ECLI: ECLI:NL:TGZRAMS:2016:4

Datum uitspraak: 19-01-2016

Datum publicatie: 19-01-2016

Zaaknummer(s): 2015/196T

Onderwerp: Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose

Beroepsgroep: Tandarts

Beslissingen: Ongegrond/afwijzing

Inhoudsindicatie: 15/196TKlager is bekend met een obstructief slaapapneusyndroom (OSAS). Hij verwijt de kaakchirurg dat hij de bij klager uitgevoerde operatie (osteotomie) niet goed heeft uitgevoerd, met als gevolg dat klager een tweede operatie heeft moeten ondergaan. De klacht heeft voorts betrekking op de informatieplicht. Ongegrond.

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG

TE AMSTERDAM

Het college heeft het volgende overwogen en beslist omtrent de op 8 juli 2015 binnengekomen klacht van:

A,

wonende te B,

k l a g e r,

gemachtigde: mr. A.H.J. de Kort

tegen

C,

kaakchirurg,

D,

werkzaam te E,

v e r w e e r d e r,

gemachtigde: mr. A. van der Veen, verbonden aan het K.

1. Het verloop van de procedure

Het college heeft kennisgenomen van:

- het klaagschrift met bijlagen;

- het verweerschrift met bijlagen;

- de correspondentie met betrekking tot het vooronderzoek;

- de brief van mr. A. van der Veen van 23 november 2015, binnengekomen op 24 november 2015.

De klacht is ter openbare terechtzitting van 8 december 2015 behandeld. Namens klager was aanwezig mr. De Kort. Klager was zelf niet aanwezig. Verweerder was aanwezig en werd bijgestaan door mr. Van der Veen. Voorts werd F, als kaakchirurg verbonden aan het G te B en het H te I, als deskundige gehoord.

2.De feiten

Op grond van de stukken en hetgeen ter terechtzitting heeft plaatsgevonden kan van het volgende worden uitgegaan:

2.1 Klager (wonend in Nederland met de Franse nationaliteit) was sinds circa 2007 bekend met een (ernstig) obstructief slaapapneusyndroom (OSAS). In dat kader heeft er op 13 maart 2012 in opdracht van een KNO-arts van het J te E (J) een slaaponderzoek plaatsgevonden, waaruit bleek dat er zich bij klager op dat moment circa 68 ademstilstanden per uur voordeden (Apneu-Hypopneu Index (AHI) 68). Omdat klager de voorkeur gaf aan een chirurgische oplossing boven drukbeademing met behulp van CPAP (Continuous Positive Airway Pressure), is klager doorverwezen naar de afdeling Kaakchirurgie van het K te E (K).

2.2 Op 13 april 2012 is klager op de polikliniek van het K onderzocht door verweerder in aanwezigheid van arts-assistent L. Dit consult heeft (voor het overgrote deel) in het Frans en deels in het Engels en Duits plaatsgevonden. Het verslag van dit consult vermeldt:

`(...)

Status localis:

Een 39-jarige man. Lengte 185 cm. Gewicht 100 kg. BMI 29 kg/m2. Nekomtrek 45,5 cm. Er is een klasse II profiel met onderkin en diepe plica mentalis. Er zijn geen afwijkingen van het TMJ links en rechts.

Bij Intra-oraal onderzoek is er een klasse II/I malocclusie met een SOB van 7 mm en een VOB van 3 mm. Neiging tot traumatische palatumbeet. Het gebit is redelijk verzorgd. De 14/24/17 zijn afwezig. Marcroglossie. Tonsillen graad I. Uvula rood en niet hypertrofisch.

Aanvullend onderzoek:

X-OPT/X-RSP (13-04-2012): conform klinisch onderzoek. Vernauwing bovenste luchtweg op tongbasis niveau en palatum.

Polysomnografie (J): AHT 68. Matig tot slecht gevormd hypnogram met vrijwel geen diepe slaap en weinig REM slaap. Aanwijzingen voor een ernstig houdingsafhankelijk OSAS met desaturaties tot onder de 80%. Tevens matig snurken.

Slaapendoscopie (J): palatumsnurken, positief effect van chinlift.

Diagnose:

Zeer ernstige OSAS. Goede indicatie voor bimaxillaire chirurgie.

Beleid:

De procedure is met patient besproken, waaronder complicaties, prognose en beloop.

(...)'

2.3 In verband met de bij klager aanwezige overbeet, heeft verweerder klager tevens geadviseerd te starten met orthodontische behandeling teneinde het uiteindelijke behandelresultaat te optimaliseren. Door middel van een beugel zouden de ondertanden allereerst een stukje naar achteren kunnen worden gebracht en de diepe beet gecorrigeerd kunnen worden, hetgeen de uiteindelijke `verschuivingsmogelijkheden' van de onderkaak tijdens de operatie zou optimaliseren. Klager heeft hier om hem moverende redenen echter vanaf gezien.

2.4 Op 23 mei 2012 is klager geopereerd door verweerder als 1^e operateur en door arts-assistent L als 2^e assistent-operateur. Uit het operatieverslag blijkt dat deze ingreep zonder complicaties is verlopen en dat de bovenkaak ongeveer 9 mm naar voren kon worden verschoven. De kiezen van de onderkaak zijn vervolgens op de kiezen van de bovenkaak geplaatst. Op 25 mei 2012 zijn er roentgenfoto's gemaakt ter controle.

2.5 In augustus 2012 is klager door verweerder terugverwezen naar het J voor een herhaling van het slaaponderzoek. Uit dit onderzoek, dat op 17 september 2012 heeft plaatsgevonden, bleek dat de AHI index van klager was gedaald tot 17 en er op dat moment dus nog sprake was van een lichte tot matige OSAS met fors snurken. In dat kader heeft verweerder klager voorgesteld de resterende klachten te verhelpen met behulp van een MRA (Mandibulair Repositie Apparaat). Klager stond hier afwijzend tegenover en heeft de behandelrelatie met verweerder eenzijdig en zonder nader bericht beeindigd. Nadien heeft klager in het J nog een ingreep aan zijn neus (conchotomie) ondergaan. Uit het daarna nogmaals uitgevoerde slaaponderzoek bleek dat de AHI index weer was opgelopen tot 28,2.

2.6 In verband met aanhoudende (slaap)problematiek heeft klager zich vervolgens in september 2013 gewend tot het M. Daar is klager op 18 februari 2014 geopereerd door kaakchirurg N, waarbij naast een osteotomie, eveneens een hyoidsuspentie en chirurgische verwijdering van element 46 heeft plaatsgevonden en de bovenkaak ca. 5 mm verder naar voren werd verschoven. Na deze tweede operatie bleken de klachten en (slaap)problemen van klager in zijn geheel te zijn verholpen.

2.7 In een e-mailbericht van 22 maart 2014 heeft klager aan verweerder zijn ongenoegen over het resultaat van de door verweerder op 23 mei 2012 uitgevoerde chirurgische ingreep kenbaar gemaakt. Klager licht in dit bericht toe dat hij na de ingreep nog bijna twee jaar - tot de succesvolle ingreep in het M - last heeft gehad van ademhalings- en slaapproblemen en (als gevolg daarvan) ook de nodige financiele schade heeft geleden. Verder uit klager zijn onbegrip over het feit dat zijn kaakgestel ten tijde van de eerste ingreep door verweerder niet verder naar voren is geschoven en stelt klager dat verweerder hem verkeerde informatie over de roentgenopnames zou hebben verstrekt, hetgeen klager `bijzonder verwerpelijk en achterbaks' vindt. Tot slot geeft klager aan dat hij schriftelijke excuses van verweerder wenst te ontvangen.

2.8 In zijn reactie van 3 april 2014 laat verweerder klager weten dat hij het vervelend vindt dat de behandeling voor klager blijkbaar niet naar wens is geweest. Verder licht hij uitgebreid toe hoe de behandeling voor, tijdens en na de ingreep is verlopen, en geeft hij aan dat hij altijd bereid is klager te ontvangen om het e.e.a. toe te lichten en met hem te bespreken. Ter toelichting op de operatieve ingreep schrijft verweerder onder meer:

`Ruim 1 maand later op 23-05-2013[2012, RTG], hebben ik en dr L u geopereerd, waarbij we tijdens de operatie een verplaatsing van de bovenkaak hebben gemeten van ca. 8 mm. Verder ging niet. Dit omdat je afhankelijk bent van de weke delen om de kaak (spieren, ligamenten, slijmvliezen, en dergelijke). Een verplaatsing van 8 mm moet in principe ook voldoende zijn voor een goed effect.

De onderkaak hebben we naar voren gezet totdat de tanden en kiezen in de goede stand stonden tov de bovenkaak. Verder kan niet. Met orthodontie hadden we de diepe beet kunnen lichten en de onderkaak verder naar voren kunnen zetten. Tijdens de ingreep leek er een goede verplaatsing van de onderkaak te zijn.

Bij de controle foto's op 25-05 zagen we een verplaatsing van de onderkaak van ongeveer 8,3 mm links en 6,3 mm rechts, waarbij het achterste fragment van de kaak rechts iets is ingedraaid, waardoor we een wat latere verplaatsing meten. Mogelijk is de bovenkaak niet helemaal recht naar voren gegaan waardoor onder niet geheel symmetrisch is verplaatst. Op de schedelprofielfoto's is een toename van de luchtweg te zien, maar omdat het een 2 dimensionaal beeld is, weet je niet precies wat de volumevergroting is van de luchtweg.'

2.9 Nadien heeft er nog de nodige e-mailcorrespondentie plaatsgevonden. Op het herhaaldelijk gedane aanbod om zijn klachten met verweerder te bespreken, eventueel in aanwezigheid van een tolk, is klager niet ingegaan. Op 4 juni 2014 heeft klager verweerder en het K aansprakelijk gesteld voor de gestelde beroepsfout en de daaruit voortgevloeide schade. Bij brief van 26 juni 2014 heeft het K aansprakelijkheid van de hand gewezen. Op 8 juli 2015 heeft klager onderhavige tuchtklacht tegen verweerder ingediend.

3. De klacht en het standpunt van klager

De klacht houdt, zakelijk weergegeven, in dat verweerder tuchtrechtelijk verwijtbaar heeft gehandeld doordat:

1. verweerder klager voorafgaand aan de operatie niet goed heeft ingelicht door aan te geven dat de (slaap)problemen van klager na de operatie verdwenen zouden zijn;

2. verweerder de operatie op 23 mei 2012 niet goed heeft uitgevoerd, waardoor klager twee jaar onnodig klachten heeft gehad en een tweede operatie heeft moeten ondergaan; en

3. verweerder klager achteraf verwarrend en onvolledig heeft geinformeerd.

4. Het standpunt van verweerder

Verweerder heeft de klacht en de daaraan ten grondslag gelegde stellingen bestreden. Voor zover nodig wordt daarop hieronder ingegaan.

5. De overwegingen van het college

5.1 Het college wijst er allereerst op, dat het bij de tuchtrechtelijke toetsing van professioneel handelen er niet om gaat of dat handelen beter had gekund, maar om het geven van een antwoord op de vraag of de beroepsbeoefenaar bij het beroepsmatig handelen is gebleven binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening, rekening houdend met de stand van de wetenschap ten tijde van het klachtwaardig geachte handelen en met hetgeen toen in de beroepsgroep ter zake als norm of standaard was aanvaard.

Voorlichting vooraf

5.2 De verslaglegging van het intakegesprek dat op 13 april 2012 - in aanwezigheid van arts-assistent L - heeft plaatsgevonden, vermeldt: `De procedure is met patient besproken, waaronder complicaties, prognose en beloop.' Verweerder heeft de inhoud van het besprokene zowel in zijn verweerschrift, als ter zitting nader toegelicht. Ten aanzien van de prognose stelt verweerder duidelijk te hebben uitgelegd dat niet kon worden gegarandeerd dat de klachten na de ingreep helemaal verdwenen zouden zijn. In zijn algemeenheid geldt dat geen enkele medische behandeling een garantie geeft tot succes, laat staan een garantie tot het (door de patient) gewenste resultaat. Een dergelijke garantie heeft hij dus ook niet gegeven, aldus verweerder. Daar komt bij dat klager om hem moverende redenen niet bereid was eerst de geindiceerde orthodontische behandeling te laten uitvoeren. Reeds om die reden diende klager rekening te houden met een mogelijk sub-optimaal resultaat. Verweerder had de indruk dat klager de inhoud van het besprokene goed had begrepen.

5.3 Ten behoeve van de onderhavige tuchtprocedure is een schriftelijke getuigenverklaring afgelegd door (destijds) arts-assistent L d.d. 5 september 2015, waarin hij (onder meer) verklaart:

"Als arts-assistent Kaakchirurgie in het K ben ik destijds aanwezig geweest bij de chirurgische ingreep d.d. 23 mei 2012 en enkele per-operatieve gesprekken met de heer A. Daarom kan ik naar eer en geweten het verweer van verweerder ondersteunen met de volgende kennis en observaties die ik rondom de per- en intra-operatieve gebeurtenissen heb opgedaan:

1) Pre-operatief is diverse malen duidelijk met de heer A besproken dat een optimaal resultaat van de operatie alleen bereikt kon worden met pre-chirurgische orthodontie. Dit is alle malen dat dit is besproken door de heer A geweigerd. Als arts-assistent ben ik als observator aanwezig geweest bij enkele gesprekken waarbij dit vanuit professioneel perspectief duidelijk is uitgelegd aan patient en dit goed was begrepen door patient.

2) (...)

3) In het pre-operatieve beloop zijn alle voorbereidingen lege artis gedaan, inclusief de gebruikelijke voor- en nadelen van orthognatische chirurgie en prognose na de ingreep.

5.4 Aan klager kan worden toegegeven dat de verslaglegging van hetgeen in het kader van de prognose tijdens het intakegesprek op 13 april 2012 is besproken aan de summiere kant is. Op basis van de aanvullende toelichting die verweerder in het verweerschrift en ter zitting heeft gegeven - en die bovendien in de schriftelijke getuigenverklaring van arts-assistent L wordt bevestigd - acht het college het echter aannemelijk dat klager voorafgaand aan de operatieve ingreep in voldoende mate is voorgelicht over de prognose en de mogelijkheid dat er een bepaalde mate van OSAS zou kunnen resteren, vooral ook omdat klager niet eerst een orthodontische behandeling wilde laten uitvoeren. Zowel verweerder als arts-assistent L twijfelden er daarbij niet aan dat de verstrekte informatie door klager was begrepen. Indien en voor zover dit niet het geval is geweest, kan verweerder hier - mede gelet op zijn inspanningen om klager zowel mondeling als schriftelijk in het Frans te woord te staan - tuchtrechtelijk geen verwijt van worden gemaakt. Het eerste klachtonderdeel is derhalve ongegrond.

Uitvoering operatie

5.5 Met betrekking tot het uitvoeren van een osteotomie ten behoeve van het verhelpen van OSAS heeft deskundige F (hierna: de deskundige) ter zitting verklaard dat binnen de kaakchirurgie niet precies bekend is hoever de kaak naar voren moet worden geplaatst om een OSAS op te heffen. Bij een dergelijke ingreep houdt de deskundige zelf een verschuiving van de kaak aan van 6-8 mm en licht hij zijn patienten ook in die zin voor. Een verdere verschuiving is - gelet op de ligging van de weke delen en het risico op zenuwletsel - meestal niet mogelijk. De volgens het operatieverslag bij A gerealiseerde verschuiving van de bovenkaak van ongeveer 9 mm wordt door de deskundige dan ook geduid als `erg ver'.

5.6 De afstand van verschuiving van de bovenkaak van ongeveer 9 mm, zoals vermeld in het operatieverslag, correspondeert overigens niet met de door verweerder op de controle roentgenfoto's van 25 mei 2012 gemeten verschuiving van de onderkaak van ongeveer 8,3 mm links en 6,3 mm rechts. De deskundige heeft verklaard de verplaatsing op de betreffende roentgenfoto's te hebben nagemeten en daarbij een verplaatsing aan beide zijden van ca. 5-6 mm te hebben geconstateerd. Bij dergelijke nametingen op roentgenfoto's doen zich echter onvermijdelijk meetfouten voor, aldus de deskundige. Desondanks is het op grond van zowel de door verweerder zelf uitgevoerde controlemeting, als de door deskundige verrichte nameting twijfelachtig of de in het operatieverslag vermelde verplaatsing van ongeveer 9 mm, een accurate weergave van de daadwerkelijk gerealiseerde verplaatsing van de (boven)kaak is.

5.7 De deskundige heeft echter stellig verklaard dat, zelfs als zou worden uitgegaan van een verplaatsing van de (onder)kaak van 5-6 mm, er nog steeds kan worden gesproken van een geslaagde ingreep. Uit de verslaglegging vloeit voort dat de operatie technisch goed is uitgevoerd en, zoals gezegd, houdt de deskundige bij dergelijke ingrepen zelf een verschuiving van 6-8 mm aan. Daarbij wordt in de opleiding met betrekking tot deze ingreep uitgegaan van een maximale verplaatsing van 5-6 mm. Het college maakt deze zienswijze van de deskundige tot de zijne en stelt daarmee vast dat verweerder ten aanzien van de uitvoering van de operatie tuchtrechtelijk geen verwijt kan worden gemaakt. Ook het tweede klachtonderdeel is ongegrond.

5.8 Ten overvloede overweegt het college nog dat uit het feit dat klager later een tweede osteotomie heeft ondergaan, waarbij de (boven)kaak ongeveer 5 mm verder naar voren is verplaatst en waarna de klachten en (slaap)problemen van klager de klachten wel verholpen bleken te zijn, geenszins kan worden afgeleid dat de eerste operatieve ingreep door verweerder (dus) niet naar behoren zou zijn uitgevoerd. Zoals verweerder in zijn verweerschrift uiteen heeft gezet, en door de deskundige ter zitting is bevestigd, is het goed te begrijpen dat de (boven)kaak van klager ten tijde van de tweede ingreep op 18 februari 2014 nog een stukje verder naar voren kon worden verplaatst.

De weke delen hebben zich in de tussenliggende periode van bijna twee jaar kunnen aanpassen aan de nieuwe stand van de kaak sinds de eerste verplaatsing in mei 2012. Er is derhalve `nieuwe rek' in de weke delen gekomen die een verdere verschuiving in februari 2014 mogelijk hebben gemaakt. De kennelijke veronderstelling van klager dat de totale verplaatsing na twee ingrepen van ca. 11 cm, ook in een keer had kunnen worden gerealiseerd - of wellicht zelfs had moeten worden gerealiseerd - is derhalve onjuist.

Informatieverstrekking achteraf

5.9 Op basis van de tussen klager en verweerder gewisselde e-mailcorrespondentie stelt het college voorop dat verweerder steeds adequaat op de berichten van klager heeft gereageerd en zijn vragen en verzoeken zo goed mogelijk heeft geprobeerd te beantwoorden. De klacht dat verweerder klager verwarrend en onvolledig zou hebben geinformeerd, kan het college derhalve niet goed plaatsen. In het klaagschrift is het een en ander niet duidelijk onderbouwd en ook ter zitting kon O het een en ander niet nader toelichten. Klager zelf was helaas niet aanwezig.

5.10 Het college stelt vast dat er, nadat klager zich in augustus 2012 zonder verdere toelichting aan de (na)zorg van verweerder heeft onttrokken, geen persoonlijk (telefonisch) contact meer heeft plaatsgevonden. Verweerder heeft aangegeven dit erg jammer te vinden, hetgeen het college begrijpelijk voorkomt. Verweerder heeft pas in maart 2014 per e-mail van klager vernomen dat hij erg ontevreden was over de door verweerder verrichte chirurgische ingreep. In de daarop volgende e-mailcorrespondentie heeft verweerder klager open en eerlijk te woord gestaan en bovendien herhaaldelijk uitgenodigd voor een persoonlijk gesprek, eventueel in aanwezigheid van een tolk. Door niet op deze uitnodiging in te gaan, heeft klager zichzelf de kans ontnomen (en verweerder niet de kans gegeven) op verdere beantwoording en verheldering van de bij hem levende vragen en onduidelijkheden. Ook het feit dat klager niet ter zitting aanwezig was, ziet het college als een gemiste kans. Het derde klachtonderdeel is eveneens ongegrond.

De conclusie van het voorgaande is dat de klacht (in al haar onderdelen) ongegrond is.

Verweerder kan met betrekking tot de klacht geen verwijt als bedoeld in artikel 47 lid 1 van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg worden gemaakt.

6. De beslissing

Het Regionaal Tuchtcollege wijst de klacht af.

Aldus gewezen op 8 december 2015 door:

mr. E.A. Messer, voorzitter,

B.D. Stibbe, H.C. van Renswoude en F.S. Kroon, leden-beroepsgenoot,

mr. dr. A. Wilken, lid-jurist,

mr. J.W. Rouwendal, secretaris,

en in het openbaar uitgesproken ter terechtzitting van 19 januari 2016 door de voorzitter in aanwezigheid van de secretaris.

w.g. E.A. Messer, voorzitter

w.g. J.W. Rouwendal, secretaris (de secretaris is buiten staat om te tekenen)