprek op 10 december 2012 is met patiente afgesproken dat haar dochters met haar over de sondevoeding in gesprek zouden gaan en dat tijdens de grote visite op dinsdag 11 december 2012 hierop zou worden teruggekomen. Het starten van de sondevoeding na dat overleg kon naar het oordeel van het college gevaarloos tot dat moment worden uitgesteld. Bovendien zag verweerder op maandag 10 december 2012 kennelijk nog behandelmogelijkheden voor patiente, die hij met haar wilde bespreken en die meegewogen moesten worden in de besluitvorming omtrent het al dan niet starten van sondevoeding (of parenterale voeding). Gelet op al het voorgaande is het college van oordeel dat uitstel van de besluitvorming omtrent toepassing van sondevoeding (of parenterale voeding) was gerechtvaardigd en dat verweerder niet in strijd heeft gehandeld met voornoemde richtlijn.

Wat betreft het verwijt met betrekking tot het ontbreken van een oncologische achterwacht, oordeelt het college dat klagers niet hebben onderbouwd op grond waarvan daartoe de verplichting bestond en in hoeverre aan verweerder ter zake een verwijt kan worden gemaakt.

Het verwijt van klagers dat de overdracht op maandagmorgen niet schriftelijk in het dossier van patiente is vastgelegd, gaat niet op, nu niet is gebleken dat en welke voor de behandeling van patiente relevante zaken toen niet in het medisch dossier van patiente zijn opgenomen. Het college wijst er in dit verband op dat in het medisch dossier uitvoerig verslag is gedaan van het familiegesprek van maandagmiddag 10 december 2012.

Ook het verwijt van klagers dat verweerder patiente op maandag niet heeft bezocht en een passieve houding ten opzichte van haar zou hebben aangenomen, is onterecht. Het college acht in dit verband van belang dat verweerder patiente reeds lang kende en op 10 december 2012 telefonisch omtrent haar situatie door een arts-assistent, die patiente zag, op de hoogte was gesteld. Niet gebleken is dat de verwachting van verweerder dat patiente lichamelijk zou gaan verbeteren, nu zij op 8 december 2012 met de chemotherapie was gestopt, onterecht was. Van een medische noodzaak voor het bezoek van verweerder was blijkens het medisch dossier geen sprake. Immers; verweerder was door de arts-assistent op de hoogte gebracht van de op dat moment bestaande problematiek bij patiente (mucositis oftewel een slijmvliesbeschadiging) en dat vormde geen complicatie waarvoor zijn bezoek noodzakelijk was.Daaraan doet niet af dat verweerder, het beloop achteraf bezien, patiente graag, vanuit empathisch oogpunt, nog had bezocht. Het college beoordeelt een zaak niet met de kennis achteraf, maar naar de maatstaf hoe de arts had behoren te handelen ten tijde van het klachtwaardig geachte handelen.

Evenmin kan het verweerder tuchtrechtelijk worden verweten dat hij geen methodisch onderzoek heeft verricht, noch een differentiaaldiagnose en een plan van aanpak heeft opgesteld.Dat was op het desbetreffende moment niet aan de orde.

Het klachtonderdeel faalt.

Ad klachtonderdeel 2, de informatieplicht:

Verweerder vernam eerst op maandag 10 december 2012 van de ziekenhuisopname van patiente. Hij raakte toen bij de opname van patiente betrokken en is toen op de gebruikelijke wijze over patiente door de tweede arts-assistent geinformeerd. Klagers hebben niet duidelijk gemaakt in welk opzicht verweerder op die dag in de op hem rustende informatieplicht is tekortgeschoten. In dat verband herhaalt het college dat van het op die dag gehouden familiegesprek uitvoerig verslag is gedaan in het medisch dossier van patiente. Op grond van de beschikbare gegevens uit het medisch dossier was het naar het oordeel van het college op maandag voor verweerder niet te voorzien dat de toestand van patiente in de loop van maandagavond zo zou verslechteren. Het college verwijst naar hetgeen ten aanzien van klachtonderdeel 3 wordt overwogen. Voor zover klagers verweerder een verwijt maken wat betreft de informatieverstrekking over het inzetten van de sedatie, is het college van oordeel dat dit verwijt onterecht is omdat verweerder niet bij de sedatie van patiente was betrokken. Datzelfde geldt voor de informatieverstrekking voor 10 december 2012. Verweerder was op dat moment ook nog niet bij de opname van patiente betrokken. Overigens blijkt uit het medisch dossier dat patiente zelf op 8 december 2012 reeel was in een korte levensverwachting zonder behandeling.

Dit klachtonderdeel faalt.

Ad klachtonderdeel 3, de begeleiding:

Het is zeer spijtig dat klagers, nu de toestand van patiente op maandagvond zo snel verslechterde, niet op de wijze zoals zij dat hadden gewild, van patiente afscheid hebben kunnen nemen. Aan verweerder kan hier tuchtrechtelijk evenwel geen verwijt van worden gemaakt. Zoals hiervoor overwogen, gaat het bij de tuchtrechtelijke beoordeling niet om een toets achteraf, maar om een beoordeling van het klachtwaardig geachte handelen ten tijde van dat handelen.

Op grond van de beschikbare gegevens uit het medisch dossier herhaalt het college dat verweerder niet wist en ook niet kon weten dat de toestand van patiente in de loop van maandagavond zo snel zou verslechteren.

Dit klachtonderdeel faalt.

Ad klachtonderdeel 4:

Ten aanzien van dit klachtonderdeel zijn klagers niet-ontvankelijk. Dit klachtonderdeel is eerst bij gelegenheid van de openbare zitting en daarmee, zoals verweerder terecht betoogt, te laat naar voren gebracht.

Op grond van het vorenstaande worden klagers niet-ontvankelijk verklaard in hun klachtonderdeel 4 en wordt de klacht voor het overige als ongegrond afgewezen.

6. De beslissing

Het college:

- verklaart klagers niet-ontvankelijk in hun klachtonderdeel 4;

- wijst de klacht voor het overige af.

Aldus beslist door mr. M.J.H.A. Venner-Lijten als voorzitter, mr. L. Ritzema als lid-jurist,

dr. P.H.M.T. Olde Kalter, dr. J.W.B. de Groot en J.I. van der Spoel als leden-beroepsgenoten, in aanwezigheid van mr. I.H.M. van Rijn als secretaris en in het openbaar uitgesproken op

19 oktober 2016 in aanwezigheid van de secretaris.