ECLI: ECLI:NL:TGZRSGR:2015:168

Datum uitspraak: 29-12-2015

Datum publicatie: 29-12-2015

Zaaknummer(s): 2015-061

Onderwerp: Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose

Beroepsgroep: Arts

Beslissingen:

Inhoudsindicatie: Klaagster verwijt de gynaecoloog dat hij de klachten van klaagster niet serieus heeft genomen, geen nader onderzoek heeft verricht naar de aanhoudende pijnklachten van klaagster aan de linkerzijde van de onderbuik, klaagster heeft geopereerd ondanks de weerstand van klaagster daartegen, tijdens welke operatie een darmperforatie is ontstaan, en onzorgvuldig heeft gehandeld door de Implanon te verwijderen, welke hij na navragen van klaagster heeft teruggeplaatst.

----------------

Datum uitspraak: 29 december 2015

Het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Den Haag heeft de volgende beslissing gegeven inzake de klacht van:

A,

wonende te B,

klaagster,

gemachtigde: mr. drs. W.C. Alberts, werkzaam te Den Haag,

tegen:

C, gynaecoloog,

werkzaam te B,

verweerder,

gemachtigde: mr. I.M.I. Apperloo, werkzaam te Amsterdam.

1. Het verloop van de procedure

1.1. Het verloop van de procedure blijkt uit:

- het klaagschrift met bijlagen, ontvangen op 6 maart 2015

- het verweerschrift

- het medisch dossier van klaagster

- de repliek

- de dupliek.

De partijen hebben afgezien van de mogelijkheid om in het vooronderzoek mondeling te worden gehoord.

De mondelinge behandeling door het College heeft plaatsgevonden ter openbare terechtzitting van 3 november 2015. De partijen, bijgestaan door hun gemachtigden, zijn verschenen en hebben hun standpunten mondeling toegelicht. Mr. Alberts heeft pleitnotities overgelegd.

2. De feiten

2.1 Klaagster (geboren in 1969) is vanaf 1992 in het D, voorheen ziekenhuis E, onder behandeling geweest bij de gynaecoloog F wegens pijnklachten links in de onderbuik. In 2008 heeft F een kijkoperatie bij klaagster verricht, aansluitend gevolgd door een open buikprocedure, waarbij de linker eierstok en eileider werden verwijderd wegens endometriose. Daarbij werd een verkleving van het linker adnex met de darm geconstateerd. Hierna is klaagster overgegaan op continu gebruik van de pil Yasmin. Haar pijnklachten hielden echter aan. Ondanks het gebruik van de pil had zij ook nog regelmatig last van onregelmatig bloedverlies.

2.2 In januari 2010 is F met pensioen gegaan.

2.3 Op 6 mei 2010 heeft verweerder, sinds november 2009 werkzaam in het D, klaagster voor het eerst gezien. Klaagster ondervond nog steeds pijnklachten aan de linkerzijde van de onderbuik. Verweerder heeft toen onder meer een echo laten maken, die een normaal grote uterus en een dun endometrium liet zien. Er was geen vrij vocht in de buik te zien. De adnexen vertoonden geen bijzonderheden. Verweerder heeft klaagster geadviseerd het gebruik van de pil een week te stoppen en daarmee daarna weer te starten.

2.4 Op 17 juni 2010 is klaagster ter controle bij verweerder terug geweest. Klaagster bleek het pilgebruik in verband met persoonlijke omstandigheden pas kort daarvoor te hebben gestopt. Zij had wat buikpijn links. Verweerder heeft haar geadviseerd na zes maanden ter controle teruggekomen. Dan zou weer een echo worden gemaakt.

2.5 Op 19 januari 2011 is klaagster bij verweerder terug geweest. Zij kwam toen net terug van een reis en had veel pijn gehad in de rechteronderbuik. Een echo liet een vrij dik endometrium en slijm in de cervix zien. Voor het overige was het beeld gelijk aan dat van de eerdere echo. Verweerder heeft toen met klaagster de mogelijkheid van een verwijdering van de baarmoeder en van het rechter adnex besproken.

2.6 Op 15 juni 2011 heeft verweerder klaagster opnieuw ter controle gezien. Zij had toen eenmaal tussentijds bloedverlies gehad en (wederom) veel klachten links in de buik. Verweerder heeft klaagster bij die gelegenheid een zogenaamde minipil (Cerazette) voorgeschreven.

2.7 Op 10 augustus 2011 is klaagster ter controle terug geweest bij verweerder. Klaagster vertelde toen na het beeindigen van het gebruik van de pil veel buikpijn te hebben gehad. Verweerder adviseerde haar dit gebruik nog 3 maanden voort te zetten en dan een Implanon te laten plaatsen. Op 10 november 2011 werd bij klaagster door een collega van verweerder, de gynaecoloog G, een Implanon geplaatst.

2.8 Op 18 januari 2012 is klaagster weer door verweerder gezien. Zij had toen vrij hevig bloedverlies gehad. Verweerder adviseerde een afwachtend beleid.

2.9 Op 5 februari 2012 heeft klaagster verweerder telefonisch gesproken. Klaagster had toen koorts en een dikke buik. Zij vertelde de symptomen van endometriose te herkennen.

2.10 Op 11 juli 2012 is klaagster bij verweerder terug geweest. Klaagster had in de maanden februari en maart nog enig bloedverlies gehad, daarna niet meer. Wel had zij last van stekende pijn in de onderbuik. Een toen gemaakte echo liet wat vocht in de cervix zien. Voor het overige was het beeld ten opzichte van dat van de onder 2.5 bedoelde echo onveranderd.

2.11 Op 31 januari 2013 is klaagster voor een controle gezien door G. Klaagster had toen buikklachten. Klaagster werd vervolgens door verweerder op 12 februari 2013 gezien. Zij gaf toen aan dagelijks pijn midden in de onderbuik te hebben.

2.12 Wegens buikklachten is klaagster op 20 juni 2013 door de arts-assistent H gezien. Zij had toen kort daarvoor gemenstrueerd. Bij klaagster is toen een echo gemaakt, waarop vocht in de cervix en een cyste op het rechter ovarium was te zien. H heeft haar toen - in overleg met een collega van verweerder, de gynaecoloog I - geadviseerd met verweerder een verwijdering van de rechter eierstok en eileider en de baarmoeder te bespreken.

2.13 Op 19 juli 2013 is klaagster weer door verweerder gezien. De status bevat bij die datum de volgende aantekeningen:

2.14 "Pijn blijft. Cyclus onder controle. -> Krampend, herkent hetvan vroeger", gevolgd door het getal "43" en een stempel met daarin de tekst ,"AUE+BSO" en de volgende aantekeningen:

"1. HRT (Livial oid)

2.Infectie. Bloeding. Trombose.

3. Letsel blaas darm urineleiders -Fistel

4.Persisterende pijnklachten."

en

"Uitleg OK voor - tegen - 2 weken, knoop doorhakken."

2.15 Op 6 augustus 2013 heeft klaagster aan verweerder kenbaar gemaakt een totale extirpatie en verwijdering van het Implanon te willen.

2.16 Op 18 september 2013 heeft klaagster telefonisch kenbaar gemaakt het Implanon toch te willen behouden. De aantekening bij die datum in de status bevat op die datum de volgende aantekening:

"TC: uitleg over extirpatie cervix

Wil Implanon behouden. Uitleg."

De status bevat bij 18 oktober 2013 de volgende aantekening:

"Wil nog uitleg over opgezette buik.

TVE: g.b. (follikel rechts onder Implanon)

OK op 15.11.13

(....)."

2.17 Op 15 november 2013 heeft verweerder samen met een arts-assistent een abdominale uterusextirpatie met medenemen van het rechteradnex bij klaagster verricht. Het operatieverslag vermeldt: "vanaf ligamentum rotundum ligt dikke darm adhesief tegen het ligamentum latum tot aan het bovenste gedeelte van de cervix (...). De verklevingen tussen ligamentum latum en de darm worden voorzichtig deels stomp en deels scherp losgeprepareerd."

Daarbij is tevens het Implanon verwijderd. Op 16 november 2013 heeft verweerder opnieuw een Implanon bij klaagster aangebracht.

2.18 Op 18 november 2013 is klaagster wegens een vermoedelijke perforatie van de dikke darm overgeplaatst naar de afdeling Heelkunde van het D. Nadat dit vermoeden werd bevestigd, is klaagster die dag geopereerd door de chirurg J. Daarbij werd een stoma aangebracht. Tijdens deze operatie is de dunne darm van klaagster geperforeerd. Hierop volgde een bacteriele infectie. Klaagster is op 7 januari 2014, nog steeds met een stoma, uit het ziekenhuis ontslagen.

3 De klacht

2.

3.

3.1 Klaagster verwijt verweerder, zakelijk weergegeven, dat hij

1. ondanks herhaald verzoek daartoe van klaagster nagelaten heeft nader onderzoek te verrichten naar de linkerzijde van haar onderbuik vanwege aanhoudende pijnklachten;

2. haar heeft geopereerd, terwijl klaagster kenbaar had gemaakt dat zij niet wilde dat verweerder de operatie zou verrichten;

3. door de wijze waarop hij de operatie heeft uitgevoerd bij klaagster een darmperforatie heeft veroorzaakt;

4. het Implanon bij klaagster heeft verwijderd.

3.2 Klaagster heeft haar klacht aldus toegelicht dat zij zich in haar pijnklachten niet gehoord gevoeld heeft door verweerder. Hij heeft zich teveel gericht op de rechter kant van haar buik. Haar pijnklachten zaten links. Voor deze klachten heeft verweerder haar buikspieroefeningen geadviseerd.

Als verweerder een kijkoperatie had gedaan, was duidelijk geworden dat zij verklevingen had en had zij kunnen besluiten van de ingreep af te zien. Verweerder heeft haar geen keus geboden. Verweerder heeft nagelaten haar voorafgaand aan de operatie te informeren over (de risico's van) een verwijdering van eventuele verklevingen.

Tijdens de operatie had verweerder, toen hij met de verklevingen werd geconstateerd, een specialist moeten raadplegen. Voorts had verweerder, alvorens de verkleving te verwijderen, dit met klaagster moeten bespreken.

Klaagster heeft uitdrukkelijk aan verweerder te kennen gegeven dat zij geen vertrouwen in hem had en dat zij daarom niet door hem geopereerd wilde worden.

4. Het standpunt van verweerder

Verweerder heeft de klacht en de daaraan ten grondslag gelegde stellingen bestreden. Voor zover nodig wordt daarop hieronder ingegaan.

5. De beoordeling

4.

5.

5.1 Klachtonderdeel 1.

Het eerste onderdeel van de klacht komt er in de kern op neer dat verweerder klaagsters klachten niet serieus genomen heeft.

Uit de hiervoor onder 2.3 tot en met 2.17 vermelde feiten en omstandigheden is voor het College niet aannemelijk geworden dat klaagster bij verweerder geen gehoor heeft gevonden voor haar klachten. Klaagster is regelmatig door verweerder gezien en verweerder heeft gericht en adequaat onderzoek gedaan naar de oorzaak van haar klachten en in redelijkheid tot het door hem gevoerde beleid kunnen komen. Verweerder heeft meerdere echo's laten vervaardigen. Daarbij komt ook de linkerkant van de buik in beeld. Gelet op de eerder bij klaagster geconstateerde endometriose en verkleving, diende verweerder rekening te houden met endometriose en/of verklevingen als mogelijke oorzaak van de klachten van klaagster. Verklevingen kunnen echter, zoals verweerder terecht heeft aangevoerd, niet op een echo zichtbaar worden gemaakt.

Verweerder heeft op goede gronden afgezien van een laparoscopie. Zoals verweerder terecht heeft aangevoerd, brengt een dergelijke ingreep bij een patient bij wie vermoedelijk verklevingen aanwezig zijn, een verhoogd risico op perforatie van dunne of dikke darm met zich mee. Onder deze omstandigheden had verweerder redelijkerwijs geen andere diagnostische methoden tot zijn beschikking die meer informatie hadden kunnen opleveren omtrent de oorza(a)k(en) van klaagsters klachten, alvorens tot een open buikoperatie over te gaan.

Verweerder heeft erkend klaagster op enig moment buikspieroefeningen te hebben geadviseerd, omdat een versterking van de buikspieren mogelijk een positief effect op haar klachten konden hebben. Verweerder heeft naar het oordeel van het College in redelijkheid tot dit advies kunnen komen.

Dit klachtonderdeel is derhalve ongegrond.

5.2 Klachtonderdeel 2

Nu verweerder dat betwist, is voor het College is niet aannemelijk geworden dat klaagster voor de operatie op enig moment aan verweerder kenbaar heeft gemaakt geen vertrouwen meer in hem te hebben. Ter zitting heeft klaagster verklaard dat haar door het bureau opname van het ziekenhuis was meegedeeld dat, in verband met drukte, niet verweerder maar G haar zou opereren en dat zij toen kenbaar heeft gemaakt dat zij dat goed vond. Tijdens een consult daarna heeft verweerder klaagster echter medegedeeld, zo is ter zitting door verweerder verklaard en door klaagster erkend, dat verweerder haar zelf zou opereren. Naar klaagster zelf ter zitting heeft verklaard, heeft zij toen, toen haar bekend werd dat verweerder de operatie toch zou uitvoeren, noch aan hem noch aan een ander kenbaar gemaakt dat zij daartegen bezwaar had.

Dit onderdeel van de klacht is derhalve ook ongegrond.

5.3 Klachtonderdeel 3

Verweerder heeft ter zitting - onbetwist - verklaard meerdere operaties als de onderhavige te hebben verricht. Het College heeft geen aanleiding om aan te nemen dat verweerder daartoe niet bekwaam is. Evenmin heeft het College aanwijzingen gevonden om aan te nemen dat verweerder tijdens de operatie onzorgvuldig te werk is gegaan. Zulke aanwijzingen zijn althans niet in het operatieverslag te vinden. Veeleer lijkt aannemelijk dat zich hier een bij het verwijderen van een verkleving vaker voorkomende complicatie heeft voorgedaan.

Ter zitting heeft klaagster bij monde van haar gemachtigde terecht teruggenomen dat verweerder, toen hij tijdens de operatie met de verkleving werd geconfronteerd, klaagster daarover eerst had moeten informeren alvorens deze te verwijderen. Hetgeen klaagster aan het dan op dit punt resterende verwijt ten grondslag heeft gelegd - dat verweerder haar niet voorafgaand aan de ingreep op de aan een noodzakelijke verwijdering van een verkleving verbonden risico's heeft gewezen -, is voor het College niet aannemelijk geworden. Op grond van de aantekeningen in het medisch dossier blijkt dat verweerder klaagster op meerdere momenten informatie heeft verstrekt over de operatie, en dat hij daarbij ook informatie heeft verstrekt over de voor- en nadelen ervan, waaronder uitdrukkelijk ook mogelijk darmletsel. Daaronder vallen ook de aan de verwijdering van een verkleving verbonden risico's. Ten slotte heeft klaagster nog aangevoerd dat verweerder onvoldoende terughoudend is geweest bij het adviseren van de operatie. Verweerder heeft dit verwijt gemotiveerd bestreden en gewezen op het feit dat hij lange tijd heeft geprobeerd op andere wijze dan een operatie de klachten te doen verminderen, dat de operatie ook door I aan klaagster in overweging is gegeven, dat er gezien de klachten een indicatie voor de operatie bestond, dat hij een en ander meermalen met klaagster heeft besproken en uitgebreid uitleg heeft gegeven en dat klaagster de operatie zelf wenste. Deze stellingen van verweerder vinden steun in het medisch dossier en de daaraan ten grondslag liggende feiten worden door klaagster ook niet bestreden. Reeds op 19 januari 2011 heeft verweerder in het medisch dossier genoteerd dat klaagster een operatie overweegt, maar eerst in november 2013 heeft die operatie plaatsgevonden. In de tussentijd zijn er andere behandelingen geprobeerd. Onder die omstandigheden is niet komen vast te staan dat verweerder onvoldoende terughoudend is geweest. Het College komt dan ook tot de slotsom dat ook het derde onderdeel van de klacht ongegrond is.

5.4 Klachtonderdeel 4

Verweerder heeft aangevoerd dat de verwijdering van het Implanon een vergissing is geweest als gevolg van verwarring, ontstaan nadat klaagster eerst besloten had tot het laten verwijderen van het Implanon en vervolgens kenbaar had gemaakt deze toch te willen behouden. Vrijwel direct nadat deze vergissing werd ontdekt, is het Implanon weer teruggeplaatst. Naar het oordeel van het College treft verweerder hiervoor een zo gering verwijt dat niet kan worden gesproken van tuchtrechtelijk laakbaar handelen. Dit onderdeel is derhalve tenslotte ook ongegrond.

De conclusie is dat verweerder met betrekking tot de klacht geen verwijt zoals bedoeld in artikel 47, eerste lid, van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg kan worden gemaakt. De klacht zal dan ook als ongegrond worden afgewezen.

6. De beslissing

Het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Den Haag beslist als volgt:

wijst de klacht af.

Deze beslissing is gegeven door mr. A.E.B. ter Heide, voorzitter, mr. H. Uhlenbroek, lid-jurist, dr. N.G. Hartwig, dr. J.W. de Leeuw, dr. J.W. van 't Wout, leden-artsen, bijgestaan door mr. C.G. Versteeg, secretaris, en uitgesproken in het openbaar op 29 december 2015.

voorzitter secretaris

Tegen deze beslissing kan binnen zes weken na de dag van verzending van het afschrift ervan schriftelijk hoger beroep worden ingesteld bij het Centrale Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg door:

a. de klager en/of klaagster, voor zover de klacht is afgewezen, of voor zover hij/zij niet-ontvankelijk is verklaard;

b. degene over wie is geklaagd;

c. de hoofdinspecteur of de regionale inspecteur van het Staatstoezicht op de volksgezondheid, wie de aangelegenheid uit hoofde van de hem toevertrouwde belangen aangaat.

Het tot het Centrale Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg gerichte beroepschrift wordt ingezonden bij de secretaris van het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te

Den Haag, door wie het binnen de beroepstermijn moet zijn ontvangen.