ECLI:NL:TGZCTG:2016:62

Datum uitspraak: 19-01-2016

Datum publicatie: 28-01-2016

Zaaknummer(s): c2014.190

Onderwerp: Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose

Beroepsgroep: Arts

Beslissingen:

Inhoudsindicatie: Patient met zeer zeldzame afwijking is overleden na een orthopedische operatie. Klaagster, moeder van de patient, voert aan dat de operatie niet zorgvuldig is uitgevoerd en voorbereid, ten gevolge van die operatie is haar zoon overleden. Deze klacht wordt door het CTc verworpen, conform de beslissing van het RTc. Verder voert klaagster aan dat de arts (een orthopedagogisch chirurg) niet tijdens de operatie bij de patient weefsel af had moeten nemen, maar tijdens de obductie. Het Centraal Tuchtcollege overweegt dat de arts als hoofdbehandelaar niet verantwoordelijk is voor afname van weefsel tijdens een obductie. De hoofdbehandelaar vraagt na een niet-natuurlijke dood de obductie aan, hetgeen in de onderhavige zaak ook door de arts is gedaan, maar de verantwoordelijkheid voor de uitvoering van de obductie ligt bij de patholoog anatoom, zodat ook in die zin dit klachtonderdeel dient te worden verworpen.

----------------

C E N T R A A L T U C H T C O L L E G E

voor de Gezondheidszorg

Beslissing in de zaak onder nummer C2014.190 van:

A., wonende te B., appellante, klaagster in eerste aanleg,

gemachtigde: mr. F. Salouli te Amsterdam,

tegen

C., orthopedisch chirurg, wonende te D.,

verweerder in beide instanties,

gemachtigde: mr. O.L. Nunes te Utrecht.

1. Verloop van de procedure

A. - hierna klaagster - heeft op 24 april 2013 bij het Regionaal Tuchtcollege te Amsterdam tegen C. - hierna de arts - een klacht ingediend. Bij beslissing van 14 januari 2014, uitgesproken op 11 maart 2014, onder nummer 13/169 heeft dat College de klacht afgewezen.

Klaagster is van die beslissing tijdig in hoger beroep gekomen. De arts heeft een verweerschrift in hoger beroep ingediend.

De zaak is in hoger beroep behandeld ter openbare terechtzitting van het Centraal Tuchtcollege van 24 november 2015, waar zijn verschenen de heer E., echtgenoot van klaagster, en F., vriend van de familie, bijgestaan door hun gemachtigde, alsmede de arts in persoon, bijgestaan door zijn gemachtigde en mr.W. Canstra.

Mr. Salouli en mr.Nunes hebben de standpunten van respectievelijk klaagster en de arts toegelicht aan de hand van pleitnotities die aan het Centraal Tuchtcollege zijn overgelegd.

2. Beslissing in eerste aanleg

Het Regionaal Tuchtcollege heeft aan zijn beslissing het volgende ten grondslag gelegd.

"2. De feiten

Op grond van de stukken en hetgeen ter terechtzitting heeft plaatsgevonden kan van het volgende worden uitgegaan:

2.1 Klaagster is de moeder van wijlen de heer G., geboren op 1976 (hierna: patient).

Op donderdag 25 november 2010 te ca. 17:20 uur is patient binnengebracht op de afdeling SEH van het ziekenhuis waar verweerder werkzaam is (hierna: het ziekenhuis). De AIOS orthopedie stelde als diagnose: gesloten tibiaschachtfractuur

en gebroken grendelpen. Kort na binnenkomst was patient korte tijd niet aanspreekbaar, mogelijk was er sprake van een epileptisch insult (waar patient mee bekend is). De geconsulteerde ANIOS neurologie vond bij patient geen afwijkingen en adviseerde ophoging van het anti-epilepticum levetiracetam plus een afspraak op de poli neurologie.

Vervolgens is verweerder als dienstdoend orthopedisch chirurg gebeld door de arts-assistent van de SEH om het beleid voor patient te bespreken. Tijdens dit overleg heeft verweerder het digitale dossier en de op de SEH gemaakte roentgenfoto's van patient geraadpleegd en de operatie-indicatie vervanging penosteosynthese gesteld. Aansluitend is patient opgenomen op de verpleegafdeling orthopedie.

Omdat patient een uitzonderlijk kleine maat pen nodig bleek te hebben, die niet in het ziekenhuis voorradig was, werd de operatie uitgesteld tot na het weekend.

2.2 Bij de preoperatieve screening van patient door de Physician Assistent van de afdeling anesthesie (hierna: het PPO) op vrijdagmiddag 26 november 2010 kwam onder meer aan de orde dat patient in augustus 2010 een probleemloos verlopen refundoplicatie operatie onder algehele anesthesie had ondergaan. Anamnestisch bleek sprake van een- of tweemaal daags insulten, in frequentie toenemend, en snelle kortademigheid. Patient had een aangeboren deformiteit van de schedel, was obees en had leverfunctiestoornissen wijzend op steatosis hepatitis. Patient werd op het PPO ingedeeld in ASA klasse 2. De superviserend anesthesioloog gaf toestemming voor de geindiceerde operatie op maandag 29 november 2010. Tevens werd opdracht gegeven op zaterdag 27 november 2010 bloed te prikken om elektrolyten en glucose te bepalen.

2.3 Het weekend van zaterdag 27 en zondag 28 november 2010 bleef patient opgenomen op de afdeling orthopedie. Verweerder, die dat hele weekend dienst had, is in het weekend niet over patient geraadpleegd.

2.4 Vanwege een epileptisch insult in de vroege ochtend van maandag

29 november 2010, de dag van de operatie, heeft de AIOS anesthesie voor aanvang van de operatie de assistent neurologie in consult gevraagd. In overleg met haar superviserend neuroloog schreef de assistent neurologie eenmalig levetiracetam voor en stelde zij vast dat er voor de operatie geen contra-indicaties bestonden.

2.5 Op de dag van de operatie zag de anesthesioloog de uitslag van het bloedonderzoek van het weekend, waaronder een natriumwaarde van 129 mmol/l, waarna patient vanwege zijn diverse comorbiteiten, is opgewaardeerd naar ASA klasse 3.

De operatie is uitgevoerd met de AIOS orthopedie als eerste en verweerder als tweede operateur. Verweerder heeft de operatie overgenomen toen de Kuentscherpen moeilijk te verwijderen bleek als gevolg van botgroei rond de pen. De operatie verliep zonder epileptische activiteit bij patient en ook overigens zonder complicaties. De operatie duurde na de inleiding 180 minuten en patient werd om 17:30 uur naar de verkoeverkamer gebracht.

Op de verkoeverkamer werd patient plotseling bezweet en bradycard, bij een goede ademhaling. Daarna ging hij neurologisch snel achteruit en geraakte hij in een coma met toenemende hemodynamische instabiliteit. Bij controle daarop bleek patient geen nabloeding in het been te hebben. De neuroloog kwam in consult en de intensivist nam de behandeling over. Om ca. 21:56 uur werd patient met een EMV-score van

3 opgenomen op de Intensive Care. Na onder meer neurologisch onderzoek, een CT-scan en een EEG concludeerden de neuroloog en de neurochirurg gezamenlijk dat er voor patient geen behandelmogelijkheden meer waren. Na aanvullende testen werd hij op 30 november 2010 om 16:09 uur hersendood verklaard. Om 23:04 uur is patient overleden.

2.6 Naar aanleiding van het overlijden van patient heeft de calamiteitencommissie van het ziekenhuis een rapport opgesteld. Bij obductie is bevonden dat patient is overleden door compressie van structuren in de achterste schedelgroeve met als gevolg ernstige ischemie. Het oorzakelijk moment is onduidelijk gebleven.

De calamiteitencommissie heeft vastgesteld dat het in het ziekenhuis gevoerde medisch dossier van patient een verslag bevat van de radioloog van een CT hersenen van 15 mei 2010. Daarin schrijft de radioloog dat op de CT intracraniaal een vol brein zichtbaar is, en hyperostosis van het gehele cranium met verdikte ossale structuren, waarschijnlijk in het kader van osteogenesis imperfecta. Voorts worden geen aanwijzingen voor intracraniale structurele afwijkingen gevonden. In dit verslag wordt voorts melding gemaakt van een MRI-hersenen in 2002 zonder afwijkingen. In het dossier zit ook een brief van de neuroloog aan de huisarts van 25 mei 2010. Daarin staat onder meer dat patient bekend is met epileptische insulten, diabetes mellitus type 2, zwak begaafdheid en deformiteiten van de onderbenen op basis van fibreuze dysplasie.

3. De klacht en het standpunt van klaagster

Klaagster acht verweerder tuchtrechtelijk verantwoordelijk voor het overlijden van haar zoon. Na intrekking ter zitting van een onderdeel, bestaat haar klacht uit de volgende drie onderdelen:

1) Het afwijken van het in het ziekenhuis geldende protocol: "PPO aanvullend onderzoek en voorbereiding; aanvullend onderzoek gerelateerd aan de conditie en bijkomende afwijkingen". Op grond van dit protocol had patient voorafgaand aan de operatie onderzocht moeten worden door een internist, dit vanwege de hyponatriemie en Arnold-Chiari malformatie. Dit is niet gebeurd. Klaagster houdt verweerder en de anesthesioloog samen verantwoordelijk voor het onvolledige preoperatieve onderzoek, de risico inschatting en de daarop gebaseerde besluitvorming.

2) Het afwijken van de KNMG-publicatie: "Handreiking Verantwoordelijkheidsverdeling bij samenwerking in de zorg". Verweerder had bij de operatie rekening moeten houden met de Arnold-Chiari malformatie en het volle brein van patient. Dat heeft hij niet gedaan, verweerder was van deze bevindingen zelfs niet op de hoogte.

3) Het tijdens de operatie geen weefsel bij patient afnemen ten behoeve van onderzoek door een klinisch geneticus.

4. Het standpunt van verweerder

Verweerder heeft de klacht en de daaraan ten grondslag gelegde stellingen bestreden. Voor zover nodig wordt daarop hieronder ingegaan.

5. De overwegingen van het college

5.1 De eerste twee klachtonderdelen zien beide niet direct op handelen en nalaten van verweerder als orthopedisch chirurg maar betreffen zijn verantwoordelijkheid als hoofdbehandelaar van patient voor (ook) het handelen en nalaten van de anesthesioloog en de neuroloog. Zij lenen zich daarom voor gezamenlijke bespreking.

5.2 Voorop staat dat ingevolge vaste rechtspraak van een hoofdbehandelaar mag worden verwacht dat hij op adequate wijze de regie voert over de samenwerking met andere bij de behandeling betrokken specialisten. Anders dan klaagster tot uitgangspunt lijkt te nemen, is verantwoordelijkheid voor de regie van de samenwerking niet hetzelfde als het dragen van algehele verantwoordelijkheid voor al hetgeen bij en rondom een operatie plaatsheeft. De hoofdbehandelaar draagt met name niet de verantwoordelijkheid voor de door andere specialisten tijdens het behandelingstraject uitgevoerde verrichtingen die zijn gelegen buiten het terrein waarop hij, de hoofdbehandelaar, als specialist werkzaam is. Voor die verrichtingen zijn en blijven die andere specialisten verantwoordelijk omdat de hoofdbehandelaar de kennis en kunde van die andere specialisten nu eenmaal niet heeft.

5.3 In het geval van patient betekent het voorgaande dat verweerder niet de verantwoordelijkheid draagt voor uitvoering van de pre- en peroperatieve anesthesie en evenmin voor de beslissingen van de neuroloog. De beslissing dat en op welke wijze patient enkele uren anesthesie aan kon, is genomen door de anesthesioloog na raadpleging van de neuroloog. Of de anesthesioloog dan wel de neuroloog ten onrechte geen internist in consult heeft geroepen, is niet relevant voor de beoordeling van de klacht jegens verweerder als hoofdbehandelaar.

5.4 Zoals van hem als hoofdbehandelaar wel mocht worden verwacht, heeft verweerder zich er voor de operatie van vergewist dat patient op de gebruikelijke wijze preoperatief was gescreend. Op de PPO is onder meer kennisgenomen van de voorgeschiedenis van patient, waaronder de probleemloze operatie onder algehele anesthesie 3,5 maanden eerder. Omdat hij bekend was met in frequentie toenemende epileptische consulten, is de neuroloog betrokken bij de beoordeling door de anesthesioloog of en op welke wijze patient de voor de operatie benodigde anesthesie aan zou kunnen. Op de ochtend van de operatie kreeg patient een epileptisch insult en waren de in het weekend geprikte natrium en creatinine waarden bekend. Verweerder wist dat de neuroloog wederom in consult is gekomen en dat de anesthesioloog nogmaals heeft beoordeeld of er contra-indicaties waren voor de verdere uitvoering van de operatie. Verweerder mocht wat betreft de indeling in ASA klasse en eventuele aanvullende maatregelen afgaan op de specialistische kennis en ervaring van de anesthesioloog en neuroloog. De ASA classificatie geeft overigens alleen aan in welke mate en op welke wijze de anesthesioloog feitelijk bij een operatie betrokken moet zijn en in welke mate hij de uitvoering van de anesthesie kan overlaten aan anderen. Er is niet gebleken van onjuistheden die verweerder als orthopedisch chirurg en hoofdbehandelaar van patient tot meer of andere acties noopten.

5.5 Dat verweerder zich niet heeft verdiept in de schedelafwijkingen bij osteogenesis imperfecta en een mogelijke Arnold Chiari malformatie wil het college hem niet verwijten gezien het feit dat preoperatief de neuroloog de neurologische situatie heeft beoordeeld. Als orthopedisch chirurg mocht en moest verweerder vertrouwen op de kennis en kunde van de neuroloog op het gebied van de hersenen en op de kennis en kunde van de anesthesioloog bij de beoordeling of er neurologische redenen waren om de operatie niet of op een andere wijze door te laten gaan. Of patient de operatie mogelijk had overleefd als verweerder wel kennis had gehad van de toestand van het brein van patient, kan niet worden vastgesteld.

5.6 Bij de beoordeling van het derde klachtonderdeel is doorslaggevend dat er tijdens de zonder complicaties verlopende operatie voor verweerder geen reden was om materiaal af te nemen ten behoeve van klinisch genetisch onderzoek. Dat de calamiteitencommissie na het overlijden van patient graag had beschikt over voor klinisch genetisch onderzoek geschikt materiaal, dat toen niet meer voorhanden was, maakt dit niet anders.

5.7 Slotsom van het voorgaande is dat (CTG lees:) de klacht in al zijn onderdelen ongegrond is."

3. Vaststaande feiten en omstandigheden

Voor de beoordeling van het hoger beroep gaat het Centraal Tuchtcollege uit van de feiten en omstandigheden zoals weergegeven in de beslissing in eerste aanleg, welke weergave in hoger beroep niet, althans onvoldoende, is bestreden.

4. Beoordeling van het hoger beroep

4.1 Klaagster beoogt met haar beroep haar klacht in volle omvang aan het Centraal Tuchtcollege voor te leggen en concludeert tot gegrondverklaring van het beroep.

4.2 De arts heeft gemotiveerd verweer gevoerd en concludeert tot verwerping van het beroep.

4.3 Ten aanzien van de klachtonderdelen 1 en 2 heeft de behandeling van de zaak in hoger beroep het Centraal Tuchtcollege geen aanleiding gegeven tot de vaststelling van andere feiten en tot andere beschouwingen en beslissingen dan die van het Regionaal Tuchtcollege in eerste aanleg, zodat het beroep in zoverre moet worden verworpen.

4.4 Ter zitting heeft mr. Salouli namens klaagster klachtonderdeel 3 in die zin aangevuld dat zij stelt dat de arts niet tijdens de operatie bij de patient weefsel af had moeten nemen, maar dit had moeten laten plaatsvinden tijdens de obductie, omdat de arts als hoofdbehandelaar ook verantwoordelijkheid draagt voor het postoperatief traject. Het Centraal Tuchtcollege overweegt dat deze aanvulling, die als een nieuwe klacht moet worden beschouwd, voor het eerst in beroep wordt aangevoerd. Met de arts is het Centraal Tuchtcollege van oordeel dat deze nieuwe stelling buiten het bestek van dit hoger beroep valt, zodat klaagster in zoverre niet-ontvankelijk dient te worden verklaard.

Ten overvloede merkt het Centraal Tuchtcollege op dat klaagster ook overigens niet kan worden gevolgd in haar stelling dat de arts als hoofdbehandelaar verantwoordelijk is voor afname van weefsel tijdens een obductie. De hoofdbehandelaar vraagt na een niet-natuurlijke dood de obductie aan, hetgeen in de onderhavige zaak ook door de arts is gedaan. De verantwoordelijkheid voor de uitvoering van de obductie ligt in beginsel bij de patholoog anatoom, zodat, als de klacht op dit punt ontvankelijk was geweest, ook dit klachtonderdeel had moeten worden verworpen.

5. Beslissing

Het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:

verklaart klaagster niet-ontvankelijk in haar beroep zoals hiervoor in overweging 4.4 weergegeven;

verwerpt het beroep voor het overige.

Deze beslissing is gegeven door: mr. J.M. Rowel-van der Linde, voorzitter, mr. J.P. Balkema en mr. R. Prakke-Nieuwenhuizen, leden-juristen en dr. R.M. Bloem en

prof. dr. F.J.P.M. Huygen, leden-beroepsgenoten en mr. M. van Esveld, secretaris, en uitgesproken ter openbare zitting van 19 januari 2016.

Voorzitter w.g. Secretaris w.g.