ECLI:NL:TGZRSGR:2016:3

Datum uitspraak: 05-01-2016

Datum publicatie: 05-01-2016

Zaaknummer(s): 2015-015

Onderwerp: Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose

Beroepsgroep: Arts

Beslissingen:

Inhoudsindicatie: Klacht tegen een huisarts. (1) Verzuimd grondig lichamelijk onderzoek te doen en nalatig geweest door patiente niet eerder te verwijzen naar internist. Gegrond: Daling Hb waarde in combinatie met rectaal bloedverlies en leeftijd patiente had alarmsignaal moeten zijn en aanleiding moeten geven tot nader onderzoek. Patiente is niet lichamelijk onderzocht terwijl de klachten daartoe aanleiding gaven. Arts heeft geen diagnostisch beleid gevoerd. (2) Patiente niet serieus genomen en met haar de confrontatie opgezocht inzake de dosering van de vitamine B12 injecties. Ongegrond: Niet vast te stellen. (3) Patiente voorgelogen omtrent contact met de apotheek rond de dosering van de injecties. Ongegrond: niet vast te stellen. (4) Niet ingegaan op vragen van klager. Ongegrond: Arts heeft klager bericht door persoonlijke omstandigheden niet eerder te kunnen antwoorden, maar heeft dat daarna alsnog gedaan. Dat klager vindt dat de arts onvoldoende is ingegaan op de door klager aan de orde gestelde punten brengt niet mee dat de arts tuchtrechtelijk verwijtbaar heeft gehandeld. Waarschuwing.

-------------------

Datum uitspraak: 5 januari 2016

Het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Den Haag heeft de volgende beslissing gegeven inzake de klacht van:

A

wonende te B,

klager,

tegen:

C, huisarts,

werkzaam te B,

verweerster,

gemachtigde: mr. E.P. Haverkate, werkzaam te Utrecht.

1. Het verloop van de procedure

1.1 Het verloop van de procedure blijkt uit:

- het klaagschrift met bijlagen, ontvangen op 9 januari 2015

- de brief van klager met bijlage van 11 februari 2015

- het verweerschrift met bijlagen

- de repliek

- de dupliek

1.2 De partijen hebben afgezien van de mogelijkheid om in het vooronderzoek mondeling te worden gehoord.

1.3 De mondelinge behandeling door het College heeft plaatsgevonden ter openbare terechtzitting van 10 november 2015. Klager is verschenen. Verweerster is verschenen, bijgestaan door haar gemachtigde. Partijen hebben hun standpunten mondeling toegelicht.

2. De feiten

2.1 Klager is de echtgenoot van wijlen D (hierna: patiente), geboren in 1949 en overleden op in 2014. Verweerster was de huisarts van patiente.

2.2 Op 13 januari 2012 belt patiente met verweerster in verband met diarree met bloed. Op 16 januari 2012 bezoekt patiente verweerster. Tijdens dat bezoek besluit verweerster tot een kweek van de feces ter uitsluiting van een infectie. Er vindt geen lichamelijk onderzoek plaats. De uitslag van de kweek liet geen infectie zien. Uit bloedonderzoek van 17 januari 2012 blijkt een hemoglobine (Hb) waarde van 6,9.

2.3 Op 23 januari 2012 vindt een telefonisch consult plaats. In verband met de geconstateerde bloedarmoede adviseert verweerster ferrofumaraat. Het Hb is op dat moment 7,2.

2.4 Op 27 januari 2012 bezoekt patiente verweerster opnieuw. Patiente meldt dat zij geen bloedverlies meer heeft bemerkt en dat de feces er als vanouds uitzien. Zij heeft geen buikpijn maar wel last van een spastische darm. In het journaal staat onder andere genoteerd:

"nu kuurtje ijzer, daarna lab. bij recidief bloedverlies scopie". Er wordt geen lichamelijk onderzoek verricht. Verweerster heeft Ferrogluconaat bruistablet 695 mg voorgeschreven.

2.5 Op 10 september 2012 bezoekt patiente verweerster voor de uitslag van een nieuw bloedonderzoek. Patiente meldt dat zij last heeft van moeheid, winderigheid, obstipatie en misselijkheid en sinds twee weken pijn in het linkerbeen. Het bloedonderzoek laat een tekort aan vitamine B12 zien. Verweerster schrijft patiente twee keer per maand vitamine B12 injecties voor.

2.6 Op 13, 14, 16 en 21 september 2012 is er telefonisch contact tussen de patiente en (de praktijk van) verweerster omtrent de dosering van de vitamine B12 injecties. Uit de notities in het journaal blijkt dat in ieder geval op 13 en 14 september 2012 patiente verweerster zelf spreekt. Patiente wil een hogere dosering van de vitamine B12 injecties dan verweerster heeft voorgeschreven. Er wordt genoteerd dat er sprake is van heftige discussies. Op 21 september 2012 wordt de dosis vitamine B12 verhoogd, naar 2x per week gedurende 5 weken.

2.7 Op 15 oktober 2012 bezoekt patiente verweerster wederom. Zij blijft moe. Verweerster verwijst patiente naar een internist. Verweerster noteert (voor zover hier van belang):

"E: vit B12 deficientie,

P: wel vit tekort, geen anemie. Vragen over verdere beleid aan internist (...) Reden: IJzergebreksanemie."

2.8 Uit onderzoek (waaronder een endoscopie, CT scan en MRI scan) in het E in B wordt half januari 2013 duidelijk dat bij patiente sprake is van pulmonaal gemetastaseerd rectumcarcinoom.

2.9 Op 14 februari 2013 vraagt klager het dossier van patiente bij verweerster op en op 15 februari 2013 spreekt klager met verweerster over de vastgestelde diagnose.

2.10 Op 4 maart 2013 schrijft klager verweerster een brief en stelt haar een aantal vragen over het verloop van het contact tussen patiente en verweerster tijdens de klachten van patiente en het door verweerster gevoerde beleid. Op 18 maart 2013 antwoordt verweerster klager inhoudelijk.

2.11 Op 22 maart 2013 voert klager een gesprek met verweerster. Daarin geeft hij onder andere aan dat patiente en hij onmiddellijk naar een andere praktijk over willen gaan.

2.12 Patiente heeft verweerster niet meer gesproken. Op 12 december 2014 is zij overleden.

3. De klacht

Klager verwijt verweerster dat zij:

- nalatig is geweest doordat zij patiente niet eerder door heeft verwezen naar een internist;

- heeft verzuimd een grondig lichamelijk onderzoek (o.a. rectaal toucher) te verrichten;

- patiente niet serieus heeft genomen en met haar de confrontatie heeft opgezocht inzake de dosering van de vitamine B12 injecties;

- patiente heeft voorgelogen omtrent het contact met de apotheek rond de dosering van de vitamine B12 injecties;

- niet is ingegaan op de vragen die klager in zijn brief van 4 maart 2013 aan verweerster heeft gesteld.

4. Het standpunt van verweerster

Verweerster heeft de klacht en de daaraan ten grondslag gelegde stellingen (deels) bestreden. Voor zover nodig wordt daarop hieronder ingegaan.

5. De beoordeling

5.1 De klacht bestaat uit verschillende, deels met elkaar samenhangende, onderdelen. De eerste twee klachtonderdelen zal het College gezamenlijk behandelen.

5.2 Patiente heeft ten tijde van het eerste bezoek aan verweerster op 16 januari 2012 melding gemaakt van diarree met bloedverlies in de dagen ervoor. Verweerster heeft toen slechts gedacht aan de mogelijkheid van een ontsteking danwel infectieziekte in de darmen, welke mogelijkheid zij vervolgens heeft uitgesloten via de gedane feceskweek. Het bloedonderzoek van 16 januari 2012 liet evenwel een fors gedaalde Hb waarde van 6,9 zien, terwijl uit de patientenstatus blijkt dat patiente eind september 2011 nog een Hb waarde van 8,2 had en ook overigens bij eerdere bloedonderzoeken een vrij constante Hb waarde van rond de 8 had. Dit gegeven, in combinatie met het gerapporteerde rectaal bloedverlies en de leeftijd van patiente (destijds 62 jaar), had voor verweerster zeker een alarmsignaal moeten zijn en aanleiding moeten geven tot nader onderzoek naar de oorzaak van de Hb daling en het bloedverlies. Verweerster heeft met betrekking tot de uitslag van het bloedonderzoek echter slechts de bloedarmoede gesignaleerd en is een beleid gestart dat erop gericht was om de anemie te bestrijden, wat feitelijk symptoombestrijding is. Verweerster heeft naar aanleiding van de klachten patiente bovendien lichamelijk niet onderzocht (b.v. abdomen voelen, rectaal toucher), noch op 16 januari 2012 noch op latere spreekuurbezoeken van patiente, terwijl de klachten daartoe wel aanleiding gaven.

Uit het voorgaande blijkt dat verweerster geen diagnostisch beleid heeft gevoerd. Zij heeft geen differentiaal diagnose gesteld en is niet alert geweest op het uitsluiten van de meest bedreigende diagnoses, in dit geval darmkanker. Hiermee heeft zij in strijd gehandeld met de richtlijnen diagnostiek van de NHG standaard Rectaal bloedverlies. Door deze handelwijze heeft zij tuchtrechtelijk verwijtbaar gehandeld. De eerste twee klachtonderdelen zijn dan ook gegrond.

5.3 Ten aanzien van klachtenonderdeel 3 overweegt het College als volgt. De stelling van klager dat verweerster patiente niet serieus heeft genomen is door verweerster bestreden. Het College kan geen objectief aanknopingspunt vinden voor een oordeel dat verweerster patiente niet serieus heeft benaderd in de relatie patient-arts. Evenmin kan het College vaststellen hoe de feitelijke communicatie tussen de patiente en verweerster is gelopen omtrent de dosering van de vitamine B12 injecties. Klager was daar niet bij. Verweerster heeft er in het journaal wel melding van gemaakt dat op 13 en 14 februari 2013 met patiente hieromtrent op een ongebruikelijke manier is gecommuniceerd. Verweerster noemt dat "heftig" en noteert dat zij zich onder druk gezet voelde om een andere dosering voor te schrijven. Hieruit blijkt evenwel niet dat verweerster de confrontatie met patiente heeft opgezocht. Dit klachtonderdeel slaagt niet.

5.4 Met betrekking tot klachtonderdeel 4 overweegt het College als volgt. Klager verwijt verweerster dat zij geen contact heeft opgenomen met de apotheek van patiente, zoals toegezegd, omtrent de dosering van de vitamine B12 injecties. In het verweerschrift en ter zitting heeft verweerster aangegeven dat dergelijke contacten door de assistente van haar praktijk worden onderhouden en niet door haarzelf en dat de assistente daadwerkelijk met de apotheek heeft gesproken. In de patientenstatus staat op 18 september 2012 genoteerd dat contact zal worden opgenomen met de apotheek. Of dit contact daadwerkelijk heeft plaatsgehad kan het College niet vaststellen. Wel staat vast dat op 21 september 2012 de dosering van de vitamine B12 injecties is verhoogd zoals door patiente gewenst. Het is vaste tuchtrechtspraak in gevallen als deze, waarbij de lezingen van beide partijen uiteenlopen en niet kan worden vastgesteld wat de feitelijke gang van zaken is geweest, dat het verwijt van de klager op het desbetreffende onderdeel niet gegrond kan worden bevonden, zo ook hier.

5.5 Met het laatste klachtonderdeel verwijt klager verweerster dat zij niet is ingegaan op enkele essentiele punten in de brief van klager van 4 maart 2013, waarin klager een aantal vragen had geformuleerd. Het College stelt vast dat verweerster op 15 maart 2013 klager heeft bericht dat zij door persoonlijke omstandigheden niet eerder heeft kunnen antwoorden maar dat alsnog zou doen. Op 18 maart 2013 heeft verweerster klager een inhoudelijk antwoord gegeven. Het enkele feit dat klager meent dat verweerster onvoldoende is ingegaan op de door klager aan de orde gestelde punten, brengt niet mee dat verweerster tuchtrechtelijk verwijtbaar heeft gehandeld. Dit klachtonderdeel slaagt niet.

5.6 Gelet op hetgeen onder 5.2. is overwogen luidt de conclusie dat verweerster in strijd heeft gehandeld met de zorg die zij ten opzichte van patiente behoorde te betrachten zoals bedoeld in artikel 47, eerste lid, van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg. De klacht is dan ook gegrond.

5.7 Verweerster heeft er ter zitting blijk van gegeven in te zien dat zij doortastender had moeten optreden en dat zij zich teveel heeft laten leiden door het feit dat patiente op 16 januari 2012 geen klachten van bloedverlies meer had. Het College acht de hierna te noemen maatregel bij wijze van zakelijke terechtwijzing passend en geboden.

6. De beslissing

Het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Den Haag beslist als volgt:

legt op de maatregel van waarschuwing.

Deze beslissing is gegeven door mr. M. E. Honee, voorzitter, mr. H.A.B. van Dorst-Tatomir, H.N. Koetsier, H.C. Baak, dr. J.P. van der Sluijs, leden-artsen, bijgestaan door mr. S.R.M.I. Roos-Bollen, secretaris en uitgesproken in het openbaar op 5 januari 2016.

voorzitter secretaris

Tegen deze beslissing kan binnen zes weken na de dag van verzending van het afschrift ervan schriftelijk hoger beroep worden ingesteld bij het Centrale Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg door:

a. de klager en/of klaagster, voor zover de klacht is afgewezen, of voor zover hij/zij niet-ontvankelijk is verklaard;

b. degene over wie is geklaagd;

c. de hoofdinspecteur of de regionale inspecteur van het Staatstoezicht op de volksgezondheid, wie de aangelegenheid uit hoofde van de hem toevertrouwde belangen aangaat.

Het tot het Centrale Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg gerichte beroepschrift wordt ingezonden bij de secretaris van het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te

Den Haag, door wie het binnen de beroepstermijn moet zijn ontvangen.