ECLI: ECLI:NL:TGZREIN:2016:7

Datum uitspraak: 25-01-2016

Datum publicatie: 25-01-2016

Zaaknummer(s): 15138

Onderwerp: Geen of onvoldoende zorg

Beroepsgroep: Arts

Beslissingen: Gegrond, waarschuwing

Inhoudsindicatie: Er kan niet gezegd worden dat door de psychiater en het door hem aangestuurde FACT-team niet is onderkend dat patient psychotisch was. Wel is de psychiater als hoofdbehandelaar tekortgeschoten in de regievoering over de informatieverstrekking aan de familie. Dat de familievertrouwenspersoon pas vier weken later tijd had voor een gesprek met de familie en daar door de psychiater niet op aangesproken is, kan in de gegeven omstandigheden niet worden aangemerkt als tijdige informatieverstrekking. Waarschuwing.

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Uitspraak: 25 januari 2016

HET REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG

TE EINDHOVEN

heeft het volgende overwogen en beslist omtrent de op 16 juli 2015 bij het tuchtcollege te

Amsterdam ingekomen klacht, die door het tuchtcollege Eindhoven is ontvangen op

17 september 2015:

[A]

wonende te [B]

klagers

gemachtigde mr. M.G.F. de Graaff-Bosch te Utrecht

tegen:

[C]

psychiater

werkzaam te [B]

verweerder

gemachtigde mr. W.R. Kastelein te Zwolle

1. Het verloop van de procedure

Het college heeft kennisgenomen van:

- het klaagschrift;

- het verweerschrift en de aanvulling daarop;

- de brief van klagers, ontvangen op 6 november 2015;

- de pleitnotitie overgelegd door de gemachtigde van klagers.

Na ontvangst van het verweerschrift heeft de secretaris de zaak naar een openbare zitting van het college verwezen. Partijen hebben geen gebruik gemaakt van de hun geboden mogelijkheid in het kader van het vooronderzoek mondeling te worden gehoord.

De klacht is ter openbare zitting van 9 december 2015 behandeld. Partijen waren aanwezig, bijgestaan door hun gemachtigde.

2. De feiten

Het gaat in deze zaak om het volgende.

Klagers zijn de vader en broer van [D] (hierna: patient), geboren op in juli 1981 en overleden enige dagen voor 13 april 2015 ten gevolge van suicide. Daaraan ging het navolgende vooraf.

Patient was sinds 2002 bekend met psychotische episodes na gebruik van drugs. In 2004/2005 was hij gedwongen opgenomen en na zijn ontslag werd hij begeleid door het FACT-team van GGZ [E]. Na vertrek van zijn behandeld psychiater medio november 2014 was verweerder vanaf 1 januari 2015 de behandelend psychiater. De dagelijkse medische verantwoordelijkheid berustte bij ANIOS psychiatrie F. (hierna: de arts), die samen met ambulant verpleegkundige K. (hierna: de verpleegkundige), patient behandelde en begeleidde. Het behandelplan van 28 november 2014 vermeldt verweerder als hoofdbehandelaar, de verpleegkundige als medebehandelaar en de arts als uitvoerend behandelaar.

In dit behandelplan staat bij de beschrijvende diagnose dat patient bekend is met schizofrenie en een lichte verstandelijke beperking.

Op 18 november 2014 belde de vader van patient met de verpleegkundige omdat hij zich zorgen maakte over patient en bang was het hij weer was gaan gokken en drugs gebruiken. Op 20 november 2014 besprak de verpleegkundige dit met patient, maar hij ontkende alles, erkende wel dat hij naar het cafe ging omdat hij zich eenzaam voelde. De verpleegkundige belde daarna met de ouders om verslag te doen van het gesprek.

Op 12 januari 2015 belde vader met de verpleegkundige om wederom zijn zorg uit te spreken, patient had geen geld meer, stond rood op de bank en maakte ruzie met ouders en broers over allerlei zaken. Vader was bang dat hij weer aan de drugs ging en wilde graag een gesprek met patient en de verpleegkundige.

Op 14 januari 2015 bezocht de verpleegkundige patient thuis. Patient vertelde dat hij al gesproken had met zijn moeder en broers. Hij vertelde de verpleegkundige dat hij de afgelopen tijd had gerookt (waterpijp), alcohol had gedronken en ook een keer speed had gebruikt, dit laatste wist zijn familie niet en volgens patient was dit eenmalig.

Op 16 januari 2015 vond er een gesprek plaats met patient, de verpleegkundige en zijn ouders over met name de financien van patient. Ook werd gesproken over de spanningen tussen patient en zijn ouders. Patient vertelde zijn ouders dat hij gerookt en gedronken had maar daar nu mee was gestopt. Zijn vader geloofde hem niet direct en zei dat hij aan patient zag dat het niet goed met hem ging.

Op 26 januari 2015 bezocht de verpleegkundige patient, terwijl zijn moeder bij hem op bezoek was, die aangaf zich zorgen te maken. Volgens de verpleegkundige had patient een felle blik in zijn ogen en kwam hij gejaagd over, maar zelf zei hij dat hij zich goed voelde.

Patient verscheen op 27 januari 2015 zonder bericht niet op een afspraak bij de arts.

Op maandag 2 februari 2015 belde 's ochtends een broer van patient met de verpleegkundige.

De broer zei zich zorgen te maken, hij merkte dat patient verwarde uitspraken deed en hij vond hem psychotisch. De verpleegkundige liet weten patient die middag te zien en zei hem terug te bellen. Tijdens het bezoek die middag constateerde de verpleegkundige bij patient een toename van onder meer prikkelgevoeligheid, onrust en concentratieproblemen. Daarna belde zij de broer terug, nodigde hem samen met de familie uit voor een gesprek op 13 februari 2015, vroeg de broer patient een beetje met rust te laten en zei dat het FACT-team dagelijks contact met patient had.

Op het FACT-overleg van 3 februari 2015 werd patient op het bord geplaatst in verband met de zorgen van de familie over toename symptomen en alcoholgebruik. Diezelfde middag belde de arts met patient in verband met het dagelijks contactmoment, maar patient nam zijn telefoon niet op.

Ook op 5 februari 2015 werd patient tijdens het FACT-overleg besproken, bij dit overleg was verweerder aanwezig en afgesproken werd om dagelijks contact te hebben met patient ter ontlasting omdat de familie te dicht op zijn huid zit.

Op 6 februari 2015 ging de verpleegkundige bij patient langs, maar hij deed niet open en toen zij hem opbelde nam hij niet op. In overleg met collega's werd een vooraanmelding bij de crisisdienst gedaan omdat patient mogelijk psychotisch decompenseerde.

Op 9 februari 2015 bespraken verweerder, de arts en de verpleegkundige tijdens het FACT-overleg dat er al een paar dagen geen contact was geweest met patient. De verpleegkundige had een `niet-pluisgevoel' en maakte zich zorgen gezien de toestand van patient tijdens het laatste gesprek (college: 2 februari 2015), zij vond hem toen psychotischer, mogelijk omdat hij weer alcohol en drugs gebruikte.

Op 13 februari 2015 vond het familiegesprek plaats. Daarbij waren de ouders, beide broers, de verpleegkundige en de arts aanwezig, maar patient zelf verscheen niet. De familie maakte zich ernstig zorgen en vond patient erg psychotisch. Behandelaren gaven aan de zorgen te delen. Om ernstige psychotische ontregeling te voorkomen was er dagelijks vanuit het FACT-team contact met patient. Ook zou hem de mogelijkheid van vrijwillige opname worden aangeboden om hem weer rust en structuur te geven. Broers en ouders lieten weten te accepteren dat er geen contact was als dat beter was voor patient.

Op 16 februari 2015 bezocht de verpleegkundige volgens afspraak patient thuis, maar hij was niet thuis en zij overlegde met de arts. Die middag bespraken verweerder en de arts tijdens een supervisie-overleg dat patient steeds psychotischer leek te worden, dat er slechts sporadisch contact met hem was, dat hij vrijdag niet op een afspraak was verschenen, dat hij zijn telefoon had verkocht en dat er waarschijnlijk sprake was van drugsgebruik. Diezelfde middag meldde de verpleegkundige nogmaals bij de RIAGG crisisdienst dat de behandelaren zich zorgen maakten en verzocht zij de crisisdienst, als zij om wat voor manier dan ook

werden geinformeerd over patient, hem dan te beoordelen. De verpleegkundige nam ook contact op met broer [M].

De verpleegkundige trof patient op 18 februari 2015 thuis en sprak met hem over een eventuele opname maar hij wilde daar niets van weten. Tijdens dit bezoek kwam moeder achterom lopen maar patient wilde haar niet spreken, hij vond wel goed dat de verpleegkundige met haar sprak. Patient liet de verpleegkundige weten te blijven bij zijn standpunt om de familiecontacten te verbreken, wel wilde hij hen groeten als hij ze tegen zou komen, maar verder wilde hij zijn eigen leven leiden op zijn eigen manier en zonder bemoeienis van de familie.

Aan het eind van de middag belde broer [G] om te vragen hoe het met patient was. Hij bleef erbij dat er op korte termijn iets moest gebeuren omdat hij zag dat patient psychotisch was.

Op 20 februari 2015 ging de verpleegkundige volgens afspraak `s ochtends bij patient langs, maar hij was er niet. Ook aan het begin van de middag deed hij de deur niet open, maar toen de verpleegkundige aan het eind van de middag nog even bij hem langs ging, was hij wel thuis. Zij vertelde hem dat donderdag de psychiater langs zou komen.

Op 26 februari 2015 bezocht verweerder samen met de arts patient en constateerde tijdens dit bezoek onder meer dat het bewustzijn helder was, de aandacht goed te trekken en te behouden, dat er geen hallucinatoir gedrag waarneembaar was en dat suicidaliteit niet aan de orde was. In de voortgangsrapportage werd als conclusie genoteerd: "Een 33-jarige man, bekend met schizofrenie, die nu niet psychotisch is en vooral last heeft van een gokverslaving, financiele problemen en problemen in/met zijn familie.".

De verpleegkundige bezocht patient op 27 februari en constateerde dat hij had gebruikt. Patient zei dat hij niet wilde dat de verpleegkundige nog contact had met zijn familie. Toen de verpleegkundige een broer belde en dit mededeelde was deze daar niet zo blij mee.

In de nacht van 2 op 3 maart 2015 vond een interventie door de crisisdienst plaats, die patient beoordeelde in verband met suicidaliteit, vond dat hij een randpsychotische indruk maakte, maar nadat patient te kennen gaf opgenomen te willen worden, bleek er geen bed beschikbaar te zijn. Op 3 maart 2015 belde patient in de ochtend met de arts, die hem uitnodigde voor een gesprek op het SPC diezelfde ochtend. Tijdens dat gesprek vertelde patient dat gister na het roken van een joint en drinken van bier psychotische klachten ontstonden, dat hij openstond voor aanmelding bij [H] voor een ambulante behandeling van zijn gokverslaving, maar dat hij vooral een opname wilde. Tijdens dit gesprek nam de arts contact op met verweerder, die gaf aan dat als patient aan de beurt was voor opname zijn psychose over zou zijn. De arts legde dit aan patient uit, besprak dat gestart zou worden met olanzapine 0,5 mg en lorazepam 2,5 mg 2 dd en dat er morgen weer contact met patient zou zijn.

Op 4 maart 2015 belde de verpleegkundige met patient en deelde hem mede dat er een lange wachtlijst was. Op 11 maart 2015 deelde de verpleegkundige aan patiente mede dat hij kon worden opgenomen op de [N] (hierna: de kliniek). Op 12 maart 2015 meldde patient zich aldaar en tijdens het opnamegesprek, waarbij ook de arts aanwezig was, liet patient weten dat hij niet wilde dat zijn familie wist van zijn opname.

Tijdens het FACT-overleg van 16 februari werd gemeld dat de familie heel dwingend was met vragen terwijl patient niet wilde dat er informatie werd gegeven of dat er contact was met familie. Afgesproken werd de familie door te verwijzen naar verweerder als er vragen waren.

Op 16 maart 2015 bezocht de verpleegkundige patient in de kliniek en hij zei zich rustig te voelen. Op 18 maart 2015 belde broer [G] met de verpleegkundige omdat hij van buren had gehoord dat patient al een paar dagen niet thuis was. De verpleegkundige zei dat er goed voor patient werd gezorgd en dat het FACT-team wist dat hij niet thuis was. Ook moeder belde die dag een paar keer en de verpleegkundige liet moeder weten dat het beter met hem ging en dat zij goed voor hem zorgden.

Op 19, 20, 21 en 22 maart 2015 noteerden verpleegkundigen van de kliniek in de voortgangsrapportage dat patient stil aanwezig was en zijn eigen gang ging.

Op 23 maart 2013 belde de verpleegkundige om 10.00 uur patient volgens afspraak en hij zei geen contact meer met haar te willen hebben. Toen verpleegkundige daarna bij de kliniek informeerde bleek hij op eigen verzoek met ontslag te zijn gegaan.

Op 25 maart 2015 stuurde de verpleegkundige patient een e-mail met de mededeling graag langs te willen komen om een en ander uit te praten. Daarop hoorde de verpleegkundige niets en ook bij een huisbezoek was patient niet aanwezig.

Tijdens het FACT-overleg van 26 maart 2015, waarbij ook verweerder aanwezig was, werd besproken dat patient geen contact meer wilde en werd afgesproken nog een keer langs te gaan en eventueel een brief in de brievenbus te doen om informatie te vragen over zijn verblijfplaats. Afgesproken werd de familie te verwijzen naar de familievertrouwenspersoon.

In het FACT-overleg van 30 maart 2015 's ochtends werd gemeld dat patient uit beeld was en niet reageerde op contactpogingen. Kort daarna werd de verpleegkundige gebeld door de crisisdienst met de mededeling dat patient de afgelopen nacht door de crisisdienst op het politiebureau was gezien, nadat hij in verwarde toestand was opgepakt. De politie was gebeld door zijn broer [M] nadat patient bij hem rond 1.30 uur had aangebeld, zijn ID-kaart door de bus had gegooid en weer was vertrokken. De crisisdienst had patient onderzocht en zag geen reden voor opname. Op dinsdag 31 maart 2015 ging een sociaal verpleegkundige van het FACT-team naar het huis van patient, die wel thuis was maar via de huisbel antwoordde dat hij geen zin had om open te doen. Op 1 april 2015 ging de verpleegkundige twee keer bij patient langs, maar hij was niet thuis. Ook op een e-mail van de verpleegkundige over een intake bij [H] reageerde hij niet. Op 2 april 2015 werd de situatie van patient in het FACT-overleg besproken, verweerder was daarbij aanwezig, en omdat patient niet in beeld was werd zijn intake bij [H] uitgesteld. Op 8 april 2015 had de verpleegkundige telefonisch contact met de familievertrouwenspersoon, die gebeld was door broer [G] en zich erg onder druk gezet voelde door de familie. Op diezelfde dag ging de verpleegkundige bij patient langs, belde aan, maar hij deed niet open of was er niet.

Op 9 april 2015 werd tijdens het FACT-overleg besproken dat de familiecontacten via de vertrouwenspersoon moesten verlopen en dat verweerder een gesprek met de familie wilde om duidelijk de grenzen aan te geven over het contact met de medewerkers van het team.

Op 14 april 2015 kreeg de verpleegkundige om 1.30 uur 's nachts een sms-bericht van broer [G] dat patient was overleden.

3. Het standpunt van klagers en de klacht

De klacht bestaat uit twee onderdelen en deze houden, kort samengevat, het volgende in:

a) verweerder heeft nooit onderkend dat patient last had van psychoses;

b) als eindverantwoordelijke voor de behandeling van patient is verweerder ook verantwoordelijk voor de werkwijze van de verpleegkundige en de familievertrouwenspersoon, zij hebben beiden onzorgvuldig gehandeld en verweerder heeft niet ingegrepen, waardoor patient niet op de juiste wijze is behandeld en er niet op tijd actie is ondernomen om de zelfmoord van patient te voorkomen.

4. Het standpunt van verweerder

Wat klachtonderdeel a betreft, betwist verweerder dat hij niet zouden hebben onderkend dat patient last had van psychoses.

Ten aanzien van klachtonderdeel b stelt verweerder zich op het standpunt dat hij noch voor het handelen van de familievertrouwenspersoon noch voor specifieke uitlatingen en gedragingen van de verpleegkundige tuchtrechtelijk verantwoordelijk kan worden gehouden.

Ten aanzien van zijn eigen handelen als hoofdbehandelaar stelt verweerder, kort samengevat, dat er geen sprake is geweest van onzorgvuldig handelen. Hoewel duidelijk was dat patient problemen ondervond, waren er onvoldoende indicaties voor een gedwongen opname of anderszins acuut ingrijpen.

Voor zover nodig wordt hierna nader op het verweer ingegaan.

5. De overwegingen van het college

Het college stelt voorop dat het bij de tuchtrechtelijke toetsing van professioneel handelen er niet om gaat of dat handelen beter had gekund, maar om het geven van een antwoord op de vraag of de beroepsbeoefenaar bij het beroepsmatig handelen is gebleven binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening, rekening houdend met de stand van de wetenschap ten tijde van het klachtwaardig handelen en met hetgeen toen in de beroepsgroep ter zake als norm of standaard was aanvaard.

Ten aanzien van klachtonderdeel a

Verweerder wijst er in dit verband terecht op dat uit het behandelplan volgt dat het FACT-team en dus ook verweerder bekend was met de diagnose schizofrenie. Daarnaast volgt uit de voortgangsrapportage en de hiervoor weergegeven feiten dat het FACT-team patient mede naar aanleiding van door de familie geuite zorgen vanaf januari 2015 goed in de gaten hield. Nadat ook de medewerkers van het FACT-team vanaf begin februari 2015 constateerden dat het steeds slechter met patient ging en hij psychotischer leek te worden, was het beleid van het FACT-team om dagelijks contact met patient te hebben, telefonisch, via e-mail of door middel van huisbezoek. Omdat de verpleegkundige zich op 16 februari 2015 zorgen maakte en zij een `niet-pluisgevoel' had, werd er een vooraanmelding bij de crisisdienst van het RIAGG gedaan.

Op grond van het voorgaande kan niet gezegd worden dat door verweerder - en door het door hem aangestuurde FACT-team - niet is onderkend dat patient psychotisch was. Dat tijdens het familiegesprek op 13 februari 2015 is meegedeeld dat patient niet psychotisch was, doet daar niet aan af. Zo heeft verweerder ook tijdens het huisbezoek op 26 februari 2015 geconstateerd dat het bewustzijn van patient helder was, dat er geen hallucinatoir gedrag waarneembaar was en dat er geen evidente wanen waren. Verweerder concludeerde dat patient op dat moment niet psychotisch was. Dat is niet vreemd, want ook al houdt de diagnose schizofrenie in dat iemand chronisch psychotisch is, dit betekent niet in dat men altijd psychotisch is.

Op grond van het voorgaande faalt dit klachtonderdeel.

Ten aanzien van klachtonderdeel b

Klachtonderdeel b ziet op het handelen van verweerder als eindverantwoordelijke voor de behandeling van patient. Deze klacht heeft dus betrekking op zijn positie als hoofdbehandelaar.

Ten aanzien van een hoofdbehandelaar geldt als uitgangspunt dat deze, naast de zorg die hij als zorgverlener ten opzichte van patient en diens naaste betrekkingen heeft te betrachten, belast is met de regie van de behandeling van de patient. De regie houdt in algemene zin in dat de hoofdbehandelaar:

1. ervoor zorgt draagt dat de verrichtingen van allen die beroepsmatig bij de behandeling van patient zijn betrokken op elkaar zijn afgestemd en gecooerdineerd, in zoverre als een en ander vereist is voor een vakkundige en zorgvuldige behandeling van de patient en tijdens het gehele behandelingstraject voor hen allen het centrale aanspreekpunt is; 2. voor de patient en diens naaste betrekkingen ten aanzien van informatie over (het verloop van) de behandeling het centrale aanspreekpunt vormt. Meer in het bijzonder zal de regievoering door de hoofdbehandelaar ten minste moeten inhouden dat hij:

a) door adequate communicatie en organisatie de voorwaarden en omstandigheden schept waaronder de behandeling verantwoord kan worden uitgevoerd;

b) de betrokken zorgverleners in staat stelt een deskundige bijdrage te leveren aan een verantwoorde behandeling van de patient;

c) in de mate die van hem beroepsmatig mag worden verwacht alert is op aspecten van de behandeling die mede liggen op andere vakgebieden dan het zijne en zich over die aspecten laat informeren door de specialisten van de andere vakgebieden, zo tijdig en voldoende als voor een verantwoorde behandeling van de patient vereist is;

d) toetst of de door de betrokken zorgverleners geleverde bijdragen aan de behandeling van de patient met elkaar in verhouding zijn en passen binnen zijn eigen behandelplan en in overeenstemming hiermee ervoor heeft gezorgd dat de bij de verschillende zorgverleners ingewonnen adviezen zijn opgevolgd;

e) in overleg met de desbetreffende bij de behandeling betrokken zorgverleners erop toeziet dat in alle fasen van het traject dossiervoering plaatsvindt die voldoet aan de daaraan te stellen eisen;

f) als hoofdbehandelaar de patient en zijn naaste betrekkingen voldoende op de hoogte houdt van het beloop van de behandeling en hun vragen tijdig en adequaat beantwoordt.

Dit klachtonderdeel dient aan deze maatstaf te worden getoetst.

Het college volgt verweerder niet in zijn standpunt dat hij als hoofdbehandelaar niet verantwoordelijk kan worden gehouden voor het handelen van de familievertrouwenspersoon. Uit de hiervoor vermelde maatstaf volgt dat verweerder als hoofdbehandelaar het centrale aanspreekpunt is voor de naaste betrekkingen van de patient. Tijdens het FACT-teamoverleg op 26 maart 2015 heeft verweerder besloten de familie te verwijzen naar de familievertrouwenspersoon.

Het college begrijpt dat verweerder daartoe heeft besloten omdat de familie veelvuldig en soms nogal indringend contact opnam met (de verpleegkundige van) het FACT-team omdat zij zich ernstig zorgen maakte over patient. Hoe begrijpelijk en invoelbaar de zorgen van de familie ook zijn, gelet op het feit dat de patient had laten weten niet te willen dat het FACT-team zijn familie informeerde, had het FACT-team deze wens van de (wilsbekwame) patient te respecteren en kon het vrijwel geen informatie aan de familie verstrekken. Het is om die reden als ook ter ontlasting van het FACT-team evenzeer begrijpelijk dat verweerder de familie heeft verwezen naar de familievertrouwenspersoon. Dit heeft wel tot gevolg dat vanaf dat moment de familievertrouwenspersoon deel uitmaakte van het behandelteam en dus ook dat verweerder de regie had over het handelen van de familievertrouwenspersoon. Meer in het bijzonder diende verweerder erop toe te zien dat de familie tijdig en adequaat door de familievertrouwenspersoon te woord werd gestaan (zie hiervoor punt 2 sub f van de hiervoor vermelde maatstaf). Vaststaat evenwel dat na de verwijzing door verweerder de familievertrouwenspersoon eerst vier weken later tijd had voor een gesprek met de familie. Dit kan in de gegeven omstandigheden niet worden aangemerkt als een tijdige informatieverstrekking aan de familie. Nu niet is gebleken dat verweerder de familievertrouwenspersoon daarop heeft aangesproken, is de conclusie dat verweerder is tekortgeschoten in de regievoering over de informatieverstrekking aan de familie. Op dit punt is de klacht gegrond.

Wat betreft het handelen van de verpleegkundige is het college met verweerder van mening dat hij niet tuchtrechtelijk verantwoordelijk kan worden gehouden voor specifieke uitlatingen van de verpleegkundige aan de familie. Daarvoor is de verpleegkundige zelf tuchtrechtelijk aansprakelijk. Maar daarop ziet de klacht ook niet. Verweerder wordt namelijk verweten dat de verpleegkundige onzorgvuldig heeft gehandeld en dat hij niet heeft ingegrepen. Verweerder wordt derhalve verweten onvoldoende regie te hebben gevoerd over het handelen van de verpleegkundige.

Het college is van oordeel dat het door verweerder aangestuurde FACT-team zeer betrokken is geweest op het welbevinden van patient. Daarbij is zowel de door patiente gewenste levenswijze voor zover mogelijk gerespecteerd als ook de door hem gewenste privacy ten opzichte van zijn familie. Toen het vanaf begin februari 2015 duidelijk slechter ging met patient is zijn situatie tijdens het FACT-teamoverleg besproken en vanaf dat moment heeft de verpleegkundige zich veel moeite getroost om vrijwel dagelijks met hem contact te houden. Des te opmerkelijker is het dat nadat patient op 30 maart 2015 door de politie in verwarde toestand was opgepakt en op het politiebureau door de crisisdienst was gezien, er in die daarop volgende week vrijwel geen contact is geweest tussen het FACT-team en de patient en er desondanks bij de verpleegkundige en andere leden van het FACT-team geen alarmbellen zijn gaan rinkelen. Verweerder heeft weliswaar opgemerkt dat hij niet alleen regelmatig bij het overleg van het FACT-team aanwezig is, maar ook dat hij indien nodig dagelijks telefonisch beschikbaar is om advies te geven en eventueel handelend op te treden, maar kennelijk heeft verweerder het FACT-team en meer in het bijzonder de verpleegkundige onvoldoende duidelijk geinstrueerd op welke momenten het nodig was hem te consulteren. Zeker toen tijdens het FACT-overleg op 2 april 2015 is besproken dat er na de crisisinterventie op 30 maart 2015 vrijwel geen contact met patient was geweest, had het op de weg van verweerder gelegen de teamleden duidelijk te instrueren dat indien patient ook in de daarop volgende dagen buiten beeld bleef, hij daarvan op de hoogte gesteld diende te worden gesteld om te bezien of nadere actie nodig was dan wel had van verweerder verwacht mogen worden vanaf 2 april 2015 zelf actief de voortgangsrapportage van het FACT-team in de gaten te houden. Daarvoor was alle reden aangezien patient bekend was met een poging tot zelfmoord in het verleden, zoals door de gemachtigde van de klagers ter zitting is meegedeeld. Weliswaar heeft de gemachtigde van verweerder ontkend dat verweerder zulks wist, maar gelet op het feit dat verweerder bij zijn bezoek aan patient op 26 februari 2015 in zijn onderzoek het suicidaliteitsrisico had betrokken, gaat het college ervan uit dat ook verweerder daar toen al rekening mee hield. Verder was er na 30 maart 2015 sprake van een zodanige gedragsverandering van patient dat verweerder mede gelet op de Multidisciplinaire richtlijn diagnostiek en behandeling van suicidaal gedrag het risico van een suicidepoging meer had moeten onderkennen. Nu verweerder zowel tijdens het FACT-overleg op 2 april 2015 als tijdens het overleg op 9 april 2015 heeft nagelaten duidelijke instructies te geven aan de leden van het FACT-team, meer in het bijzonder de verpleegkundige, is hij als hoofdbehandelaar tekortgeschoten in het voeren van de regie en het op de juiste wijze aansturen van de teamleden (zie met name punt 2 sub a van de hiervoor vermelde maatstaf). Daarmee is verweerder tekortgeschoten in de aan patient te verlenen zorg. In zoverre is de klacht gegrond.

Ten aanzien van de maatregel

Verweerder heeft zich ter zitting een betrokken arts getoond en aangegeven dat als er eerder door de verpleegkundige aan hem was teruggekoppeld dat de patient niet thuis was er eerder ingegrepen had kunnen worden. Gegeven ook het feit dat de voortgangsrapportage blijk geeft van grote betrokkenheid van het door verweerder aangestuurde FACT-team bij het welbevingen van patient zal het college volstaan met een waarschuwing. Daarbij overweegt het college dat een waarschuwing slechts de onjuistheid van een handelwijze naar voren brengt, zonder hierop een stempel van laakbaarheid te drukken.

6. De beslissing

Het college:

- verklaart de klacht deels gegrond;

- waarschuwt verweerder;

- wijst de klacht voor het overige af.

Aldus beslist door mr. H.A.W. Vermeulen als voorzitter, mr. H.P.H. van Griensven als lid-jurist, M.Ch. Doorakkers, H.J.J. Koornstra en dr. O.J. Repelaer van Driel als leden-beroepsgenoten, in aanwezigheid van mr. K. Hoebers-Provoost als secretaris en in het openbaar uitgesproken op 25 januari 2016 in aanwezigheid van de secretaris.