------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

ECLI: ECLI:NL:TGZCTG:2016:307

Datum uitspraak: 04-10-2016

Datum publicatie: 05-10-2016

Zaaknummer(s): c2016.091

Onderwerp: Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose

Beroepsgroep: Tandarts

Beslissingen:

Inhoudsindicatie: De behandeling van de zaak in hoger beroep heeft het Centraal Tuchtcollege geen aanleiding gegeven tot de vaststelling van andere feiten en tot andere beschouwingen en beslissingen dan die van het Regionaal Tuchtcollege in eerste aanleg, zodat het beroep moet worden verworpen.

-----------------

C E N T R A A L T U C H T C O L L E G E

voor de Gezondheidszorg

Beslissing in de zaak onder nummer C2016.091 van:

A., wonende te B., appellante in het principale beroep, klaagster in eerste aanleg, verweerster in het incidentele beroep,

gemachtigde: mr. F.J.M. Kobossen te Apeldoorn,

tegen

C., tandarts, werkzaam te B., verweerster in het principale beroep en in eerste aanleg, incidenteel appellante,

gemachtigde: mr. A.H.M. de Jonge te Zoetermeer.

1. Verloop van de procedure

A. - hierna klaagster - heeft op 6 mei 2015 bij het Regionaal Tuchtcollege te Zwolle tegen C. - hierna de tandarts - een klacht ingediend. Bij beslissing van 29 januari 2016, onder nummer 106/2015 heeft dat College de klacht deels ongegrond en deels gegrond verklaard en aan de tandarts de maatregel van waarschuwing opgelegd.

Klaagster is van die beslissing tijdig in hoger beroep gekomen. De tandarts heeft een verweerschrift, tevens beroepschrift in incidenteel beroep ingediend. Van klaagster is in het incidentele beroep een verweerschrift ontvangen.

De zaak is in hoger beroep behandeld ter openbare terechtzitting van het Centraal Tuchtcollege van 8 september 2016, waar zijn verschenen namens klaagster haar gemachtigde en de tandarts bijgestaan door haar gemachtigde en vergezeld door

D. als tolk in de Duitse taal.

2. Beslissing in eerste aanleg

Het Regionaal Tuchtcollege heeft aan zijn beslissing het volgende ten grondslag gelegd.

"DE FEITEN

Op grond van de stukken (waaronder het tandheelkundig dossier) en het verhandelde ter zitting dient, voor zover van belang voor de beoordeling van de klacht, van het volgende te worden uitgegaan.

Klaagster, geboren in 1967, was patiente in de praktijk van verweerster. Op 6 juni 2014 heeft verweerster een wortelkanaalbehandeling uitgevoerd bij klaagster aan het element 21. Zij heeft ook elektronisch de lengte bepaald, een intra-orale tandfilm gemaakt en een eenvlaksvulling gelegd. Klaagster was reeds eerder een tweetal keren aan dat element behandeld voor de wortelkanaalbehandeling.

Na de behandeling is klaagster naar huis gegaan. Zij is echter teruggekeerd naar de praktijk vanwege pijnklachten en een zwelling bij haar bovenlip.

Door of namens verweerster werd gezegd dat klaagster een spoelwaterallergie zou hebben. Verweerster heeft klaagster direct, onder begeleiding van haar tandartsassistente, ingestuurd naar de polikliniek kaakchirurgie in het Deventer ziekenhuis. Aldaar is zij gezien door de kaakchirurg E. Nadien heeft klaagster dezelfde dag ook haar huisarts bezocht omdat zij pijn bleef houden.

De kaakchirurg E. schrijft in zijn brief d.d. 6 juni 2014 aan de huisarts van klaagster dat klaagster een forse reactieve zwelling van de bovenlip heeft en schrijft klaagster Dexamethason, Brufen en Augmentin voor.

Op 7 juni 2014 heeft klaagster de Spoed Eisende Hulp van het F. Ziekenhuis te G. bezocht, alwaar ze werd behandeld door de dienstdoende kaakchirurg H., door wie zij ook op 10 juni 2014 in een vervolgconsult is gezien.

In zijn brief van 10 juni 2014 aan klaagster schrijft de kaakchirurg: "Heden poli controle. Klinisch beeld bovenlip wel rustiger, nog niet over. Wel nog last apicaal van de 11. Rechts voelt alsof het nog dikker wordt." Na onderzoek wordt besloten het beleid te continueren, af te wachten en later de endodontische behandeling af te laten maken bij de tandarts. Klaagster heeft zich voor de verdere tandheelkundig behandeling gewend tot de tandarts X. I. te B.

2. HET STANDPUNT VAN KLAAGSTER EN DE KLACHT

Klaagster verwijt verweerster -zakelijk weergegeven-dat er sprake was van onvoldoende diagnostiek, dat zij de wortelkanaalbehandeling onzorgvuldig heeft uitgevoerd, dat zij onjuiste informatie heeft gegeven over het incident, dat zij niet juist op het incident heeft gereageerd en dat zij onvoldoende dossier heeft gevoerd.

3. HET STANDPUNT VAN VERWEERSTER

Verweerster betreurt het dat klaagster een acute allergische reactie heeft gekregen na het spoelen van het element 21 met waterstofperoxide 3% in verband met een endodontische behandeling. Klaagster was al eerder gespoeld met dezelfde spoelvloeistof waarbij er toen geen sprake was van een allergische reactie. Deze vervelende situatie heeft geen nadelige gevolgen gehad voor klaagster.

4. DE OVERWEGINGEN VAN HET COLLEGE

4.1

Het college wijst er allereerst op, dat het bij de tuchtrechtelijke toetsing van professioneel handelen er niet om gaat of dat handelen beter had gekund, maar om het geven van een antwoord op de vraag of de beroepsbeoefenaar bij het beroepsmatig handelen is gebleven binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening, rekening houdend met de stand van de wetenschap ten tijde van het klachtwaardig geachte handelen en met hetgeen toen in de beroepsgroep ter zake als norm of standaard was aanvaard.

4.2

Het college overweegt naar aanleiding van de klacht dat er sprake was van onvoldoende diagnostiek, dat verweerster blijkens de behandelhistorie op 16 mei 2014 een intraorale foto heeft gemaakt en dat zij heeft vastgesteld dat het element avitaal was. Op 6 juni 2014 heeft zij een endodontische behandeling gestart en electronische lengtebepaling gedaan. Daarmee heeft verweerster naar het oordeel van het college voldoende diagnostiek gepleegd. Dit klachtonderdeel is daarom ongegrond.

4.3

Klaagster heeft gesteld dat verweerster onjuiste informatie heeft verstrekt over het incident, namelijk dat zij zou hebben gespoeld met waterstofperoxide, terwijl zij in werkelijkheid hypochloriet heeft gebruikt. Dat verweerster onjuiste informatie heeft verstrekt is niet gebleken. In haar verweerschrift heeft verweerster opgemerkt dat de gebruikte spoelvloeistof 3% H2O2 (waterstofperoxide) is. Ter zitting is door verweerster bevestigd dat zij bij wortelkanaalbehandelingen altijd 3% H2O2 gebruikt en dat zij dat ook in dit geval heeft gedaan. Het college ziet geen reden aan deze verklaringen te twijfelen. Tandarts I. schrijft in zijn (ongedateerde) brief weliswaar dat "uit de correspondentie van de kaakchirurg bleek dat er sprake was van een reactie op het doorpersen van hypochloriet", maar noch uit de brief van kaakchirurg E. van 6 juni 2014, noch uit de brief van kaakchirurg H. van

10 juni 2014 blijkt dat daadwerkelijk gebruik is gemaakt van hypochloriet. Het college gaat er daarom vanuit dat tandarts I. (ten onrechte) het gebruik van hypochloriet heeft aangenomen, omdat dat de meest gangbare spoelvloeistof is. Gelet hierop is ook dit klachtonderdeel ongegrond.

4.4

Dat sprake is geweest van een onzorgvuldig uitgevoerde wortelkanaalbehandeling heeft het college niet kunnen vaststellen. Uit het patientdossier blijkt dat drie behandelingen hebben plaatsgevonden. Bij de eerste twee behandelingen zijn na reiniging medicamenten ingesloten, bij de laatste behandeling is het element van een vulling voorzien. Dat een wortelkanaalbehandeling uit meerdere behandelingen bestaat is niet ongebruikelijk en kan op zichzelf niet als onzorgvuldig worden gekwalificeerd. Het doorpersen van spoelvloeistof is te beschouwen als een complicatie die bij een wortelkanaalbehandeling kan voorkomen en kwalificeert evenmin als onzorgvuldig handelen. Daarbij is van belang dat verweerster vooraf een elektronische lengtebepaling van het kanaal heeft gemaakt en daarmee het nodige heeft gedaan om het risico op deze complicatie te minimaliseren. De guttastift is blijkens de in het dossier aanwezige roentgenfoto van 11 juni 2014 een klein stukje door de apex geperst. Dit is, als meer voorkomende complicatie, naar het oordeel van het college niet verwijtbaar. Naar het oordeel van het college is dit klachtonderdeel daarom ongegrond. Desalniettemin ziet het college aanleiding enige kritische kanttekeningen te plaatsen bij de wijze waarop verweerster wortelkanaalbehandelingen uitvoert. Het insluiten van medicatie na opening van het element is niet meer gebruikelijk, evenmin als het niet afsluiten van de coronaire opening na tijdelijke behandelingen. De gebruikte medicatie (ledermix en endomethasone) en het toepassen van de spoelvloeistof 3% H2O2 zijn in Nederland ongebruikelijk. Hoewel een en ander niet tot de conclusie leidt dat sprake is van een onzorgvuldige behandeling, moet wel worden vastgesteld dat de behandeling niet overeenkomt met hetgeen nu in Nederland gebruikelijk is. Daarom wordt aan verweerster geadviseerd op dit gebied bijscholing te volgen en de praktijkvoering aan te passen.

4.5

Met betrekking tot de klacht dat verweerster niet adequaat heeft gereageerd op het incident, overweegt het college het volgende. De lezingen van klaagster en verweerster over wat er precies is gebeurd na het doorpersen van de spoelvloeistof lopen enigszins uiteen. Volgens klaagster kreeg zij tijdens de behandeling een pijnscheut, waarna zij pijnstillers kreeg en de pijnlijke plek werd gekoeld met ijs. Vervolgens werd zij naar huis gestuurd met de mededeling dat zij terug moest komen als de pijn zou aanhouden. Volgens verweerster had klaagster op het moment dat zij de praktijk verliet geen pijnklachten. Klaagster is vervolgens teruggekomen naar de praktijk met een zwelling van de bovenlip. Verweerster heeft klaagster toen direct doorgestuurd naar de kaakchirurg. De assistente heeft klaagster begeleid.

Zelfs als wordt uitgegaan van de lezing van klaagster, is het college van oordeel dat verweerster adequaat heeft gereageerd op het incident. Aanvankelijk was er slechts sprake van pijnklachten die door verweerster waren behandeld met pijnstillers. Onder die omstandigheden kan haar niet worden verweten dat zij klaagster naar huis heeft laten gaan, zeker niet nu zij daarbij het advies heeft gegeven terug te komen bij het aanhouden van de pijnklachten. Nadat klaagster was teruggekeerd naar de praktijk in verband met haar pijnklachten en de zwelling van haar bovenlip, heeft verweerster klaagster laten begeleiden naar de kaakchirurg. Daarmee heeft verweerster naar het oordeel van het college voldoende adequaat gereageerd op de ontstane situatie. Het klachtonderdeel is dan ook ongegrond.

4.6

Tot slot heeft klaagster aangevoerd dat er sprake is van onvoldoende dossiervoering door verweerster. Het college heeft vastgesteld dat in het patientdossier geen lengtes van het wortelkanaal zijn vermeld, dat niet is vermeld welk spoelmiddel is toegepast, dat er geen eindfoto in het patientdossier zit en dat ook overigens sprake is van een zeer minimaal dossier. Verweerster heeft gesteld dat er wel een eindfoto is gemaakt, maar dat deze kwijt is geraakt. Het college acht dit niet aannemelijk nu er ook geen eindfoto in rekening is gebracht. Het college gaat er dan ook vanuit dat er geen eindfoto is gemaakt. Met deze minimale dossiervoering is verweerster niet gebleven binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening. Gelet hierop is dit klachtonderdeel gegrond.

4.7

Het college overweegt ten aanzien van de op te leggen maatregel als volgt.

Verweerster heeft onvoldoende dossier gevoerd, waardoor onder meer verwarring is ontstaan over de vraag welk spoelmiddel is toegepast. Ter zitting heeft zij erkend dat de dossiervoering onvoldoende was en heeft zij verbetering toegezegd. Om die reden en omdat verweerster niet eerder geconfronteerd is geweest met een tuchtrechtelijk verwijt, kan worden volstaan met een waarschuwing."

3. Vaststaande feiten en omstandigheden

Voor de beoordeling van het hoger beroep gaat het Centraal Tuchtcollege uit van de feiten en omstandigheden zoals weergegeven in de beslissing in eerste aanleg, welke weergave in hoger beroep niet, althans onvoldoende, is bestreden.

4. Beoordeling van het hoger beroep

4.1 Klaagster beoogt met haar beroep haar klacht in volle omvang aan het Centraal Tuchtcollege voor te leggen, voor zover dit betreft de door het Regionaal Tuchtcollege ongegrond verklaarde onderdelen, en concludeert tot gegrondverklaring van het beroep.

4.2 De tandarts heeft gemotiveerd verweer gevoerd en concludeert tot verwerping van het beroep. In het incidentele beroep voert de tandarts aan dat de maatregel van waarschuwing een te zware sanctie is die geen recht doet aan de feiten.

4.3 De behandeling van de zaak in hoger beroep heeft het Centraal Tuchtcollege geen aanleiding gegeven tot de vaststelling van andere feiten en tot andere beschouwingen en beslissingen dan die van het Regionaal Tuchtcollege in eerste aanleg, zodat het beroep moet worden verworpen.

5. Beslissing

Het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:

verwerpt het beroep.

Deze beslissing is gegeven door: mr. E.J. van Sandick, voorzitter, mr.Th.W.H.E. Schmitz

en mr. M.W. Zandbergen, leden-juristen en drs. H.J. van Iterson en

mr. drs. R. van der Velden, leden beroepsgenoten en mr. M. van Esveld, secretaris, en uitgesproken ter openbare zitting van 4 oktober 2016.

Voorzitter w.g. Secretaris w.g.