Nieuwsbericht | 14-09-2016 | 22:07

Met zijn allen betalen wij premie voor onze zorg. Bij elkaar is dat veel geld en dat geld moet goed worden besteed. Dat hiermee fraude kan worden gepleegd is onacceptabel. Hiertegen moet hard worden opgetreden. In 2012 bleek dat de instelling Europsyche, namens zorgverleners, veel zorg declareerde die niet in het basispakket zat en niet bewezen effectief was. Doordat Europsyche alleen werkte zonder contracten, op basis van restitutiepolissen, kon de zorgverzekeraar hier niet goed controleren. De Tweede Kamer vroeg terecht hier maatregelen tegen te nemen.

De wijze waarop de fraudebestrijding door zorgverzekeraars al jaren in Nederland plaats vindt, is in samenspraak met de genootschap van artsen, de brancheorganisatie voor geestelijke gezondheidszorg, de Patientenfederatie, de zorgverzekeraars, de Autoriteit persoonsgegevens, de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) en het Ministerie van VWS opgesteld. Met de wijze waarop de controles zijn vormgegeven, is een balans gevonden tussen de belangen van de verzekerde, de zorgaanbieder en de zorgverzekeraar.

Onder strikte voorwaarden mogen medische adviseurs (altijd een arts) van de zorgverzekeraar, die een medisch beroepsgeheim hebben, als allerlaatste stap, als aantoonbaar is dat het op een andere manier niet kan, in een deel van het dossier kijken waarop de controle betrekking heeft (bijvoorbeeld controleren of een behandeling echt heeft plaatsgevonden). Deze medisch adviseur heeft een strikte, van de zorgverzekeraar afgegrensde taak. Deze is ondergebracht in een aparte functionele eenheid en afgescheiden van de rest van de organisatie van de zorgverzekeraar. Hiermee is zijn onafhankelijkheid geborgd. Op de verwerking van persoonsgegevens door verzekeraars wordt toegezien door de NZa en de Autoriteit Persoonsgegevens.

Deze controle gebeurt al decennia lang bij de naturapolis (al tijdens het ziekenfonds) en ook bij een restitutiepolis als er een contract tussen de zorgaanbieder en de zorgverzekeraar is afgesloten. Alleen bij een restitutiepolis waar geen contract was afgesloten, zoals bij Europsyche het geval was, kon dit niet. Dit verschil wordt nu gelijk getrokken, waardoor de zorgverzekeraar ook op dergelijke fraude beter kan controleren. Alleen als ultimum remedium en onder strikte voorwaarden kan de zorgverzekeraar van deze bevoegdheid gebruik maken. Zij zullen als zij het dossier hebben ingezien, hierover de patient achteraf informeren. De Nza ziet toe dat zorgverzekeraars zich aan deze strikte voorwaarden houden.