ECLI: ECLI:NL:TGZCTG:2016:118

Datum uitspraak: 10-03-2016

Datum publicatie: 10-03-2016

Zaaknummer(s): C2015.119

Onderwerp: Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose

Beroepsgroep: Tandarts

Beslissingen:

Inhoudsindicatie: De klacht is gericht tegen een orthodontist. Klaagster is in verband met problemen betreffende de stand van haar gebit door haar tandarts verwezen naar verweerder. Verweerder is orthodontist en voert een eigen praktijk. De klacht houdt in dat verweerder:1) Op onzorgvuldige wijze de orthodontische behandeling heeft uitgevoerd;2) Klaagster op 26 mei 2010 niet heeft geinformeerd over het wortellengteverlies;3) Onzorgvuldig met een verzekeringsaanvraag is omgegaan.RTG Amsterdam: Klacht in al haar onderdelen gegrond. Berisping.Het CTG bevestigt de beslissing waarvan hoger beroep, onder verbetering van gronden. Het CTG acht het opleggen van de maatregel van waarschuwing passend en toereikend.

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

C E N T R A A L T U C H T C O L L E G E

voor de Gezondheidszorg

Beslissing in de zaak onder nummer C2015.119 van:

A., orthodontist, werkzaam te B., appellant, verweerder in eerste aanleg, gemachtigde mr. M.P. Poelman,

tegen

C., wonende te B., verweerster in hoger beroep, klaagster in eerste aanleg, gemachtigde mr. M.C.O. van Gerven.

1. Verloop van de procedure

C. - hierna klaagster - heeft op 15 juli 2014 bij het Regionaal Tuchtcollege te Amsterdam tegen A. - hierna de orthodontist - een klacht ingediend. Bij beslissing van 12 december 2014, uitgesproken op 23 januari 2015 onder nummer 14/250 T, heeft dat College de klacht gegrond verklaard en de orthodontist de maatregel van berisping opgelegd.

De orthodontist is van die beslissing tijdig in hoger beroep gekomen. Klaagster heeft een verweerschrift in hoger beroep ingediend.

De zaak is in hoger beroep behandeld ter openbare terechtzitting van het Centraal Tuchtcollege van 14 januari 2016, waar zijn verschenen de orthodontist, bijgestaan door mr. M.P. Poelman, en klaagster, bijgestaan door advocaat mr. J.C. van Oel als vervanger van mr. M.C.O. van Gerven.

De klacht is over en weer bepleit. Partijen hebben dat onder meer gedaan aan de hand van pleitnotities die zij aan het Centraal Tuchtcollege hebben overgelegd.

2. Beslissing in eerste aanleg

Het Regionaal Tuchtcollege heeft aan zijn beslissing het volgende ten grondslag gelegd.

"2. De feiten

Op grond van de stukken en hetgeen ter terechtzitting heeft plaatsgevonden kan van het volgende worden uitgegaan:

2.1 Klaagster, geboren in 1987, is in verband met problemen betreffende de stand van haar gebit door haar tandarts verwezen naar verweerder. Verweerder is orthodontist en voert een eigen praktijk.

2.2 Klaagster had blijkens de aantekeningen van 9 maart 2009 van verweerder een sagittale overbeet van 3 mm en een verticale overbeet van 6 mm. De diagnose luidde:"KI. II/1-malocclusie met veel ruimtegebrek". Ingevolge het orthopantomogram(OPT) van diezelfde dag werd door verweerder `impactie' van de elementen 13 en 23 (de hoektanden) geconstateerd. Verweerder heeft vervolgens een kostenraming opgemaakt en aan klaagster meegegeven.

2.3 Ter gelegenheid van de afspraak op 20 april 2009 heeft verweerder met klaagster zijn plan van aanpak besproken. Verweerder heeft voorgesteld ruimte te maken voor de elementen 13 en 23 door middel van expansie en protrusie. Verweerder wilde nog nadenken over een extractie van de elementen 24 of 25. Klaagster heeft met het plan ingestemd.

2.4 Verweerder is de orthodontische behandeling gestart op 29 april 2009. Er is vaste apparatuur in de bovenkaak geplaatst. Klaagster kwam vervolgens maandelijks op controle. Begin december 2009 is vaste apparatuur in de onderkaak geplaatst en zijn de maandelijkse controles gecontinueerd.

2.5 Op 26 mei 2010 is een nieuwe OPT gemaakt. In het dossier staan de volgende bevindingen genoteerd:"ruimte 23 = 4 mm. Ruimte 13 = 9 mm. Op OPG wat botdefecten te zien waarsch gevolg van oprichten en torque 3 + 3. Wortellengte 1 + 1 lijkt stabiel. Nieuwe foto 2/12.".

2.6 Klaagster kreeg kort daarna (veel) last van haar kaak. Op 24 juni 2010 is deze klacht als volgt door verweerder genoteerd:"Pat. geeft aan veel last te hebben van haar kaak". De gevoeligheid van de kaak is ook aan de orde geweest bij de controle op 14 juli 2010 evenals bij de controle op 6 oktober 2010. In het dossier is onder meer genoteerd:"(pat is erg kleinzerig!)".

2.7 Op 27 december 2010 heeft verweerder een volgende OPT gemaakt, die hij op 2 februari 2011 heeft bekeken. Verweerder heeft in het dossier genoteerd dat er geen bijzonderheden te zien waren.

2.8 Op 4 april 2011 heeft verweerder met klaagster gesproken over extractie van element 24 in verband met ruimtegebrek. Klaagster is met de extractie akkoord gegaan. In dat verband heeft verweerder klaagster verwezen naar haar tandarts.

Bij diezelfde afspraak heeft klaagster verweerder verzocht om een aanvraag voor orthodontie in verband met een uitkering van zorgverzekeringspenningen. Verweerder heeft hiermee ingestemd en de aanvraag naar klaagsters verzekeraar verzonden. De verzekeraar heeft bij brief van 27 april 2011 om aanvullende informatie verzocht teneinde de aanvraag in behandeling te kunnen nemen. Het ging daarbij om een beoordeling van de vraag of sprake was van een medische indicatie voor Bijzondere Tandheelkunde. Verweerder heeft deze brief ontvangen, maar ongelezen gearchiveerd. Een nieuwe aanvraag is gemaakt op 23 mei 2011.

2.9 Volgende controles vonden plaats in juli en september 2011. Op 4 juli 2011 werd een bracket op element 23 geplaatst. Element 24 was op dat moment geextraheerd. Bij de controle op 14 september 2011 heeft klaagster verweerder gezegd dat zij zo snel mogelijk `klaar' wilde zijn. Verweerder heeft daarop in het patientendossier het volgende genoteerd:"daarom onder dichttrekken en boven enkel 23 er bij en klaar. Verteld dat dit afwijkt van oorspronkelijke plan wat ook naar verzekering gaat."Op diezelfde datum heeft verweerder informatie naar de verzekeraar van klaagster gestuurd.

2.10 De verzekeraar van klaagster heeft bij brief van 28 september 2011 verweerder om aanvullende informatie verzocht. Bij brief van 11 oktober 2011 werd hem vervolgens bericht dat vergoeding van de behandeling in het kader van Bijzondere Tandheelkunde was afgewezen.

2.11 Omdat klaagster zich niet langer met de behandeling kon verenigen, heeft zij besloten de behandeling af te maken bij een andere orthodontist dan verweerder. Klaagster is daar nog enkele maanden onder behandeling geweest. Tevens heeft een verwijzing plaatsgevonden naar een gnatholoog. Klaagster is daar thans nog onder behandeling.

2.12 Klaagster heeft op 30 september 2011 een klacht ingediend bij de Centrale Klachtencommissie van de Nederlandse Maatschappij tot bevordering der Tandheelkunde (NMT). Bij uitspraak van 29 maart 2011 heeft de NMT de klachten van klaagster grotendeels gegrond geacht. Verweerder is aanbevolen om bij nieuwe patienten een schriftelijk behandelplan op te stellen met daarbij een gespecificeerde kostenbegroting, alsmede een inschatting van de tijdsduur van die behandeling. Pas na bespreking hiervan kan een contract worden getekend. Verweerder heeft deze aanwijzingen opgevolgd.

3. De klacht en het standpunt van klaagster

De klacht houdt zakelijk weergegeven in dat verweerder:

1. op onzorgvuldige wijze de orthodontische behandeling heeft uitgevoerd;

2. klaagster op 26 mei 2010 niet heeft geinformeerd over het wortellengteverlies;

3. onzorgvuldig met de verzekeringsaanvraag is omgegaan.

4. Het standpunt van verweerder

Verweerder heeft de klacht en de daaraan ten grondslag gelegde stellingen bestreden. Hoewel hij zich heeft neergelegd bij het oordeel van de NMT meent verweerder bij de uitvoering van de behandeling zelf niet tuchtrechtelijk verwijtbaar te hebben gehandeld. Voor zover nodig wordt hieronder nader op het verweer ingegaan.

5. De overwegingen van het college

5.1 Het eerste klachtonderdeel betreft de door verweerder uitgevoerde orthodontiebehandeling. In dat verband heeft het college getoetst of de behandeling zoals verweerder met klaagster op 20 april 2009 heeft besproken en op 29 april 2009 heeft aangevangen, passend en juist was voor een patiente als klaagster, een en ander met inachtneming van de stand van de wetenschap in 2009 en met hetgeen toen in de beroepsgroep terzake als norm was aanvaard. Voorts is getoetst of verweerder bij de uitvoering van de orthodontische behandeling binnen voormelde norm is gebleven. Het college is vervolgens tot het oordeel gekomen dat verweerder, anders dan hij zelf meent, op meerdere fronten buiten de grenzen is getreden.

Redengevend hiervoor is ten eerste de toestand van het gebit van klaagster zoals dat is waar te nemen op het OPT van 9 maart 2009, welke foto ter zitting aan het college is overhandigd en bekeken. Hierop is een verlies van wortellengte ter plaatse van de boventanden te zien. Dit gegeven had verweerder moeten doen besluiten om van een orthodontische behandeling als uitgevoerd bij klaagster af te zien of althans een aangepaste behandeling aan te gaan. Alleen bij een frequente monitoring van het gebit door middel van foto's en intensieve controle had verweerder anders mogen besluiten en had hij met een alternatieve behandeling mogen beginnen, waarbij het bovenfront van klaagster zou worden ontzien (alleen een beugel linksboven was een aangewezen methodiek en extractie van element 24 had reeds op dat moment moeten plaatsvinden). Hiervan is echter geen sprake geweest. Het lijkt erop dat verweerder de wortellengte in het geheel niet in zijn behandeloverwegingen heeft betrokken, hetgeen wordt bevestigd door het OPT van 26 mei 2010 en de handelwijze van verweerder nadien. Ook op deze foto is namelijk waar te nemen dat de wortels van de boventanden aan lengte hebben verloren en (zeer wel mogelijk als gevolg van de orthodontische behandeling) zelfs in sterkere mate dan op 9 maart 2009 het geval was. Verweerder had op dat moment de behandeling moeten staken en opnieuw moeten overwegen of behandeling op termijn nog wel aanvaardbaar was en zo ja, welke behandeling. Het college heeft echter geen aanwijzingen voor een dergelijke overweging aan verweerders zijde. Aanwijzingen ontbreken evenzeer als het gaat om overwegingen waaruit blijkt dat de pijnklachten van klaagster zijn betrokken. Verweerder heeft weliswaar een aantal keer in het medisch dossier melding gemaakt van klaagsters pijnklachten, maar daarop geen actie ondernomen, hetgeen als onvoldoende wordt beschouwd. Het was immers niet uitgesloten dat de pijnklachten veroorzaakt werden door de behandeling en niet zozeer te maken hadden met klaagsters pijngrens.

Onjuist acht het college tot slot de wijze waarop verweerder is omgegaan met de reactie van klaagster op de lange duur van de behandeling. Bezien vanuit de ogen van een patient is het begrijpelijk dat een lange behandelduur zonder zichtbaar resultaat maar wel met pijnklachten en mogelijk oplopende kosten op onbegrip stuit. In zo een situatie ligt het dan ook op de weg van de orthodontist om hierop adequaat te reageren bijvoorbeeld door uitleg te geven. De behandeling versneld afmaken zoals op 14 september 2011 is gebeurd, is echter niet de meest passende reactie (als het al mogelijk is).

Het college is al met al dan ook van oordeel dat verweerder bij de orthodontiebehandeling verwijtbaar onzorgvuldig heeft gehandeld. Het eerste klachtonderdeel is gegrond.

5.2 Het tweede klachtonderdeel ziet op de informatieverstrekking aan klaagster. Ingevolge artikel 7:448, tweede lid, onder b, BW dient een patient te worden geinformeerd over de gevolgen van de behandeling en de risico's die daarmee gepaard gaan. De beroepsbeoefenaar moet de patient informeren over de normale, voorzienbare risico's van de behandeling, zoals die bestaan in het licht van de stand van de wetenschap van dat moment. Het informeren van de patient dient onder meer het belang van een afgewogen toestemming voor een behandeling. Alleen een goed geinformeerde patient kan een weloverwogen keuze maken voor de behandeling die hem wordt geadviseerd. Tegen deze achtergrond lag het op de weg van verweerder klaagster te informeren over het verlies van wortellengte en had hij haar moeten inlichten over de mogelijke gevolgen daarvan in het kader van een orthodontische behandeling. Verweerder weet echter niet (meer) of dit is gebeurd, terwijl klaagster aangeeft dat dit niet het geval is geweest. Het college gaat er daarom vanuit dat de informatieverstrekking op 9 maart 2009 noch op 26 mei 2010 heeft plaatsgevonden. Dit is onzorgvuldig en verwijtbaar. Het tweede klachtonderdeel is gegrond.

5.3 Het derde klachtonderdeel betreft de verzekeringsaanvraag. Verweerder heeft ter zitting erkend dat het onzorgvuldig van hem was om het verzoek van de verzekeraar ongelezen te archiveren. De communicatie omtrent de aanvraag is evenzeer onzorgvuldig geweest. Een en ander kan verweerder worden verweten. Ook dit klachtonderdeel is gegrond.

5.4 De conclusie van het voorgaande is dat de klacht in al haar onderdelen gegrond is. Verweerder heeft gehandeld in strijd met de zorg die hij ingevolge artikel 47 lid 1 van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg jegens klaagster had behoren te betrachten. Het college acht de maatregel van berisping op zijn plaats nu het gaat om een orthodontist die op meerdere punten is tekortgeschoten en ondanks de maatregelen die hij thans heeft getroffen, bij het college te weinig de indruk heeft gewekt voldoende inzicht te hebben in de ernst van de oorzaken die ertoe hebben geleid dat de behandeling van klaagster niet naar behoren is verlopen."

3. Vaststaande feiten en omstandigheden

Voor de beoordeling van het hoger beroep gaat het Centraal Tuchtcollege uit van de feiten en omstandigheden zoals weergegeven in de beslissing in eerste aanleg, welke weergave in hoger beroep niet, althans onvoldoende, is bestreden.

4. Beoordeling van het hoger beroep

Procedure

4.1 In hoger beroep erkent de orthodontist dat het behandeltraject niet goed is verlopen, maar stelt hij zich - kort gezegd - op het standpunt dat de aan hem opgelegde maatregel van berisping (waaraan openbaarmaking verbonden is) te zwaar is.De orthodontist concludeert tot vernietiging van de bestreden beslissing.

4.2 Klaagster heeft gemotiveerd verweer gevoerd en geconcludeerd tot verwerping van het beroep.

Beoordeling

4.3 Het Centraal Tuchtcollege gaat uit van de drie klachtonderdelen zoals deze door het Regionaal Tuchtcollege in de beslissing waarvan beroep onder 3. zijn omschreven.

4.4 Het eerste klachtonderdeel heeft betrekking op de door de orthodontist uitgevoerde behandeling. Het Regionaal Tuchtcollege heeft geoordeeld dat de orthodontist verwijtbaar onzorgvuldig heeft gehandeld door de wortellengte en de pijnklachten van klaagster niet in zijn behandeling te betrekken en niet adequaat te reageren op de klacht van klaagster met betrekking tot de behandelduur.

4.5 De orthodontist heeft in zijn beroepschrift erkend dat het OPT van 9 maart 2009 tot de conclusie had moeten leiden dat er sprake was van een verlies aan wortellengte ter plaatse van de boventanden en dat geen, dan wel een aangepaste behandeling aangewezen was. Uit een nadere toelichting door de orthodontist ter gelegenheid van de zitting in hoger beroep blijkt dat de grief van de orthodontist zich niet richt tegen het oordeel van het Regionaal Tuchtcollege dat hij bij de beoordeling van de OPT van 9 maart 2009 de wortelresorptie heeft gemist, maar wel tegen het oordeel dat hij de wortellengte in het geheel niet in zijn behandeloverwegingen heeft betrokken. Het Centraal Tuchtcollege acht deze grief gegrond. Uit de behandelaantekeningen blijkt dat de orthodontist de wortelresorptie naar aanleiding van de eerstvolgende OPT van 26 mei 2010 heeft onderkend en als stabiel heeft beoordeeld en dat hij op 27 december 2010 een nieuwe OPT heeft gemaakt om eventuele progressie van de wortelresorptie te monitoren. Het is het Centraal Tuchtcollege niet gebleken dat de orthodontist in dat opzicht steken heeft laten vallen. Zulks is ook niet af te leiden uit het verslag van het (op verzoek van de Centrale Klachtencommissie van de Nederlandse Maatschappij tot bevordering der Tandheelkunde) door mevrouw D., orthodontist te Utrecht, op 6 december 2011 verricht mondonderzoek.

Anders dan het Regionaal Tuchtcollege is naar het oordeel van het Centraal Tuchtcollege niet komen vast te staan dat de orthodontist de pijnklachten van klaagster niet in zijn behandeling heeft betrokken. Uit de behandelaantekeningen volgt dat de orthodontist naar aanleiding van pijnklachten van klaagster op

14 juli 2010 de kaakgevoeligheid heeft onderzocht en de pijnklachten op grond van zijn bevindingen heeft toegeschreven aan het hebben van een beugel. Uit de behandelaantekeningen noch uit het door klaagster gestelde is af te leiden dat zij de orthodontist nadien heeft geinformeerd over de aanhoudende pijnklachten, de piep in haar oor en haar bezoeken aan een osteopaat en fysiotherapeut.

Naar het oordeel van het Centraal Tuchtcollege is evenmin komen vast te staan dat de orthodontist ten aanzien van de behandelduur een verwijt kan worden gemaakt.

De orthodontist heeft in de kostenraming van 9 maart 2009 aangegeven dat de behandelduur ongeveer 30 maanden zou bedragen. Deze opgave dient slechts als een inschatting te worden beschouwd en is door de orthodontist niet overschreden.

4.6 Op grond van het vorenstaande is het eerste klachtonderdeel uitsluitend gegrond wat betreft de door de orthodontist bij de beoordeling van de OPT van

9 maart 2009 gemiste wortelresorptie. Dit kan de orthodontist tuchtrechtelijk worden verweten, hetgeen de orthodontist niet heeft betwist. Wat betreft de pijnklachten en de behandelduur valt de orthodontist, anders dan het Regionaal Tuchtcollege heeft geoordeeld, geen tuchtrechtelijk verwijt te maken.

4.7 Het tweede klachtonderdeel betreft het verwijt van klaagster dat de orthodontist haar op 26 mei 2010 niet heeft geinformeerd over het wortellengteverlies. Ten aanzien van dit klachtonderdeel heeft de behandeling van de zaak in hoger beroep het Centraal Tuchtcollege geen aanleiding gegeven tot de vaststelling van andere feiten en tot andere beschouwingen en beslissingen dan die van het Regionaal Tuchtcollege in eerste aanleg. Het Centraal Tuchtcollege verenigt zich met hetgeen het Regionaal Tuchtcollege in de beslissing waarvan beroep onder 5.2 heeft overwogen en maakt deze overweging tot de zijne.

In zijn beroepschrift heeft de orthodontist gesteld dat hij de OPT's wel met klaagster heeft besproken, maar hij heeft erkend dat hij klaagster geen deelgenoot heeft gemaakt van zijn overwegingen op grond waarvan hij tot de slotsom kwam dat er geen wijzigingen waren opgetreden met betrekking tot de wortelresorptie en dat hij in dat kader te summier is geweest. Het tweede klachtonderdeel is derhalve gegrond.

4.8 Ten aanzien van het derde klachtonderdeel betreffende de verzekeringsaanvraag staat vast dat de orthodontist de brief van 27 april 2011 van de verzekeraar van klaagster ongelezen heeft gearchiveerd. De orthodontist heeft erkend dat hij eindverantwoordelijk is voor deze (administratieve) fout. Met het Regionaal Tuchtcollege is het Centraal Tuchtcollege van oordeel dat ook het derde klachtonderdeel gegrond is.

4.9 Gelet op hetgeen hiervoor is overwogen is de klacht weliswaar grotendeels gegrond, maar is het Centraal Tuchtcollege van oordeel dat de aard van het aan de orthodontist te maken verwijt niet de maatregel berisping rechtvaardigt. Het gaat om beroepsmatige verrichtingen, dan wel het nalaten daarvan, die anders en beter hadden gemoeten, maar waaraan niet het ernstige karakter van laakbaarheid is verbonden. Daarom wordt de maatregel van waarschuwing passend geacht.

4.10 Het voorgaande leidt tot de slotsom dat de bestreden beslissing niet in stand kan blijven voor zover daarbij aan de orthodontist de maatregel van berisping is opgelegd. Het Centraal Tuchtcollege zal, opnieuw rechtdoende, aan de orthodontist de maatregel van waarschuwing opleggen.

5. Beslissing

Het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:

vernietigt de beslissing waarvan hoger beroep voor zover daarbij aan de orthodontist de maatregel van berisping is opgelegd;

en in zoverre opnieuw rechtdoende:

legt de orthodontist de maatregel van waarschuwing op.

Deze beslissing is gegeven door: mr. E.J. van Sandick, voorzitter,

mr. G.P.M. van den Dungen en mr. A. Smeeing-van Hees, leden-juristen en

drs. H.J. van Iterson en mr. drs. R. van der Velden, leden-beroepsgenoten en

mr. J. van den Hoven, secretaris, en uitgesproken ter openbare zitting van 10 maart 2016.

Voorzitter w.g. Secretaris w.g.