ECLI:NL:TGZCTG:2016:138

Datum uitspraak: 24-03-2016

Datum publicatie: 24-03-2016

Zaaknummer(s): c2015.026

Onderwerp: Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose

Beroepsgroep: Arts

Beslissingen:

Inhoudsindicatie: Klacht tegen een cardioloog. Klager verwijt de cardioloog dat hij 1) ten onrechte heeft geoordeeld dat nader onderzoek niet geindiceerd was, 2) ten onrechte heeft geoordeeld dat een operatieve ingreep niet geindiceerd was en 3) ten onrechte gemeend heeft dat volstaan kon worden met een hercontrole een jaar later en 4) niet adequaat heeft gereageerd op de ingediende klacht. Het Regionaal Tuchtcollege heeft de klacht afgewezen. Het Centraal Tuchtcollege verwerpt het beroep.

------------------

C E N T R A A L T U C H T C O L L E G E

voor de Gezondheidszorg

Beslissing in de zaak onder nummer C2015.026 van:

A., wonende te B., appellant, klager in eerste aanleg,

gemachtigden: C. en D. te IJsselstein,

tegen

D., cardioloog, werkzaam te B., verweerder in beide instanties,

gemachtigde: mr. O.L. Nunes, advocaat te Utrecht.

1. Verloop van de procedure

A. - hierna klager - heeft op 27 mei 2014 bij het Regionaal Tuchtcollege te Eindhoven tegen E. - hierna de cardioloog - een klacht ingediend.

Bij beslissing van 29 december 2014, onder nummer 14114 heeft dat College de klacht afgewezen.

Klager is van die beslissing tijdig in hoger beroep gekomen.

De cardioloog heeft een verweerschrift in hoger beroep ingediend.

De zaak is in hoger beroep behandeld ter openbare terechtzitting van het Centraal Tuchtcollege van 16 februari 2016, waar namens klager zijn verschenen C. en D., dochter en schoonzoon van klager, en de cardioloog, bijgestaan door mr. Nunes.

Partijen hebben de wederzijdse standpunten nader toegelicht aan de hand van pleitnotities die aan het Centraal Tuchtcollege zijn overgelegd.

2. Beslissing in eerste aanleg

Het Regionaal Tuchtcollege heeft aan zijn beslissing het volgende ten grondslag gelegd.

"2. De feiten

Klager heeft in 1999 een voorwandinfarct gehad en is destijds behandeld met thrombolyse. Vanwege het uitblijven van reperfusie is aansluitend een rescue PCI van de LAD verricht. Bij coronairangiografie bleek sprake van 1 vats coronair lijden. Ook was sprake van een verminderde linkerventrikelfunctie met een in 1999 gemeten LV ejectiefractie van 24%. Het voorwandinfarct heeft uiteindelijk geresulteerd in ischaemische cardiomyopathie. Klager is behandeld met ACE-remmers, een betablokker, acetylsalicylzuur en een statine.

In 2006 is klager voor het eerst door verweerder gezien. Er heeft toen een echocardiografisch onderzoek plaatsgevonden waarbij sprake was van een matig tot redelijke LV functie op basis van een doorgemaakt voorwandinfarct. Er was geen sprake van aneurysmavorming van het linkerventrikel. Bij volgende controles was sprake van een stabiele cardiale situatie functionele klasse 2.

Op 21 oktober 2010 was sprake van een lichte achteruitgang van de inspanningstolerantie. Er is lichamelijk onderzoek verricht. Er was sprake van een adequaat gecompenseerde cardiale situatie zonder aanwijzingen voor decompensatio cordis. Er werd een nucleaire LV ejectiefractie bepaling verricht. Bij onderzoek bleek de LV ejectiefractie 33%. Verweerder heeft gemeend dat geen sprake was van een indicatie voor een preventieve primaire ICD implantatie. Op 15 november 2010 is ook de dochter van klager op het consult verschenen. Verweerder heeft voorgesteld een afspraak te maken over een jaar. Klager en zijn dochter hebben hier geen genoegen mee genomen en hebben het medisch dossier opgevraagd waarna zij naar een ander ziekenhuis zijn gegaan. Er is daarna geen contact meer geweest tussen klager en verweerder. Eind april 2011 is klager in een ander ziekenhuis geopereerd middels een Dorr plastiek procedure.

3. Het standpunt van klager en de klacht

Klager verwijt verweerder kort gezegd dat hij 1) ten onrechte heeft geoordeeld dat nader onderzoek niet geindiceerd was, 2) ten onrechte heeft geoordeeld dat een operatieve ingreep niet geindiceerd was en 3) ten onrechte gemeend heeft dat volstaan kon worden met een hercontrole een jaar later en 4) niet adequaat heeft gereageerd op de ingediende klacht.

Klager heeft ter toelichting opgemerkt dat zijn conditie zodanig achteruit was gegaan dat hij daarover bezorgd was. Dat heeft hij ook aangegeven. Verweerder wilde niet serieus ingaan op de verergering van de klachten en er werd alleen voorgesteld om een nieuwe afspraak te maken over een jaar. Er is niet gesproken over behandelingen, mogelijkheden en risico's daarvan. Door niet te spreken over alternatieven heeft verweerder onjuist gehandeld. Na het indienen van de klacht heeft verweerder niet getracht om tot een oplossing te komen door bijvoorbeeld in een intercollegiaal consult een vakgenoot te betrekken.

4. Het standpunt van verweerder

Verweerder is van mening dat hem geen tuchtrechtelijk verwijt kan worden gemaakt van zijn handelen in oktober 2010. Hij heeft de klachten van klager serieus genomen en nader onderzoek laten doen. Gelet op de resultaten van dit nader onderzoek was er geen indicatie voor een ICD/implantaat noch voor een CABG nu er geen sprake was van een significant coronair lijden. Ook voor het uitvoeren van een LV plastiek was geen aanleiding nu deze ingreep geen verbetering van de overleving geeft, terwijl deze ingreep zelf volgens de bekende EURO score een operatiegerelateerde sterfte had van 7,2%.

Klager had een wisselende inspanningstolerantie die paste bij het hartinfarct dat

10 jaar daarvoor had plaatsgevonden. Omdat sprake was van een stabiele situatie en het beloop paste bij de hartziekte, is voorgesteld een controleafspraak voor een jaar later te maken. Verweerder realiseert zich achteraf dat een controle op een kortere termijn gepland had kunnen worden en heeft dit ter harte genomen.

Volgens verweerder mist de klacht dat hij niet correct op de ingediende klacht heeft gereageerd, feitelijke grondslag nu klager zijn klacht niet rechtstreeks tegen verweerder heeft gericht, maar tegen het ziekenhuis.

5. De overwegingen van het college

Vooropgesteld zij dat het bij de tuchtrechtelijke toetsing van professioneel handelen er niet om gaat of dat handelen beter had gekund, maar dat daarbij beslissend is het antwoord op de vraag of de arts vanuit tuchtrechtelijk standpunt gezien, gebleven is binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening, rekening houdend met de stand van de wetenschap ten tijde van het klachtwaardig geachte handelen en met hetgeen toen in de beroepsgroep ter zake als norm of standaard was aanvaard.

De klachtonderdelen 1) en 2) lenen zich voor een gezamenlijke behandeling. Het college stelt vast dat verweerder heeft geconstateerd dat er op 21 oktober 2010 sprake was van een lichte achteruitgang van de inspanningstolerantie. Verweerder heeft nader onderzoek laten uitvoeren waarbij sprake was van een adequaat functioneren van het hart gegeven de bestaande situatie. Verweerder heeft tevens een nucleaire LV ejectiefractiebepaling verricht waarna sprake was van een LV ejectiefractie van 33%. Het college is van oordeel dat verweerder voldoende zorgvuldig onderzoek heeft gedaan gelet op de door klager geuite klachten. Nu de ejectiefractie daadwerkelijk was toegenomen in vergelijking met de gemeten ejectiefractie in 1999 (zijnde 24%) en de nucleaire scan geen aanwijzingen liet zien voor ischemie, heeft verweerder tevens gerechtvaardigd gemeend dat er geen reden was voor nader onderzoek. Verweerder heeft daarbij de geldende richtlijnen in acht genomen. Nu er geen reden was voor een nader onderzoek heeft verweerder tevens gerechtvaardigd gemeend dat geen indicatie bestond voor het (laten) uitvoeren van een operatieve ingreep. Deze beoordeling zou immers eerst aan de orde zijn gekomen nadat een nader onderzoek geindiceerd was geweest. Deze klachtonderdelen zijn derhalve ongegrond.

Met betrekking tot klachtonderdeel 3) is het college van oordeel dat een eerdere controleafspraak gemaakt had kunnen worden, gelet op de door klager geuite klachten. Verweerder heeft ter zitting ook aangegeven zich onvoldoende te hebben gerealiseerd dat een eerdere controleafspraak voor klager van belang was. Het college is echter van oordeel dat verweerder door het nalaten van het maken van een controleafspraak op kortere termijn dan een jaar niet is getreden buiten de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening. Er was immers zorgvuldig onderzoek gedaan en er waren geen contra-indicaties die ertoe zouden moeten leiden dat zonder meer een eerdere controleafspraak zou moeten worden gemaakt. Niet weersproken is ten slotte dat klager de mogelijkheid had om een eerder consult aan te vragen. Dit klachtonderdeel is eveneens ongegrond.

Ook het klachtonderdeel genoemd onder 4) is naar het oordeel van het college ongegrond reeds omdat klager zijn klacht heeft gericht tegen het ziekenhuis en niet rechtstreeks tegen verweerder. In dergelijke situaties is het gebruikelijk dat de klacht wordt behandeld door de jurist in dienst van het ziekenhuis of de juridische afdeling dan wel door een daartoe door het ziekenhuis aangewezen derde. Verweerder wordt daar normaliter niet in betrokken.

Gelet op al het voorgaande zal de klacht worden afgewezen."

3. Vaststaande feiten en omstandigheden

Voor de beoordeling van het hoger beroep gaat het Centraal Tuchtcollege uit van de feiten en omstandigheden zoals weergegeven in de beslissing in eerste aanleg. Klager heeft tegen de vaststelling van die feiten bezwaar gemaakt. Het Centraal Tuchtcollege zal hiermee, voor zover relevant, bij de beoordeling rekening houden.

4. Beoordeling van het hoger beroep

4.1 Klager kan zich blijkens zijn (aanvullend) beroepschrift niet vinden in het oordeel van het Regionaal Tuchtcollege dat de cardioloog voldoende zorgvuldig onderzoek heeft gedaan, dat er geen reden was voor nader onderzoek en dat de cardioloog gerechtvaardigd heeft kunnen menen dat geen indicatie bestond voor het (laten) uitvoeren van een operatieve ingreep. Klager voert aan dat dit oordeel onbegrijpelijk is omdat zijn dochter tijdens het laatste consult bij de cardioloog krachtig op ingrijpen bij klager heeft aangedrongen. Klager legt zijn klacht in zoverre in hoger beroep opnieuw ter beoordeling aan het Centraal Tuchtcollege voor.

4.2 De cardioloog stelt zich in zijn verweerschrift op het standpunt dat de bestreden beslissing van het Regionaal Tuchtcollege voor bevestiging in aanmerking komt.

Procedure in eerste aanleg

4.3 Klager maakt in hoger beroep bezwaar tegen de door het Regionaal Tuchtcollege gevolgde procedure met betrekking tot informatie die tijdens de mondelinge behandeling op 17 november 2014 aan de orde is gekomen en die inzicht geeft in een betwistbare werkwijze van de cardioloog. Deze informatie is ten onrechte niet weerspiegeld in de overwegingen van het Regionaal Tuchtcollege en evenmin beschreven in het proces-verbaal, aldus klager.

Omdat klager in hoger beroep de gelegenheid heeft gekregen al zijn standpunten naar voren te brengen en mondeling toe te lichten waarom naar zijn mening het oordeel van het Regionaal Tuchtcollege onjuist is en zijn klacht gegrond verklaard dient te worden, behoeft dit bezwaar van klager geen (afzonderlijke) bespreking.

Nieuwe klachten in hoger beroep

4.4 Voor zover in het (aanvullend) beroepschrift en/of tijdens de zitting op

16 februari 2016 klachten tegen de cardioloog zijn geformuleerd die niet in eerste aanleg aan het Regionaal Tuchtcollege zijn voorgelegd, kan het Centraal Tuchtcollege daarvan geen kennis nemen omdat in hoger beroep alleen klachten in beschouwing worden genomen die ook in eerste aanleg aan de orde zijn geweest.

4.5 Gelet op het voorgaande liggen thans de volgende twee klachtonderdelen ter beoordeling aan het Centraal Tuchtcollege voor.

i De cardioloog heeft ten onrechte geoordeeld dat nader onderzoek niet geindiceerd was.

ii De cardioloog heeft ten onrechte geoordeeld dat een operatieve ingreep niet geindiceerd was.

Het hoger beroep van klager strekt ertoe dat deze klachtonderdelen alsnog gegrond worden verklaard.

4.6 Bij zijn beoordeling stelt het Centraal Tuchtcollege voorop dat het er bij de tuchtrechtelijke toetsing van professioneel handelen gaat om het geven van een antwoord op de vraag of de beroepsbeoefenaar, in dit geval de cardioloog, bij het beroepsmatig handelen is gebleven binnen de grenzenvaneen redelijk bekwame beroepsuitoefening, rekening houdende met de stand van de wetenschap ten tijde van het klachtwaardig geachte handelen en met hetgeen toen in de beroepsgroep ter zake als norm of standaard was aanvaard.

4.7 Gelet op de stukken en gehoord de nadere toelichting van partijen tijdens de mondelinge behandeling op 16 februari 2016, is niet vast komen te staan dat er in oktober 2010 sprake was van een duidelijke toename van medische klachten bij klager en/of een progressie in zijn hartfalen. Weliswaar bleek de cardioloog tijdens de jaarlijkse controle op 21 oktober 2010 van een (lichte) achteruitgang van de inspanningstolerantie, maar daarnaar is adequaat nader onderzoek gedaan in de vorm van anamnese, lichamelijk onderzoek, elektrocardiografisch onderzoek, laboratoriumonderzoek en linker ventrikel ejectie fractiebepaling. Op basis van de bevindingen uit die onderzoeken heeft de cardioloog terecht en conform de toen geldende richtlijnen (Multidiciplinaire Richtlijn Hartfalen 2010, gebaseerd op de "ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008") gemeend dat de situatie van klager onder de gegeven omstandigheden stabiel was. Hetgeen in hoger beroep door (de gemachtigden van) klager is aangevoerd, leidt niet tot een ander oordeel. Integendeel, meerdere door klager aangedragen bevindingen bevestigen de conclusie van de cardioloog dat patient in zogenaamd "stabiel hartfalen" verkeerde en dat er geen aanvullende onderzoeken of maatregelen geindiceerd waren. Het Regionaal Tuchtcollege heeft het onder 4.5 i weergegeven klachtonderdeel terecht ongegrond verklaard.

4.8 Met betrekking tot het klachtonderdeel zoals weergegeven hiervoor onder 4.5 ii, heeft de cardioloog een duidelijk dossier overgelegd met daarin een consistent verslag van het klachtenpatroon van klager, als stabiel en passend bij het ziektebeeld van klager. Dit verslag is in lijn met de overige bevindingen in het medisch dossier en wordt ondersteund door de verwijsbrief van de huisarts van klager (vanwege een second opinion in het F. Ziekenhuis te G. met betrekking tot de indicatie voor een ICD/implantaat) waarin staat dat klager veel alleen in het bos wandelt. Er zijn voor het Centraal Tuchtcollege geen aanwijzingen die aan het verslag van de cardioloog doen twijfelen. Ook naar het oordeel van het Centraal Tuchtcollege is het een verdedigbare beslissing dat de cardioloog een operatie niet geindiceerd achtte. Hetgeen in hoger beroep namens klager is aangevoerd, is onvoldoende om daarover anders te oordelen.

Dit betekent dat het Regionaal Tuchtcollege ook dit klachtonderdeel terecht ongegrond heeft verklaard.

4.9 De slotsom is dat het hoger beroep van klager dient te worden verworpen.

5. Beslissing

Het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:

verwerpt het beroep;

bepaalt dat deze beslissing op de voet van artikel 71 Wet BIG zal worden bekendgemaakt in de Nederlandse Staatscourant, en zal worden aangeboden aan het Tijdschrift voor Gezondheidsrecht, Gezondheidszorg Jurisprudentie en Medisch Contact met het verzoek tot plaatsing.

Deze beslissing is gegeven door: mr. C.H.M. van Altena, voorzitter,

mr. A. Smeeing-van Hees en mr. R. Veldhuisen, leden-juristen en prof. dr. R.J.M. Klautz

en dr. A.A. de Rotte, leden-beroepsgenoten en mr. R. Blokker, secretaris, en uitgesproken ter openbare zitting van 24 maart 2016. Voorzitter w.g. Secretaris w.g.