ECLI: ECLI:NL:TGZRSGR:2015:165

Datum uitspraak: 22-12-2015

Datum publicatie: 22-12-2015

Zaaknummer(s): 2014-280b

Onderwerp: Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose

Beroepsgroep: Arts

Beslissingen:

Inhoudsindicatie: Klacht tegen een dermatoloog. (1) Ten onrechte conservatief beleid gevoerd, waardoor geen wondgenezing. Ongegrond: Verdedigbaar om in eerste instantie een conservatief beleid in te zetten. Omdat beleid succes had lag het niet voor de hand om actief op zoek te gaan naar andere behandeloptie zoals huidtransplantatie, zeker toen ook de aangezochte plastisch chirurg te kennen gaf dat klager niet in aanmerking kwam voor transplantatie. (2) In 2007 verkeerde zalf voorgeschreven. Ongegrond: Keuze arts was juist, ook al bracht de zalf een hevige reactie teweeg. (3) Klager ten onrechte beschuldigd van zelfbeschadiging. Ongegrond: De arts heeft rekening gehouden met onbewust manipuleren van de wond onder stress. Niet vast te stellen dat de arts daarvan ten onrechte uitging omdat voor andere oorzaak voor uitblijven wondgenezing geen aanwijzing was. (4) In een eerdere klachtprocedure onvoldoende medewerking verleend. Ongegrond: Niet onderbouwd. (5) Arts is (mede) verantwoordelijk voor het zoekraken patientendossier van klager. Ongegrond: Niet onderbouwd. Klacht afgewezen.

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Datum uitspraak: 22 december 2015

Het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Den Haag heeft de volgende beslissing gegeven inzake de klacht van:

A ,

wonende te B,

klager,

gemachtigde: mr. M.G. Blokziel, werkzaam te Almere,

tegen:

C, dermatoloog,

werkzaam te B,

verweerder,

gemachtigde: mr. L. Fedder, werkzaam te Utrecht.

1. Het verloop van de procedure

Het verloop van de procedure blijkt uit:

- het klaagschrift met bijlagen, ontvangen op 4 november 2014

- het verweerschrift met bijlagen

- de repliek met bijlagen

- de dupliek

- het proces-verbaal van het mondelinge vooronderzoek op 4 augustus 2015.

De mondelinge behandeling door het College heeft plaatsgevonden ter openbare terechtzitting van 27 oktober 2015. De partijen, bijgestaan door hun gemachtigden, zijn verschenen en hebben hun standpunten mondeling toegelicht.

De klacht is behandeld tezamen met de andere, met de klacht samenhangende, klacht zoals bedoeld in artikel 57, eerste lid, van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg, die bekend is onder het dossiernummer 2014-280c.

2. De feiten

2.1 Klager, geboren in 1961, had vanaf 1999 last van een grote open wond op zijn billen, voornamelijk rechts. De wond was begonnen als een plekje op de rechterbil `zo groot als een kwartje', door de huisarts geduid als `nattend eczeem'. Klager was hiervoor onder behandeling gekomen van het D en het E, beide te B. Klager is poliklinisch behandeld met verschillende cremes. Klager is zowel in het D als in het E een aantal keer opgenomen, ter gelegenheid waarvan uitgebreid onderzoek is gedaan naar mogelijke oorzaken van de wond. Bij opname verbeterde de gezondheidssituatie doorgaans. Verergering trad echter op als patient thuis zijn wond moest verzorgen. In het D heeft klager voorts een aantal keer een bloedtransfusie ondergaan in verband met ernstige bloedarmoede. Klager heeft eveneens onder psychiatrische begeleiding gestaan in verband met een mogelijke artificiele component als oorzaak voor de wond.

2.2 Over de opname van 3 juli 2002 tot en met 23 juli 2002 is in de brief van 14 oktober 2002 van het D aan de huisarts het volgende geschreven:

"Reden van opname:

Analyse en behandeling van perianaal ulcus.

(...)

Beloop en therapie:

(...)

Een samenvatting van uitgebreid eerder gedaan aanvullend onderzoek, zowel hier als in het E, toont dat bij herhaling de histologie het beeld van een chronisch aspecifieke ontsteking.

(...)

Lokaal wordt patient behandeld met chloorhexidine creme, zinkolie in Engels pluksel, welke gedurende opname een duidelijke verbetering liet zien, zodanig dat de huidafwijking nagenoeg dicht gaat. Gezien al het aanvullend onderzoek reeds gedaan, welke geen duidelijke verklaring laat zien voor het perianale ulcus, wordt besloten om met in het achterhoofd een mogelijke arteficiele component de psychiater in consult te vragen. Deze concludeert na enkele gesprekken met patient dat, dat er toch een mogelijke verdenking kan zijn op een nagebootste stornis, (...).

Patient geeft aan angst te hebben, dat het defect thuis weer opnieuw recidiveert, (...).

Op 23 juli kon patient in goede toestand uit het ziekenhuis ontslagen worden. Waarbij poliklinische controles werden afgesproken.

Conclusie:

40-jarige man met een peri-anaal ulcus en uitgebreide psycho-sociale problematiek, waarbij een sterke verdenking is op een dermatitis artefacta. Patient wordt gecontroleerd door zowel dermatoloog als psychiater."

2.3 Over het poliklinisch beloop is in de brief van 10 december 2002 van het D aan de huisarts het volgende geschreven:

"De lokale therapie bestaat momenteel uit zinkolie en telfagazen, hetgeen een langzaam maar zekere genezing bewerkstelligt. De overige begeleiding van patient door collega F [toev. College: arts-assistent Polikliniek Psychiatrie] draagt hier zeker toe bij. Voor patient is het paralel lopen van een goede stemming en een goede wond langzaam maar zeker steeds duidelijker geworden.

Ik houd hem onder controle."

2.4 Over de opname van 9 oktober 2004 tot en met 23 oktober 2004 werd in de brief van het E aan de huisarts het volgende geschreven:

"Bespreking: deze 42-jarige man, bekend met een dermatitis artefacta sinds 5 jaar, werd opgenomen met een diepe microcytaire anemie en bijbehorende klachten van dyspnoe d'effort en collaps. Hij kreeg een bloedtransfusie. Pt. hoopte zeer door ons geholpen te worden wat betreft zijn wond op de bil. Echter in overleg met de dermatologen alhier, werd het verstandiger geacht om de behandeling hiervan in het D te houden. Hij werd daarom weer snel ontslagen. Een colonscopie werd poliklinisch afgesproken. Daarna zal hij poliklinisch worden gecontroleerd."

2.5 Klager heeft zich rond diezelfde periode tot zijn huisarts gewend, met het verzoek om een verwijzing naar een ander ziekenhuis, in het bijzonder het G, thans het H ziekenhuis te B.

De huisarts heeft hiervan de volgende aantekeningen gemaakt:

19-10-2004 S al 5 jaar open wond; bij D niet verder

(...)

18-11-2004 S wond gaat heel langzaam

S wil naar dermatoloog in G".

2.6 De huisarts heeft op 25 november 2004 de verzochte verwijzing geschreven en vanaf

1 december 2004 is klager onder behandeling gekomen in het H ziekenhuis. Behandelend dermatoloog was verweerder.

2.7 Verweerder heeft klager op 8 december 2004 opgenomen. Klager werd behandeld met diverse topica waaronder Kaltostat en zwavel 5% zinkolie. Ook kreeg hij ferrofumaraat in verband met een lichte anemie en verlaagd ijzer. Gezien de uitgebreide voorgeschiedenis (en de eerder verrichte diagnostiek in het D en het E) heeft verweerder besloten geen uitgebreide onderzoeken te verrichten. Wel werd klager onderzocht op auto-immuunziekten, zinkdeficientie, ijzertekort en stafylococcen dragerschap. Verweerder is in dat verband steeds uitgegaan van een `omschrijvende diagnose', waarbij hij aannam dat klager onder stress onbewust frequent aan de wond zat.

2.8 Aanvankelijk stond ontslag gepland op 12 januari 2005, doch gezien een verslechtering van de wondgenezing is het ontslag twee weken uitgesteld. Klager is op dat moment overgeplaatst naar een eenpersoonskamer en heeft begeleiding gekregen van een dietist (aanvraag 12 januari 2005), beide met het doel de genezing te bevorderen. Psychiatrische hulp wees klager van de hand.

2.9 Op 27 januari 2005 is klager ontslagen. In zijn ontslagbrief aan de huisarts schreef verweerder het volgende:

"Het beloop van het huiddefect werd gekenmerkt door sterke vooruitgang en vervolgens achteruitgang. Met name als patient zich zeer nerveus maakte, werd dit direct gevolgd door een verslechtering van de wond. Met patient heb ik over zijn nervositeit gesproken en gezien zijn achtergrond ook voorgesteld om eventueel de psychiater in consult te roepen; patient wilde echter geen psychiatrische hulp. (...) Twee dagen voor ontslagdatum was het defect nagenoeg gesloten; echter, toen het patient duidelijk werd dat hij met ontslag zou gaan, trad er een verslechtering op. Desondanks heb ik patient na overleg ontslagen en met de belofte dat ik hem wekelijks op mijn spreekuur zal terugzien."

Klager kreeg bij ontslag Pantozol, ferrofumaraat, diclofenac, koolteer en zwavelzink olie mee en is aansluitend gedurende drie maanden poliklinisch gevolgd, waarbij verweerder klager op vaste data zag en zijn wond verzorgd werd door een vaste wondverpleegkundige. Thuis ontving klager hulp van Thuiszorg. Op 30 mei 2005 is klager voor het laatst door verweerder gezien. De wond was toen zeer klein, in het dossier genoteerd als `klein ulcusje'.

2.10 Op 28 juli 2006 en 2 februari 2007 heeft klager zich tot de afdeling Spoedeisende Hulp van het H ziekenhuis gewend in verband met ernstige klachten van bloedarmoede. Beide keren is klager kort opgenomen voor een bloedtransfusie. In diezelfde periode is klager opgenomen geweest in het D, alwaar hij ook een bloedtransfusie heeft gekregen.

2.11 Begin april 2007 heeft klager zich op verwijzing van de huisarts opnieuw bij de afdeling Spoedeisende Hulp van het H ziekenhuis gemeld. Er was sprake van ernstige bloedarmoede (Hb van 3.8) en wederom van een grote wond op de billen. Klager is gezien door de internist (verweerder in zaak 2014-280c). De internist heeft na overleg met een dermatoloog van het D en met verweerder besloten tot opname van klager op de afdeling Interne Geneeskunde van het H ziekenhuis voor klinische behandeling. Opname vond plaats op 6 april 2007. Zowel de internist als verweerder heeft bemoeienis gehad met de behandeling van klager, in welk verband de internist hoofdbehandelaar was. De internist heeft klager behandeld met Venofer infusies teneinde het gebrek aan ijzer aan te vullen.

2.12 Op 13 april 2007 is klager uit het ziekenhuis ontslagen. In de ontslagbrief aan de huisarts staat het volgende:

"Ten aanzien van de nattende en ulcererende dermatose in de bilspleet werd met succes zok zalf voorgeschreven. De ulceraties heelden. De nattende laesie werden wat droger.

Patient zal verder poliklinisch begeleid worden door ons en door de wijkverpleging."

2.13 Aansluitend is klager door zowel verweerder als de internist poliklinisch begeleid. Deze begeleiding heeft bestaan uit thuiszorg, applicatie van zalven en het innemen van ijzertabletten. Op 5 juni 2007 heeft verweerder klager een andere zalf dan gebruikelijk voorgeschreven, te weten triamcinolonacetonide. Klager ondervond hiervan (ernstige) bijwerkingen en heeft zich daarvoor op 14 juni 2007 tot verweerder gewend. Verweerder heeft klager vervolgens zijn oude zalf voorgeschreven. Klager heeft in diezelfde periode tevens afspraken gehad met een dietist en een revalidatiearts, die aanpassingen heeft verricht aan stoelen en dergelijke, opdat klager normaal kon zitten.

2.14 In verband met het uitblijven van een aaneengesloten periode van wondgenezing heeft de internist in het kader van zijn rol als hoofdbehandelaar andere disciplines geconsulteerd. Hij heeft met de plastisch chirurg van het H ziekenhuis gesproken over de mogelijkheden van een huidtransplantatie en klager voor een multidisciplinaire beoordeling en behandeling aangemeld bij de Medisch Psychiatrische Unit. De plastisch chirurg heeft de internist te kennen gegeven dat een huidtransplantatie geen optie was. Bij de Medisch Psychiatrische Unit is klager bij de intake afgewezen.

2.15 Op 18 november 2008 heeft klager zich schriftelijk tot de chirurg van het brandwondencentrum van het H ziekenhuis gewend. Op 9 december 2008 heeft de chirurg zich bereid verklaard naar de wond te kijken. Klager is vervolgens in aanmerking gekomen voor een huidtransplantatie die inmiddels succesvol is afgerond.

2.16 Klager heeft op 22 december 2009 een klacht ingediend bij de klachtencommissie van het H ziekenhuis. De klachtencommissie heeft de klacht jegens verweerder deels gegrond geacht; de dossiervoering werd ondermaats geacht. Klager heeft eveneens een vordering tot schadevergoeding ingediend bij de beroepsaansprakelijkheidsverzekeraar van verweerder. Aansprakelijkheid is van de hand gewezen.

3. De klacht

Klager verwijt verweerder zakelijk weergegeven het volgende:

- verweerder heeft ten onrechte een conservatief beleid gevoerd, waardoor wondgenezing niet werd bereikt;

- verweerder heeft klager in juni 2007 een verkeerde zalf voorgeschreven;

- verweerder heeft ten onrechte klager beschuldigd van zelfbeschadiging van de wond;

- verweerder heeft onvoldoende zijn medewerking verleend in de klachtprocedure;

- verweerder is (mede) verantwoordelijk voor het zoekraken van het patientendossier van klager.

Verweerder heeft als gevolg hiervan onnodig jarenlang moeten leven met een open wond, die hem ernstig in zijn functioneren belemmerde en veel pijn heeft gegeven.

4. Het standpunt van verweerder

Verweerder heeft de klacht en de daaraan ten grondslag gelegde stellingen bestreden. Voor zover nodig wordt daarop hieronder ingegaan.

5. De beoordeling

5.1 Klager heeft verweerder op een aantal punten een verwijt gemaakt, te beginnen met een onjuist behandelbeleid van verweerder. Vaststaat dat verweerder gekozen heeft voor een conservatief behandelbeleid, waarbij klager in aanvang gedurende bijna twee maanden is opgenomen en aansluitend poliklinisch is behandeld met cremes. Het is thans de vraag of verweerder met dit beleid is gebleven binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening, rekening houdend met de stand van de wetenschap ten tijde van het door klager klachtwaardig geachte handelen en met hetgeen toen in de beroepsgroep terzake als norm was aanvaard. Ter beantwoording van die vraag wordt voorop gesteld dat klager na een lang traject van onderzoek en behandeling in twee verschillende ziekenhuizen in 2004 aan verweerder werd gepresenteerd als een patient met een huiddefect waaraan een artificiele component ten grondslag zou liggen; een andere oorzaak was niet gevonden, ook niet bij de laatste opname in het E in 2004. Verweerder zelf kon na onderzoek en opname van klager evenmin een oorzaak vinden voor de bron van de wond, terwijl hij, net als de artsen van eerdergenoemde ziekenhuizen, tegelijkertijd moest vaststellen dat de wond bij opname goed genas en alleen onder stress bleek te verergeren. Mede gelet op het een en ander is het verdedigbaar geweest dat verweerder uitging van wat hij ter zitting heeft genoemd `een omschrijvende' diagnose, waarbij hij niet kon uitsluiten dat stress een luxerende factor was voor het onbewust manipuleren van de wond. Dit betekent dat het verdedigbaar is dat verweerder in eerste instantie een conservatief beleid inzette. Aangezien dit beleid succes had en de wond bij opname nagenoeg verdween, lag het bovendien niet voor de hand om actief op zoek te gaan naar een andere behandeloptie, zoals een huidtransplantatie. Ook deze handelwijze wordt dus verdedigbaar geacht, zeker toen ook de aangezochte plastisch chirurg te kennen gaf dat klager niet voor een transplantatie in aanmerking kwam.

Het eerste klachtonderdeel is daarmee ongegrond, hetgeen overigens niet betekent dat het College geen oog heeft voor de lijdensweg van klager. De beschrijving van de dagelijkse gang van zaken heeft het College getroffen en het valt in die zin te betreuren dat klager zo een lange tijd `patient' heeft moet zijn.

5.2 Het tweede klachtonderdeel ziet op de triamcinolonacetonide die verweerder in juni 2007 aan klager heeft voorgeschreven. Ook nu is het de vraag of verweerder daarmee binnen de grenzen van zijn beroepsuitoefening is gebleven. In dat verband is van belang vast te stellen dat een dergelijke zalf kan worden voorgeschreven bij jeuk met een mogelijk eczeemcomponent. Het voorschrijven van een andere zalf dan de gebruikelijke kan bovendien een goede strategie zijn, om te bezien of een ander, beter, behandelresultaat kan worden bereikt. Het College acht het dan ook juist dat verweerder in juni 2007 voor deze zalf koos. Dat de zalf vervolgens een hevige reactie teweegbracht, maakt dat oordeel niet anders, nog daargelaten de vraag of een hevige reactie geduid moet worden als een "averechts effect'" of als "ongewenste bijwerking". Van triamcinolonacetonide is namelijk bekend dat het een hevig brandend effect kan hebben op de wond.

Het tweede klachtonderdeel is daarmee ongegrond.

5.3 Het derde klachtonderdeel - de onterechte aanname dat klager zichzelf zou beschadigen - ligt in het verlengde van het eerste klachtonderdeel. Uit de beoordeling van het eerste klachtonderdeel volgt dat ook dit verwijt niet kan worden onderschreven. Het kan weliswaar als vaststaand worden aangenomen dat verweerder rekening heeft gehouden met een onbewust manipuleren van de wond onder stress (wat de wondgenezing in de weg stond) en dat zo aan klager heeft gezegd, maar omdat er geen aanwijzing was voor een andere oorzaak van de uitblijvende permanente wondgenezing kan het College niet vaststellen dat verweerder daarvan ten onrechte uitging.

Ook dit klachtonderdeel is daarom ongegrond.

5.4 Het vierde en vijfde klachtonderdeel hebben betrekking op verwijten die de noodzakelijke feitelijke onderbouwing behoeven, voordat deze kunnen worden beoordeeld en eventueel gegrond kunnen worden bevonden. Deze onderbouwing ontbreekt echter, terwijl er ook anderszins geen aanwijzingen zijn voor de gestelde obstructie van de beoordeling van klagers klachten in de klachtprocedure en het gestelde aandeel van verweerder in het zoekraken van klagers dossier. Zelfs al zou klagers dossier net als dat van andere patienten van het voormalige G `op straat liggen' - vooralsnog staat echter niet vast dat dit het geval is geweest - dan nog kan niet worden geoordeeld dat hieraan een verwijtbaar handelen of nalaten van verweerder (mede) ten grondslag ligt. De klachtonderdelen zijn daarom ongegrond. Een en ander neemt overigens niet weg dat het zeer vervelend is voor klager dat hij een deel van het dossier mist en in onzekerheid verkeert over de opslag van zijn dossier.

5.5 De conclusie is dat verweerder met betrekking tot de klacht geen verwijt zoals bedoeld in artikel 47, eerste lid, van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg kan worden gemaakt. De klacht zal dan ook als ongegrond worden afgewezen.

6. De beslissing

Het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Den Haag beslist als volgt:

wijst de klacht af.

Deze beslissing is gegeven door mr. J.S.W. Holtrop, voorzitter, mr. dr. R.P. Wijne, lid-jurist, dr. R.R.F. Kuiters, J.N. Bennen en dr. J.P. van der Sluijs, leden-beroepsgenoten, bijgestaan door mr. drs. D.R. Dutrieux, secretaris, en uitgesproken in het openbaar op 22 december 2015.

voorzitter secretaris

Tegen deze beslissing kan binnen zes weken na de dag van verzending van het afschrift ervan schriftelijk hoger beroep worden ingesteld bij het Centrale Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg door:

a. de klager en/of klaagster, voor zover de klacht is afgewezen, of voor zover hij/zij niet-ontvankelijk is verklaard;

b. degene over wie is geklaagd;

c. de hoofdinspecteur of de regionale inspecteur van het Staatstoezicht op de volksgezondheid, wie de aangelegenheid uit hoofde van de hem toevertrouwde belangen aangaat.

Het tot het Centrale Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg gerichte beroepschrift wordt ingezonden bij de secretaris van het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te

Den Haag, door wie het binnen de beroepstermijn moet zijn ontvangen.