ECLI:NL:TGZREIN:2016:74

Datum uitspraak: 19-10-2016

Datum publicatie: 19-10-2016

Zaaknummer(s): 15189c

Onderwerp: Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose Onvoldoende informatie

Beroepsgroep: Arts

Beslissingen: Ongegrond/afwijzing

Inhoudsindicatie: Verwijt aan arts-assistent dat zij tekortgeschoten is in haar zorgplicht en informatieplicht jegens de inmiddels overleden patiente en haar familie. Aan patiente is medisch noodzakelijke zorg gegeven. De besluitvorming - waarvoor de arts-assistent niet verantwoordelijk was - over het eventueel toedienen van sondevoeding vereiste volgens de richtlijn `ondervoeding in de laatste levensfase' zorgvuldige besluitvorming en hoefde en kon niet onmiddellijk plaatsvinden. Geen sprake van passieve houding, ook niet ten aanzien van dossiervorming. Niet te voorzien dat patiente zo snel zou overlijden. Ongegrond.

Uitspraak: 19 oktober 2016

HET REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG

TE EINDHOVEN

heeft het volgende overwogen en beslist omtrent de op 1 december 2015 binnengekomen klacht van:

1. [A]

2. [B]

3. [C]

allen wonende te [D]

klagers

gemachtigde C.M.A.M. van den Hurk te Valkenswaard

tegen:

[E]

arts

destijds werkzaam te [F]

BIG-registratienummer

verweerster

gemachtigde mr. C.W.M. Verberne te Eindhoven

1. Het verloop van de procedure

Het college heeft kennisgenomen van:

- het klaagschrift en de aanvulling daarop;

- het verweerschrift;

- de brief van 9 maart 2016 van de gemachtigde van verweerster aan de secretaris;

- het aanvullend klaagschrift;

- de pleitnotitie overgelegd door de gemachtigde van verweerster.

Na ontvangst van het verweerschrift heeft de secretaris de zaak naar een openbare zitting van het college verwezen.

Partijen hebben geen gebruik gemaakt van het aangeboden mondelinge vooronderzoek.

De klacht is ter openbare zitting van 7 september 2016 behandeld, gelijk met de klachten genummerd 15189a en 15189b. Partijen - met uitzondering van klaagster sub 2 - waren aanwezig, bijgestaan door hun gemachtigden.

2. De feiten

Het gaat in deze zaak om het volgende.

Patiente was de echtgenote van klager sub 1 en de moeder van klaagsters sub 2 en 3. Bij patiente was in 2007 onder meer een primair ossaal gemetastaseerd mammacarcinoom met myelumcompressie vastgesteld.

Op 8 december 2012 heeft een van de dochters van patiente telefonisch contact opgenomen met het ziekenhuis. Daarover staat in het medisch dossier van patiente (zaterdag 8 december 2012 om 15:12 uur, inclusief taalfouten):

"Memo dochter belt op dat mw. wil stoppen met xeloda tab, zou nu de tweede week zijn, maar mw eet niet en drinkt al 3 dagen nauwelijks iets. Is misselijk maar braakt niet. Kan bijna niet slapen.

Heeft wondjes neus en de mond en ook bij de vagina, bloed iets.

(...)"

Patiente is kort daarop, eveneens op zaterdag 8 december 2012, via de SEH (Spoedeisende Hulp) op de AOA (Acute Opname Afdeling) van het ziekenhuis opgenomen. Zij is daar gezien door een arts-assistent, hierna aangeduid als de eerste arts-assistent. Deze heeft overleg gevoerd met de dienstdoende internist, die patiente op 8 december 2012 niet zelf heeft gezien, hierna aangeduid als de dienstdoende internist. Klagers hebben tegen de dienstdoende internist onder nummer 15189b ook een klacht ingediend bij het college.

In het medisch dossier van patiente staat op zaterdag 8 december 2012 (om 16:47 uur) onder meer:

"(...)

Anamnese:

(...)

Pte is vanochtend op eigen initiatief gestopt met capecitabine, geeft op SEH gelijk aan GEEN chemotherapie meer te willen. Ook geen andere invasieve behandelingen. Komt hier voor symptoombestrijding en is reeel in korte levensverwachting zonder behandeling.

(...)

Beleid:

(...)

- PM. sondevoeding mijn inziens niet meer zinvol gezien korte prognose

(...)"

En op die zelfde datum staat er om 18:07 uur:

"Samenvatting 64-jarige patiente, bekend met mammaca met ossale en hepatogene metastasen.

Momenteel bezig met 2e kuur (laatste lijns?) chemo te weten capecitabine.

Hiermee vanochtend op eigen initiatief gestopt omdat het niet meer gaat.

Problemen:

1. Mucositis met pijn in de mond en matige diarree.

2. Dehydratie tgv geen intake meer sinds 3 dagen ivm mucositis.

3. Wondjes labia tgv incontinentie.

4. Bedlegerig tgv algehele verzwakking en polyneuropathie.

5. Ascitesdrain-wondje van vorige week weer gaan lekken sinds vandaag, geen buikpijn.

6. Trombopenie dd. bij capecitabine, leverfalen

(...)

Beleid 1L NaCI 0.9%% in 4 uur extra ivm forse hydratie

Morgen natriumcontrole + trombo's in citraat

(...)

Algemeen 1L NaCI 0.9% in 4 uur extra ivm forse dehydratie (Voltooid)

(...)"

De dienstdoende internist heeft patiente op zondag 9 december 2012 voor het eerst zelf gezien, samen met verweerster, die arts-assistent is. Op maandagmorgen 10 december 2012 heeft verweerster patiente weer gezien en over patiente overleg gevoerd met de internist-oncoloog en (sedert 2007) hoofdbehandelaar van patiente, die de supervisor van verweerster was, hierna aangeduid als de hoofdbehandelaar. Klagers hebben tegen de hoofdbehandelaar onder nummer 15189a ook een klacht ingediend bij het college. In dit overleg gaf de hoofdbehandelaar aan dat volgens hem de conditie van patiente met name te wijten was aan de ernstige bijwerkingen van de chemotherapie. Hij achtte voor patiente de kans op herstel mogelijk, nu de chemotherapie inmiddels was gestaakt. Bovendien zag hij nog andere mogelijkheden voor behandeling die hij tijdens de grote visite op dinsdag met patiente en haar familie wilde bespreken. Op maandagmiddag heeft verweerster een familiegesprek gevoerd, waarbij ook aanwezig waren patiente, haar echtgenoot en een dochter van patiente.

In het medisch dossier van patiente heeft verweerster op 10 december 2012 onder meer het volgende genoteerd (inclusief taalfouten):

"Familiegesprekken (...)

Familie doet grotendeels het woord omdat patiente bijna niet in staat is om te praten gezien de kapotte mond.

Patiente heeft aangegeven dat zij eigenlijk geen behandeling meer wenst gezien de enorme bijwerkingen die zij de afgelopen periode heeft ervaren. Patiente twijfelt zelf of zij de sondevoeding wel wil. Echtgenoot wil wel de

sondevoeding zodat patiente nog in een wat betere conditie de laatste periode van haar leven thuis kan zijn.

Aangegeven dat een groot deel van de slechte conditie komt door de toxiciteit van de chemotherapie en dat na het stoppen nu er herstel verwacht wordt. Er zijn nog andere opties voor behandeling. Sondevoeding is daar dan een onderdeel van om zoveel mogelijk de conditie te behouden.

(...)

Afgesproken dat dochters met patiente gaat praten wat zij wenst. Morgen bij grote visite is familie aanwezig voor de mogelijkheden van behandeling. Dan ook beslissen voor eventuele sondevoeding.

(...)

Infuusbeleid nu nog 500cc in 1 uur geven, daarna 3L/24 uur (Voltooid)"

In de loop van de avond van maandag 10 december 2012 verslechterde de toestand van patiente.

In het verpleegkundig dossier van patiente is op 10 december 2012 onder meer het volgende genoteerd:

"Dienst avond

Algemeen (...)

Om 19.00u vond ik dat mw hard achteruit ging. Met dochters heb ik dit besproken en ook zij vonden dit.

(...)"

Patiente is in het ziekenhuis overleden op dinsdag 11 december 2012 om 03.00 uur.

3. Het standpunt van klagers en de klacht

De klacht houdt, kort gezegd, het volgende in:

1. Verweerster is tekortgeschoten wat betreft de op haar rustende zorgplicht. Verweerster heeft ten onrechte de richtlijn `ondervoeding in de laatste levensfase' niet toegepast en daar op maandag geen overleg over gehad. Klagers verwijten verweerster voorts dat de overdracht op maandagmorgen niet schriftelijk in het dossier is vastgelegd. Dit is des te belangrijker als het beleid anders is dan het reeds ingezette beleid. De hoofdbehandelaar en kennelijk ook verweerster waren van mening dat patiente zou opknappen, nu de chemokuur was gestopt. Dit is een volledig ander beleid dan dat van de eerste arts-assistent, die op zaterdag van mening was dat de prognose op korte termijn infaust zou zijn. Op zaterdagochtend is patiente zelf gestopt met de chemokuur (capecitabine) en niet, zoals abusievelijk in het medisch dossier door verweerster is vermeld, op zondag. Dit is waarschijnlijk het gevolg van een copy/paste actie in het dossier, want dezelfde tekst is reeds op zaterdag door de eerste arts-assistent in het dossier gezet. Ook verwijten klagers verweerster een passieve houding op zondag en maandag.

2. Verweerster is tekortgeschoten wat betreft de op haar rustende informatieplicht. Verweerster heeft aan de familie van patiente geen of onvoldoende informatie gegeven over de ernst van de ziekte en over het inzetten van de sedatie. Voorts heeft verweerster geen of onvoldoende informatie gegeven aan patiente over de mogelijkheid om parenteraal te voeden.

4. Het standpunt van verweerster

Verweerster heeft, kort gezegd, het volgende naar voren gebracht.

Ad 1) Ten aanzien van de zorgplicht:

Het opstarten van sondevoeding is een medische behandeling, die in overleg met patiente moest geschieden. Verweerster verwijst naar de richtlijn `ondervoeding in de laatste levensfase'. De beslissing om te starten met sondevoeding of parenterale voeding vergt een zorgvuldige besluitvorming. Dit geldt temeer nu nog niet vaststond of patiente behandeling wenste c.q. of zij sondevoeding wenste. Om die reden is daarover overleg gevoerd met patiente en haar familie en is toen aangegeven dat daar tijdens de grote visite op dinsdag op zou worden teruggekomen. In de tussenliggende periode is er ruim aandacht geweest voor het vochtbeleid, waardoor er gevaarloos enkele dagen kon worden gewacht met het starten van sondevoeding. De beslissing om al dan niet te starten met sondevoeding diende te worden genomen door haar supervisor, de hoofdbehandelaar van patiente. Van de bevindingen die verweerster heeft gedaan, heeft zij zorgvuldig aantekening gehouden in de decursus van het medisch dossier.

Ad 2) Ten aanzien van de informatieplicht:

Verweerster heeft op maandag 10 december 2012 zorgvuldig met patiente en haar familie gecommuniceerd. Verweerster had niet de inschatting dat het zo snel met patiente bergafwaarts zou gaan.

5. De overwegingen van het college

Wat betreft de beoordeling van de klacht stelt het college voorop dat bij de tuchtrechtelijke beoordeling van beroepsmatig handelen het niet gaat om de vraag of dat handelen beter had gekund, maar om het geven van een antwoord op de vraag of de aangeklaagde beroepsbeoefenaar binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening is gebleven, rekening houdend met de stand van de wetenschap ten tijde van het klachtwaardig geachte handelen en met hetgeen toen in zijn beroepsgroep ter zake als norm was aanvaard.

Ad klachtonderdeel 1, de zorgplicht:

Met betrekking tot het verwijt omtrent het niet toepassen van de richtlijn `ondervoeding in de laatste levensfase' en het niet voeren van overleg daarover op maandag overweegt het college als volgt. Uit het medisch dossier van patiente blijkt allereerst dat patiente op 8 december 2012 na haar opname in het ziekenhuis, alsmede op 10 december 2012 vocht is toegediend. Aan patiente is daarmee de medisch noodzakelijke zorg gegeven. De besluitvorming omtrent het al dan niet starten van sondevoeding (of parenterale voeding) vereiste volgens de richtlijn `ondervoeding in de laatste levensfase' een zorgvuldige besluitvorming en behoefde ondanks de gezondheidstoestand van patiente niet onmiddellijk plaats te vinden. Dat kon ook niet, omdat uit het medisch dossier blijkt dat nog niet duidelijk was of patiente zelf al dan niet sondevoeding wenste (verwezen wordt naar de feiten). Tijdens het familiegesprek op

10 december 2012 is met patiente afgesproken dat haar dochters met haar over de sondevoeding in gesprek zouden gaan en dat tijdens de grote visite op dinsdag 11 december 2012 hierop zou worden teruggekomen. Het starten van de sondevoeding na dat overleg kon naar het oordeel van het college gevaarloos tot dat moment worden uitgesteld. Bovendien zag de hoofdbehandelaar van patiente op maandag 10 december 2012 kennelijk nog behandelmogelijkheden voor patiente, die hij met haar wilde bespreken en die meegewogen moesten worden in de besluitvorming omtrent het al dan niet starten van sondevoeding (of parenterale voeding). Gelet op al het voorgaande is het college van oordeel dat uitstel van de besluitvorming omtrent toepassing van sondevoeding (of parenterale voeding) was gerechtvaardigd en dat verweerster niet in strijd heeft gehandeld met voornoemde richtlijn. Bovendien was het niet aan verweerster, maar aan haar supervisor als hoofdbehandelaar, om over het al dan niet starten van sondevoeding of parenterale voeding in overleg met patiente een beslissing te nemen.

Het verwijt van klagers dat de overdracht op maandagmorgen niet schriftelijk in het dossier van patiente is vastgelegd, is onterecht, nu niet is gebleken dat en welke voor de behandeling van patiente relevante zaken toen niet in het medisch dossier van patiente zijn opgenomen. Voorts was van een ander beleid dan op zaterdag niet sprake. De hoofdbehandelaar achtte op maandag nog wel behandelmogelijkheden ten aanzien van de borstkanker aanwezig, maar deze zouden op dinsdag tijdens de grote visite met patiente worden besproken.

Ook het verwijt ten aanzien van de fout in het medisch dossier van patiente betreffende het tijdstip van het stoppen met de capecitabine is onterecht, nu het tijdstip van het stoppen met de chemokuur (capeticabine) juist is vermeld bij zaterdag 8 december 2012 in het medisch dossier van patiente. De vermelding ook op 9 december 2012 in het medisch dossier van patiente is, zoals klagers ook aangeven, veroorzaakt door het kopieren van teksten en is tuchtrechtelijk aan verweerster niet te verwijten.

Het verwijt dat verweerster op zondag en maandag jegens patiente een passieve houding zou hebben aangenomen, is onterecht. Onder de gegeven omstandigheden kan niet worden geoordeeld dat verweerster jegens patiente een actievere houding had moeten aannemen. Niet gebleken is dat de verwachting dat patiente lichamelijk zou gaan verbeteren, nu zij op 8 december 2012 met de chemotherapie was gestopt, onterecht was. Verweerster kan ter zake derhalve geen tuchtrechtelijk verwijt worden gemaakt.

Dit klachtonderdeel faalt.

Ad klachtonderdeel 2, de informatieplicht:

Klagers hebben niet duidelijk gemaakt in welk opzicht verweerster in de op haar rustende informatieplicht is tekortgeschoten. In dit verband herhaalt het college dat van het op maandag gehouden familiegesprek door verweerster uitvoerig verslag is gedaan in het medisch dossier van patiente. Voorts was de ernst van de gezondheidssituatie van patiente die vanaf maandagavond ontstond, voor verweerster niet te voorzien, zodat zij patiente daarover niet kon informeren. Voor zover klagers verweerster een verwijt maken wat betreft de informatieverstrekking over het inzetten van de sedatie, is het college van oordeel dat dit verwijt niet terecht is, omdat verweerster niet bij de sedatie van patiente was betrokken.

Het verwijt dat verweerster geen of onvoldoende informatie heeft verstrekt aan patiente over de mogelijkheid om parenteraal te voeden, slaagt evenmin, nu het op de weg van de hoofdbehandelaar lag om informatie op dit punt te verstrekken, welke informatie gevaarloos kon worden gegeven na het weekend. Patiente ontving immers de voor haar medisch noodzakelijke zorg.

Dit klachtonderdeel faalt.

Op grond van het voorgaande wordt de klacht als ongegrond afgewezen.

6. De beslissing

Het college:

- wijst de klacht af.

Aldus beslist door mr. M.J.H.A. Venner-Lijten als voorzitter, mr. L. Ritzema als lid-jurist,

dr. P.H.M.T. Olde Kalter, dr. J.W.B. de Groot en J.I. van der Spoel als leden-beroepsgenoten, in aanwezigheid van mr. I.H.M. van Rijn als secretaris en in het openbaar uitgesproken op

19 oktober 2016 in aanwezigheid van de secretaris.