ECLI:NL:TGZRZWO:2016:27

Datum uitspraak: 04-03-2016

Datum publicatie: 04-03-2016

Zaaknummer(s): 238/2014

Onderwerp: Geen of onvoldoende zorg

Beroepsgroep: Verpleegkundige

Beslissingen: Gegrond, waarschuwing

Inhoudsindicatie: Klacht tegen verpleegkundige, werkzaam op een PAAZ-afdeling. De vader van klaagster heeft vijf uur lang ontbloot in zijn rolstoel doorgebracht. Hij werd hierop telkens aangesproken door de avondverpleegkundige (verweerster) en de nachtverpleegkundige maar zij hebben hem niet na verloop van tijd in bed geholpen en zijn toestand gecontroleerd. Later die dag is patient overleden. Aangezien verweerster de eerste en de kortste periode verantwoordelijk is geweest, wordt haar een waarschuwing opgelegd.

------------------

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE TE ZWOLLE

Beslissing d.d. 4 maart 2016 naar aanleiding van de op 1 december 2014 bij het Regionaal Tuchtcollege te Zwolle ingekomen klacht van

A, wonende te B,

k l a a g s t e r

-tegen-

C, verpleegkundige, werkzaam te D,

bijgestaan door mr. W.R. Kastelein, advocaat te Zwolle,

v e r w e e r s t e r

1. HET VERLOOP VAN DE PROCEDURE

Dit blijkt uit de volgende:

- het klaagschrift met de bijlagen;

- het aanvullende klaagschrift;

- het verweerschrift met de bijlagen;

- de repliek met de bijlagen;

- de dupliek met de bijlagen.

Partijen hebben geen gebruik gemaakt van de hun geboden mogelijkheid om te worden gehoord in het kader van het vooronderzoek.

De zaak is behandeld ter openbare zitting van 22 januari 2016, alwaar zijn verschenen klaagster en verweerster, bijgestaan door haar gemachtigde. De zaak is gelijktijdig met twee andere klachtzaken behandeld. In die andere zaken geeft het college onder de nummers 242/2014 en 239/2014 gelijktijdig een beslissing.

2. DE FEITEN

Op grond van de stukken (waaronder het medisch dossier) en het verhandelde ter zitting dient, voor zover van belang voor de beoordeling van de klacht, van het volgende te worden uitgegaan.

Klaagster is de dochter van wijlen E, geboren in 1954 en overleden in oktober 2012, hierna te noemen patient.

Patient werd op 10 september 2012 vrijwillig opgenomen op de psychiatrische afdeling van F te D. Patient was door de huisarts ingestuurd wegens wegrakingen met een katatoon mutistisch beeld. Patient had een psychiatrische voorgeschiedenis met naast een katatoon mutisch beeld ook conversie en een nagebootste stoornis als classificatie en was vaker opgenomen geweest. Patient was bekend met diabetes type II waarvoor hij Metformine 850 mg gebruikte, 3 maal daags 1 tablet. Psychiater in opleiding, G, was betrokken bij de opname en behandeling van patient tot 1 oktober 2012. G legde bij opname het volgende beleid vast: "regelmatige controles. Lorazepam 2,5 mg vanavond twee maal. Ivm niet eten vooralsnog Metformine niet hervatten." De familie van patient heeft 's avonds contact opgenomen met de verpleging om door te geven dat patient thuis Metformine, Lorazepam, Haldol, Pantoprazol en Citalopram gebruikte. G besloot in overleg met zijn supervisor de medicatie tot de volgende dag niet aan patient te geven.

Op 11 september 2012 heeft G overleg gevoerd met de huisarts van patient over de thuismedicatie. Besloten werd de medicatie te hervatten met uitzondering van de Haldol. Diezelfde dag is bij patient een glucosemeting gedaan, de uitslag was 7,4 mmol/L. Op

12 september 2012 werd een behandelplan opgesteld waarmee patient akkoord ging. De doelstelling op korte termijn was het bieden van structuur en steun aan patient. Op de lange termijn werden een verdere probleemanalyse en diagnostiek als doel gesteld. Afgesproken werd dat patient vrijheden had met verpleging en familie. Als voorlopige datum voor evaluatie van het behandelplan werd 25 september 2012 genoteerd.

In de periode hierna vertoonde patient een wisselend beeld. Hij vertoonde bij vlagen katatoon/mutistisch gedrag waarop hij met een directieve aanpak vaak wel aanspreekbaar was. Op 20 september 2012 is opnieuw de bloedsuikerspiegel van patient gecontroleerd. De uitslag was 5,7 mmol/L. Vanaf 21 september 2012 werd in de verpleegkundige rapportage bijna dagelijks melding gemaakt van overmatig eet- en drinkgedrag van patient. Patient was regelmatig in de keuken te vinden buiten de normale etenstijden en werd hierop aangesproken door de verpleging. In de verpleegkundige rapportage werd op 1 oktober 2012 genoteerd dat patient enorm groeide. Op 3 oktober 2012 is het gewicht van patient gecontroleerd en werd een gewicht van 96 kg (met kleding) genoteerd. Verder is er regelmatig sprake van dat patient zichzelf en anderen (een verpleegkundige) alsmede de afdeling bevuilde met faeces en urine. Op 25 september 2012 werd G erbij geroepen door de verpleging omdat er sprake was van een onhoudbare situatie. Hij noteerde dat hij patient heeft laten weten dat incontinentie niet werd geaccepteerd en dat patient snel reageerde op een gedragsmatige aanpak.

Op 3 oktober 2012 had verweerster avonddienst. Zij noteerde het volgende in haar rapportage:" Tot 20.00 prima aanwezig, heeft zich gedoucht. Lag om 21.00 languit in z'n kamer in z'n eigen def urine, water hem directief aangesproken om zelf de boel op te ruimen. Lukte moeizaam. Dhr opdracht gegeven zichzelf te wassen, maakt snurkende geluiden, lijkt steeds weg te zakken bij aanspraak reageerd Dhr wel."

In het verweerschrift en ter zitting heeft verweerster laten weten dat zij nog tenminste viermaal bij patient is wezen kijken, onder meer om hem te vragen te stoppen met het maken van vreemde geluiden omdat daarover door medepatienten werd geklaagd, waarbij zij telkens urine die patient op de grond had laten lopen heeft opgeruimd. Er was geen aanwijzing dat patient zichzelf had afgedroogd en hij zat telkens ongekleed in een rolstoel.

Tussen 23.00 en 23.30 uur vond de overdracht tussen de avonddienst en de nachtdienst plaats.

H had als verpleegkundige nachtdienst en nam de avonddienst over van verweerster. Om 00.00 uur deed zij de ronde. Zij heeft in het verweerschrift en ter zitting laten weten dat zij daarna nog tweemaal, terwijl zij buiten rookte, bij patient door het raam naar binnen heeft gekeken. Zij noteerde: "Dhr zat tegen 0" bloot i/d rolstoel te slapen. Aangeraden zich aan te kleden + in bed te gaan. (ademhaling wijzigde hierop). Om 1" sliep hij in dezelfde houding. Patient vertoonde om 2.00 uur een snurkende, rochelende ademhaling. In de rapportage van de nachtdienst van 4 oktober 2012 noteerde zij als volgt: Om ca. 2" luide snurkende ademhaling, licht rochelend. Nachthoofd gebeld. RR 207/115, p 77 regulair, zag bleekjes. In bed geholpen. Werd hierop cyanotisch. Saturatie 48-82, 15 liter O2 gegeven, blds 12, T 35.7. Interne ass. is gekomen (iom dd psych I), dhr is naar de SEH gebracht. [...]."

Patient is op 4 oktober 2012 op de Spoedeisende hulp overleden. Op 8 oktober 2012 heeft de familie van patient een gesprek gevoerd met een verpleegkundige en een dienstdoend psychiater. Op 27 februari 2013 heeft de familie een gesprek gehad met het afdelingshoofd, de supervisor van G en een sociaal-verpleegkundige.

Op 10 december 2013 heeft klaagster een klacht ingediend bij de klachtencommissie van F te D. De klachtencommissie heeft het klachtonderdeel, inhoudende dat patient vijf uur onafgedekt in de rolstoel heeft gezeten en zonder dat een nadere controle heeft plaatsgevonden naar aanleiding van de klacht over snurkende geluiden, gegrond verklaard.

3. HET STANDPUNT VAN KLAAGSTER EN DE KLACHT

Klaagster verwijt verweerster - zakelijk weergegeven - dat zij nalatig heeft gehandeld door onvoldoende zorg te geven aan patient met de dood tot gevolg. Klaagster verwijt verweerster dat zij:

- niet eerder een avondhoofd of een arts heeft ingeschakeld toen de situatie verslechterde;

- het normaal vond dat patient in zijn eigen faeces en urine lag;

- de directieve behandelmethode voorrang heeft gegeven boven de menselijke aspecten;

- niet adequaat heeft gereageerd toen patient snurkende geluiden maakte en leek weg te zakken;

- niet vaker is gaan kijken toen zij een andere ademhaling bij patient constateerde;

- niet zorgvuldig en vakbekwaam te werk is gegaan;

- na het overlijden van patient niet direct een MIP-melding heeft gedaan.

4. HET STANDPUNT VAN VERWEERSTER

Verweerster voert - zakelijk weergegeven - het volgende aan. Toen zij in haar avonddienst van 3 oktober 2012 patient op de grond aantrof, liggend in zijn eigen urine en faeces, heeft ze patient directief aangesproken conform de afspraken die hierover waren gemaakt. Zij heeft patient geholpen met het uittrekken van zijn natte kleding en hem aangespoord zich te verschonen. Verweerster is verschillende keren bij patient gaan kijken en heeft hem aangespoord zichzelf aan te kleden. Het gedrag van patient was vaker voorgekomen en er was voor verweerster geen aanleiding om te denken dat er sprake was van een verslechtering van de gezondheid van patient. Verweerster heeft zelf geen snurkende geluiden waargenomen maar kreeg hierover signalen van andere patienten. Zij heeft patient hierop aangesproken. Van een alarmerende situatie was geen sprake. Om 23.00 uur heeft verweerster de mondelinge overdracht aan verpleegkundige H gedaan. Zij heeft bij verweerschrift de conclusie getrokken dat haar tuchtrechtelijk geen verwijt treft. Bij dupliek en ter zitting heeft zij te kennen gegeven dat zij zich ervoor schaamt dat het zo is gegaan en heeft zij haar excuses daarvoor aangeboden.

5. DE OVERWEGINGEN VAN HET COLLEGE

5.1

Het college wijst er allereerst op, dat het bij de tuchtrechtelijke toetsing van professioneel handelen er niet om gaat of dat handelen beter had gekund, maar om het geven van een antwoord op de vraag of de beroepsbeoefenaar bij het beroepsmatig handelen is gebleven binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening, rekening houdend met de stand van de wetenschap ten tijde van het klachtwaardig geachte handelen en met hetgeen toen in de beroepsgroep ter zake als norm of standaard was aanvaard.

5.2

Het college ziet aanleiding de verschillende klachtonderdelen, met uitzondering van die met betrekking tot de MIP-melding, gezamenlijk te bespreken.

Uit de stukken en het verhandelde ter zitting is het volgende gebleken. Patient is op 3 oktober 2012 om 21.00 uur door verweerster, verpleegkundige in de avonddienst, nat van urine en vermoedelijk ook water, en in zijn faeces aangetroffen op de vloer van zijn kamer. Verweerster heeft een washandje, handdoek en schone kleren neergelegd. Zij heeft nadien niet de indruk gekregen dat patient zichzelf heeft gewassen en afgedroogd en hij kleedde zich niet aan. Zij heeft later patient erop aangesproken dat hij geen geluiden moest maken waar de andere patienten last van konden hebben. Uiteindelijk heeft ze hem overgedragen aan de verpleegkundige van de nachtdienst en is zij vertrokken.

Het valt te begrijpen dat patient conform een directief beleid in eerste instantie is verzocht zichzelf af te drogen en aan te kleden. Verweerster heeft, ook alle volgende keren waarop zij merkte dat patient zijn urine weer had laten lopen, wel de vloer schoongemaakt. Patient vertoonde bij opname een katatoon mutistisch beeld en uit de verpleegkundige aantekeningen blijkt een wisselend beeld gedurende de opname waarbij hij nog een aantal malen (19 september, 20 september en 25 september) een katatoon beeld vertoonde en nauwelijks reageerde op aanspreken en aanraken. Tegen deze achtergrond acht het college het nog wel te billijken dat verweerster in eerste instantie geen verdere actie heeft ondernomen toen patient geen gevolg gaf aan haar directieve verzoeken en leek weg te zakken, daar hij kennelijk nog wel reageerde op aanspraak. Om 23.00 uur heeft verweerster patient, met de andere patienten, mondeling overgedragen aan de verpleegkundige van de nachtdienst. In elk geval op dat moment had verweerster samen met de verpleegkundige van de nachtdienst patient in bed moeten leggen; zij waren toen met zijn tweeen en inmiddels waren er op zijn minst twee uren verstreken waarin patient ongekleed en onafgedekt in zijn rolstoel zat. Los van de menselijke en gezondheidsbezwaren tegen het (te) lang ontbloot laten verblijven van patient in zijn kamer, hadden zij daarbij kunnen controleren hoe het gesteld was met diens psychische en lichamelijke gezondheid. In die zin is zij tekortgeschoten in de zorg die zij jegens patient moest betrachten en is de klacht gegrond. Juist omdat zij patient niet in bed heeft geholpen, kan thans niet worden geoordeeld of het inschakelen van een avondhoofd of arts aan de orde was. Overigens kan, nu geen obductie is verricht, niet de conclusie worden getrokken dat patient is overleden doordat hij te lang ontbloot in zijn kamer heeft doorgebracht.

5.3

Het klachtonderdeel, inhoudende dat verweerster een MIP-melding had moeten doen, is niet gegrond. Zij was niet in dienst toen patient overleed. Het lag op de weg van andere zorgverleners om een dergelijke melding te doen, daarom is haar niet tuchtrechtelijk te verwijten dat zij dat niet heeft gedaan.

5.4

Wat de op te leggen maatregel betreft geldt het volgende. Verweerster heeft gezien het verloop van de opname en het geldende beleid aanvankelijk directief mogen optreden tegen patient en hem enige tijd op zijn kamer mogen laten blijven zonder dat hij was aangekleed of naar bed ging. Het is haar te verwijten dat zij hier aan het eind van haar dienst geen eind aan heeft gemaakt. Zij is dus niet langdurig in verzuim geweest de nodige zorg te verlenen, dat was eerst aan de orde aan het einde van haar dienst. Zij heeft welgemeend spijt betuigd en haar excuses aangeboden. De klacht is wat de MIP-melding betreft ongegrond. Al met al is een waarschuwing nog passend te achten.

6. DE BESLISSING

Het college waarschuwt verweerster.

Aldus gedaan door mr. A.L. Smit, voorzitter, A.H. de Vries en E. van Egmond, leden- verpleegkundigen, in tegenwoordigheid van mr. G.E. Bart, secretaris, en uitgesproken in het openbaar op 4 maart 2016 door mr. A.L. Smit, voorzitter, in tegenwoordigheid van mr. H. van der Poel-Berkovits, secretaris.

voorzitter

secretaris

Tegen deze beslissing kan binnen zes weken na de dag van verzending van het afschrift ervan schriftelijk hoger beroep worden ingesteld bij het Centrale Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg door:

a. de klager en/of klaagster, voor zover de klacht is afgewezen, of voor zover hij/zij niet-ontvankelijk is verklaard;

b. degene over wie is geklaagd;

c. de hoofdinspecteur of de regionale inspecteur van de volksgezondheid, wie de aangelegenheid uit hoofde van de hun toevertrouwde belangen aangaat.

Het tot het Centrale Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg gerichte beroepschrift wordt ingezonden bij de secretaris van het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Zwolle, door wie het binnen de beroepstermijn moet zijn ontvangen.