ECLI: ECLI:NL:TGZRSGR:2015:167

Datum uitspraak: 22-12-2015

Datum publicatie: 22-12-2015

Zaaknummer(s): 2015-003

Onderwerp: Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose

Beroepsgroep: Arts

Beslissingen:

Inhoudsindicatie: Klacht tegen een neurochirurg. (1) Onjuiste diagnose gesteld (groei goedaardige meningeoom gemist dan wel niet ter sprake gebracht en nagelaten beleid aan te passen). Ongegrond: Expectatief beleid is verdedigbaar en alhoewel bij controle in 2008, 2010, 2011 en 2014 groei was waargenomen of getwijfeld is over groei kan niet gezegd worden dat het expectatieve beleid daarom moest worden verlaten. (2) Klaagster niet juist geinformeerd. Gegrond: De arts moest bij geconstateerde groei van de tumor klaagster hierover inlichten, alsmede over gevolgen daarvan voor te voeren beleid en instellen van eventuele behandeling, ongeacht de mate van groei en de significantie daarvan in de afweging wel of niet behandelen. Voorts is de arts steeds gehouden hiervan nauwkeurig verslag te doen in het dossier. Dossier en verslaglegging zijn onvolledig en zeer summier geweest. Bovendien discrepanties tussen dossier en aangehaalde huisartsenbrieven. Op basis van dossier en huisartsenbrief kan niet worden vastgesteld dat klaagster voldoende is voorgelicht. Waarschuwing.

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Datum uitspraak: 22 december 2015

Het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Den Haag heeft de volgende beslissing gegeven inzake de klacht van:

A,

wonende te B,

klaagster,

tegen:

C, neurochirurg,

werkzaam te B en D,

verweerder,

gemachtigde: mw. mr. L. Beij, werkzaam te Utrecht.

1. Het verloop van de procedure

1.1 Het verloop van de procedure blijkt uit:

- het klaagschrift met bijlagen, ontvangen op 7 januari 2015

- het verweerschrift met bijlagen

- de repliek met bijlage

- de dupliek

- het medisch dossier met dvd

1.2 De partijen hebben afgezien van de mogelijkheid om in het vooronderzoek mondeling te worden gehoord.

1.3 De mondelinge behandeling door het College heeft plaatsgevonden ter openbare terechtzitting van 27 oktober 2015. De partijen zijn verschenen en hebben hun standpunten mondeling toegelicht. Verweerder is ter zitting bijgestaan door zijn gemachtigde.

2. De feiten

2.1 Klaagster is op 5 februari 2006 gezien door verweerder na verwijzing door haar

neuroloog wegens een na een MRI scan gebleken afwijking ter hoogte van de hiatus tentorii. Deze MRI scan was door de neuroloog aangevraagd vanwege tintelingen in de handen en voeten bij klaagster.

2.2 Verweerder heeft de MRI scan bestudeerd en de afwijking geduid als een klein bij

toeval gevonden, goedaardig, vermoedelijk meningeoom, uitgaande van de hiatus tentorii. Op grond van deze waarschijnlijkheidsdiagnose, de afwezigheid van gerelateerde klachten en de risico's van een (operatieve) behandeling heeft verweerder een expectatief beleid aangewezen geacht (`wait-and-scan'). Kern van dit beleid is het monitoren van groei van het meningeoom en eventuele klachten en symptomen door middel van een jaarlijkse MRI scan in combinatie met een poliklinische controle. Een en ander is tijdens het consult van 5 februari 2006 met klaagster besproken, waarbij tevens aan de orde is gekomen dat in geval van groei van het meningeoom en/of het optreden van ermee samenhangende klachten een (operatieve) behandeling overwogen diende te worden. Voor de klachten van tintelingen aan handen en voeten is klager terugverwezen naar haar neuroloog, nu verweerder geen relatie zag met het meningeoom.

2.3 De eerste controle heeft plaatsgevonden op 8 mei 2006. Hierna zijn de controles

jaarlijks voortgezet, waarbij telkens een MRI scan werd gemaakt en waarna ook poliklinische controle volgde.

2.4 Tijdens het controlebezoek van klaagster op 2 mei 2014 heeft zij om een second opinion gevraagd. Hiertoe heeft zij (o.a.) de huisartsenbrieven van verweerder en de verslagen van de radioloog naar aanleiding van de jaarlijkse MRI scans ontvangen. Hierin is, voor zover thans van belang, vermeld hetgeen hieronder is weergegeven.

- Een brief van verweerder aan de huisarts van klaagster d.d. 8 mei 2008 vermeldt:

"(...)

Er is sprake van een zeer geringe toename van de diameter van de tumor. Hooguit 1 a 2 mm.

(...). Bij verdere omvangstoename zal behandeling toch ter sprake moeten worden gebracht. Patiente en haar echtgenoot zijn hiervan op de hoogte. (...)"

- Een brief van verweerder aan de huisarts van klaagster d.d. 26 april 2011 vermeldt:

"(...)

Er is twijfel of er groei optreedt. (...)"

- Het verslag van de radioloog d.d. 25 april 2014 van de jaarlijkse MRI scan vermeldt:

"(...)

Vergeleken met 16/04/2013 en MRI dd 13/04/2012 en eerdere MRI's.

Geringe groei van het bekende tentorium meningeoom meet nu 31 x 19 x 43 mm was 28 x18 x 36 mm Duidelijk gestage groei vanaf 2006 (was toen 19 x 4 x 18 mm)

(...)

Conclusie

Opnieuw geringe groei tentorium meningeoom"

- Een brief van verweerder aan de huisarts van klaagster d.d. 2 mei 2014 vermeldt:

"(...)

Opeenvolgende MRI scans zouden mogelijk een subtiele groei laten zien van de tumor maar als ik de recente MRI scan vergelijk met die van 5 jaar geleden dan is de tumor hooguit van 31 naar 32 mm gegroeid in het sagittale vlak.

Bij herhaald onderzoek zie ik geen oogbolmotoriek stoornissen zoals bijvoorbeeld passend bij het syndroom van Parinaud (...)"

2.5 Inmiddels is klaagster onder behandeling in het F ziekenhuis in G. Aldaar is - omdat de tumor in eerste instantie te groot zou zijn voor Gamma-Knife behandeling - zonder succes getracht de tumor via angiografie te emboliseren. Vervolgens heeft alsnog een Gamma-Knife behandeling plaatsgevonden, mede vanwege de groei van de tumor in deze periode.

3. De klacht

3.1 Klaagster verwijt verweerder dat hij 1) niet de juiste diagnose heeft gesteld en 2) haar

niet juist heeft geinformeerd.

3.2 Tegen de achtergrond van hetgeen hierboven onder de feiten is weergegeven legt zij hieraan - samengevat - het navolgende ten grondslag:

Verweerder heeft haar niet serieus genomen. De jaarlijkse controlebezoeken duurden maximaal drie minuten en lichamelijk onderzoek is nooit uitgevoerd. Verweerder heeft steeds verteld dat het meningeoom niet gegroeid was, terwijl achteraf gebleken is dat vanaf 2006 wel degelijk gestage groei is opgetreden. Dat dit zo is, is klaagster pas gebleken toen zij vanwege het verzoek om een second opinion de huisartsenbrieven en de verslagen van de radioloog onder ogen kreeg. Verweerder heeft nagelaten klaagster hierover correct te informeren. Voorts heeft verweerder nagelaten hierop zijn beleid aan te passen. Na het eerste consult op 5 februari 2006, waarin hierover wel is gesproken, is over een operatie of behandeling anderszins nooit meer gesproken. Inmiddels zijn vanwege de groei van de tumor de minst risicovolle behandelopties evenwel uitgesloten.

4. Het standpunt van verweerder

Verweerder heeft de klachten en de daaraan ten grondslag gelegde stellingen bestreden. Voor zover nodig wordt daarop hieronder ingegaan.

5. De beoordeling

5.1 Ter toetsing staat of verweerder bij het beroepsmatig handelen is gebleven binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening, rekening houdend met de stand van de wetenschap ten tijde van het door klaagster klachtwaardig geachte handelen en met hetgeen toen in de beroepsgroep ter zake als norm werd aanvaard.

5.2 Ter mondelinge behandeling is door klaagster desgevraagd duidelijk gemaakt dat het hierboven weergegeven klachtonderdeel 1 geen betrekking heeft op op de juistheid van de initieel in februari 2006 door verweerder gestelde diagnose. Bedoeld is dat groei van het meningeoom is gemist dan wel niet ter sprake is gekomen, en dat verweerder heeft nagelaten zijn expectatieve beleid op enig moment bij te stellen. Dit klachtonderdeel zal daarom in het vervolg in die zin worden opgevat en worden besproken.

expectatief beleid

5.3 Het College oordeelt vooraleerst dat het door verweerder gevoerde expectatieve beleid verdedigbaar is. Het College onderschrijft de stelling van verweerder dat de keuze tussen afwachten en behandelen in een geval als het onderhavige zeer lastig is. Verweerder heeft evenwel de juiste factoren bij zijn afweging betrokken (de afwezigheid van tumor gerelateerde klachten bij een bij toeval gevonden vermoedelijk meningeoom, het goedaardige karakter, de afwezige/geringe groei, de post-menopausaal te verwachten afvlakking van de groeicurve, de risico's verbonden aan een operatie vanwege de locatie van de tumor en de nadelen van een Gamma-Knife behandeling). Voorts heeft verweerder zijn beleid laten toetsen tijdens een multidisciplinair overleg neuro-oncologie in het H. De vermoedelijke diagnose meningeoom en het door verweerder ingezette beleid zijn, zo blijkt uit de aantekening van 7 februari 2006 in het patientendossier, in dit overleg door de aanwezige collegae onderschreven. Uit het patientendossier en de huisartsenbrieven blijkt weliswaar dat bij controle in 2008, 2010, 2011 en 2014 groei is waargenomen of is getwijfeld over groei, maar niet gezegd kan worden dat het expectatieve beleid van verweerder daarom had moeten worden verlaten. Hierbij wordt in aanmerking genomen dat verweerder zich blijkens zijn stellingen heeft gericht op het monitoren van de jaarlijkse groeisnelheid door de MRI scans steeds te vergelijken met die van het jaar daarvoor, en niet (zoals kennelijk wel de radioloog deed) heeft gericht op absolute groei door vergelijking met de eerste MRI scan uit 2006. Hiermee heeft verweerder (in retrospect) gehandeld in overeenstemming met de niet eerder dan in 2015 verschenen concept landelijke richtlijn intracranieel meningeoom, op grond waarvan pas bij een jaarlijks groeipercentage groter dan 10% heroverweging van het expectatieve beleid aangewezen is. Van een dergelijk groeipercentage is in casu geen sprake geweest.

5.4 Dat klaagster inmiddels wel is behandeld in het F ziekenhuis in G doet aan het voorgaande niet af. Het College heeft immers geen zicht op de in het F ziekenhuis gemaakte overwegingen, en het enkele feit dat in het F ziekenhuis tot behandeling is besloten maakt, gelet op de reeds genoemde complexiteit van die keuze, de keuze van verweerder om dit niet te doen niet tot een onjuiste.

informatievoorziening

5.5 Verweerder stelt dat indien er sprake was van groei hij dit steeds bij de jaarlijkse controle met klaagster heeft besproken en daarbij ook de mogelijke gevolgen voor het beleid en een eventuele handeling. Ter onderbouwing hiervan wijst verweerder met name naar de (hierboven onder de feiten aangehaalde) brief van 8 mei 2008. Klaagster stelt daarentegen dat haar steeds alleen maar is verteld dat de afmetingen van de tumor ongewijzigd waren.

5.6 Het College stelt voorop dat verweerder gehouden is om bij geconstateerde groei van de tumor klaagster hierover voor te lichten, alsmede over de gevolgen daarvan voor het te voeren beleid en het instellen van een eventuele behandeling. Dit ongeacht de mate van groei en de significantie daarvan in de afweging tussen wel of niet behandelen. Voorts geldt dat verweerder steeds gehouden is hiervan nauwkeurig verslag te doen in het dossier. Immers, ingevolge artikel 7:454 van het Burgerlijk Wetboek is verweerder als arts verplicht om een dossier in te richten met betrekking tot de behandeling van klaagster. Daarin dient hij onder meer aantekening te houden van de gegevens omtrent haar gezondheid en de door hem uitgevoerde verrichtingen, een en ander voor zover dit voor een goede hulpverlening noodzakelijk is. Voor zover goede, toegankelijke en begrijpelijke verslaggeving ontbreekt, geldt dat het handelen van verweerder niet goed kan worden beoordeeld. Deze verslaglegging is dan ook van wezenlijk belang voor de beoordeling van het professionele handelen van verweerder. Indien de verslaglegging onvolledig of anderszins onvoldoende is kan dat er toe leiden dat door verweerder gestelde en door klaagster betwiste informatievoorziening richting klaagster niet als vaststaand kan worden aangenomen.

5.7 Het College stelt vast dat het dossier en de verslaglegging daarin door verweerder onvolledig en zeer summier zijn. Nergens is er melding van gemaakt dat groei van de tumor of een mogelijke heroverweging van het beleid in samenhang daarmee is besproken. Voorts zijn de afmetingen van de tumor (welke verweerder stelt steeds zelf te hebben opgemeten) bij geen enkele controle vermeld, is geen aantekening gemaakt van door de radioloog geconstateerde afmetingen en (absolute) groei van de tumor of van overleg met de radioloog (dat verweerder stelt wel te hebben gevoerd) en ontbreekt het in het geheel aan verslaglegging van het gestelde onderzoek naar mogelijke met de tumor samenhangende oogbewegingsstoornissen.

5.8 Bovendien bestaan er discrepanties tussen het dossier en de hierboven aangehaalde huisartsenbrieven. In de brief van 8 mei 2008, waarnaar verweerder verwijst, is opgenomen: "Bij verdere omvangstoename zal behandeling toch ter sprake moeten worden gebracht. Patiente en haar echtgenoot zijn hiervan op de hoogte", terwijl dit in het geheel niet is terug te vinden in het dossier. Voorts geldt dat in het dossier bij de controle van 21 april 2011 is vermeld: "MRI: onveranderd", terwijl in de brief van 26 april 2011 aan de huisarts wordt vermeld "Er is twijfel of er groei optreedt". Tot slot valt op dat in het dossier bij de controle van 19 april 2010 is vermeld: "lichte groei van 2 mm in alle richtingen (...) indien -^ behandeling overwegen!", terwijl naar aanleiding van deze controle (kennelijk) geen huisartsenbrief is verstuurd.

5.9 Het voorgaande overziend komt Het College tot het oordeel dat de verslaglegging in het dossier hier onvolledig en onvoldoende is, en dat noch op basis van de verslaglegging in het dossier noch op basis van de huisartsenbrief van 8 mei 2008, waarnaar verweerder met name verwijst ter onderbouwing van zijn verweer, kan worden vastgesteld dat klaagster door verweerder juist en voldoende is voorgelicht over de geconstateerde groei van de tumor en over de gevolgen daarvan voor het te voeren beleid en het instellen van een eventuele behandeling. Om redenen als hierboven vermeld onder 5.3 moet het er daarom voor worden gehouden dat verweerder klaagster hierover (na het eerste consult op 5 februari 2006) niet meer heeft geinformeerd. Dit moet hem tuchtrechtelijk worden aangerekend.

conclusie

5.10 De conclusie is dat verweerder tegenover klaagster in strijd heeft gehandeld met de zorg die hij ten opzichte van klaagster behoorde te betrachten zoals bedoeld in artikel 47, eerste lid, van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg, zij het uitsluitend voor wat betreft de informatievoorziening richting klaagster. De klacht is dan ook in zoverre gegrond.

5.11 Het College acht de hierna te noemen maatregel passend, nu hiermee op zakelijke wijze de onjuistheid van het handelen van verweerder naar voren wordt gebracht, zonder daarop het stempel van laakbaarheid te drukken.

6. De beslissing

Het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Den Haag beslist als volgt:

legt op de maatregel van een waarschuwing.

Deze beslissing is gegeven door mr. J.S.W. Holtrop, voorzitter, mr. dr. R.P. Wijne, lid-jurist, dr. R.R.F. Kuiters, dr. J.P. van der Sluijs en J.N. Bennen, leden-beroepsgenoten, bijgestaan door mr. D.R. Dutrieux, secretaris, en uitgesproken in het openbaar op 22 december 2015.

voorzitter secretaris

Tegen deze beslissing kan binnen zes weken na de dag van verzending van het afschrift ervan schriftelijk hoger beroep worden ingesteld bij het Centrale Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg door:

a. de klager en/of klaagster, voor zover de klacht is afgewezen, of voor zover hij/zij niet-ontvankelijk is verklaard;

b. degene over wie is geklaagd;

c. de hoofdinspecteur of de regionale inspecteur van het Staatstoezicht op de volksgezondheid, wie de aangelegenheid uit hoofde van de hem toevertrouwde belangen aangaat.

Het tot het Centrale Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg gerichte beroepschrift wordt ingezonden bij de secretaris van het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te

Den Haag, door wie het binnen de beroepstermijn moet zijn ontvangen.