------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

ECLI: ECLI:NL:TGZCTG:2015:379

Datum uitspraak: 17-12-2015

Datum publicatie: 17-12-2015

Zaaknummer(s): c2014.491

Onderwerp: Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose

Beroepsgroep: Arts

Beslissingen:

Inhoudsindicatie: Klager is opgenomen geweest in een Militair revalidatiecentrum na een motorongeval, waar hij onder behandeling is geweest van de aangeklaagde revalidatiearts. Klager heeft blijvende gezondheidsschade opgelopen (onder meer ernstig gezichtsverlies). Klager verwijt de revalidatiearts dat hij: 1. Als behandelend arts is gestopt met het onderzoek naar de oorzaak van klagers klachten, ook nadat bloedonderzoek aangaf dat mogelijk sprake was van een doorgemaakte virale infectie; 2. Als behandelend arts op 2 februari 2012 niet naar klager is komen kijken, nadat hij vanwege braken, hoofdpijn en verwardheid van het paviljoen naar het verpleegcentrum is gebracht, ook in de avond niet en overigens veel te lang heeft gewacht met het oproepen van een ambulance; 3. Als behandelend arts te lang heeft gewacht met het insturen naar een ziekenhuis, gegeven het eerdere ziektebeeld van 25 tot 29 januari 2012. Het Regionaal Tuchtcollege oordeelt de klachtonderdelen 1 en 3 gegrond en legt de arts de maatregel van berisping op. Het Centraal Tuchtcollege verwerpt het incidenteel beroep van klager, vernietigt de beslissing waarvan beroep wat betreft de opgelegde maatregel en met in achtneming van het in rechtsoverweging 4.5 overwogene en legt de arts de maatregel van waarschuwing op.

----------------

C E N T R A A L T U C H T C O L L E G E

voor de Gezondheidszorg

Beslissing in de zaak onder nummer C2014.491 van:

A., revalidatiearts, werkzaam te B., appellant in het principaal beroep, verweerder in incidenteel beroep,

tevens verweerder in eerste aanleg,

gemachtigde: mr. W.R. Kastelein, advocaat te Zwolle,

tegen

C., wonende te D., verweerder in het principaal beroep, appellant in incidenteel beroep,

tevens klager in eerste aanleg.

1. Verloop van de procedure

C. - hierna klager - heeft op 21 februari 2014 bij het Regionaal Tuchtcollege te Amsterdam tegen revalidatiearts A. - hierna de

arts - een klacht ingediend. Bij beslissing van 16 september 2014, onder nummer 14/080 heeft dat College de klachtonderdelen deels gegrond verklaard en de arts de maatregel van berisping opgelegd.

De arts is van die beslissing tijdig in beroep gekomen. Klager heeft een verweerschrift in hoger beroep ingediend en daarbij tevens incidenteel beroep ingesteld. De arts heeft vervolgens een verweerschrift in het incidenteel beroep ingediend .

De zaak is in hoger beroep behandeld ter openbare terechtzitting van het Centraal Tuchtcollege van 3 november 2015, waar zijn verschenen de arts bijgestaan door zijn gemachtigde mr. W.R. Kastelein alsmede klager.

Van de zijde van de arts is als deskundige verschenen prof. E., hoogleraar in de revalidatiegeneeskunde. Voorts zijn verschenen dhr. F., dhr. G. en dhr. H. als getuigen van de zijde van klager.

Dhr. F. en dhr. G. worden als getuige gehoord en leggen de belofte af. In overleg met partijen wordt afgezien van het horen van getuige dhr. H. Voorts wordt gehoord als deskundige prof. E.

De zaak is over en weer bepleit. Zowel de arts als de klager hebben dat gedaan aan de hand van een pleitnota. Deze pleitnota's zijn aan het Centraal Tuchtcollege overgelegd.

2. Beslissing in eerste aanleg

2.1 De in eerste aanleg vastgestelde feiten.

"2. De feiten

Op grond van de stukken en hetgeen ter terechtzitting heeft plaatsgevonden kan van het volgende worden uitgegaan:

2.1 Op 1 december 2011 heeft klager, militair, een verkeersongeluk gehad (waarbij hij met zijn motor tegen een auto is aangereden). Als gevolg daarvan heeft klager een zg. open boek fractuur van het bekken en luxatie van de rechterpols opgelopen. Hij is hiervoor eerst in het I. Ziekenhuis te J. behandeld.

2.2 Bij (concept)brief van 6 december 2011 heeft het I. Ziekenhuis (revalidatiearts K.) verslag gedaan (aan de huisarts) van het bij klager verrichte onderzoek op die dag (prod. 1 verweerschrift). In die brief staat vermeld dat klager wordt aangemeld voor klinische revalidatie in het L. (L.) te B..

2.3 In de status van het I. Ziekenhuis (prod. 1 klaagschrift) staat onder meer opgenomen: CTSCAN: oud subduraal hematoom (bovenaan opgeschreven) en bij 7/12 Expectatief beleid mbt subduraal hematoom en bij 10/12 staat iets soortgelijks en voorts: Ma herbeoordelen verminderde sensibiliteit. Voorts staat opgenomen 14/12 Revalidatie B.

2.4 Uit een uitdraai van de digitale decursus (prod. 2 klaagschrift) volgt dat op

7 (of 9) december 2011 klager op verzoek van de chirurg is beoordeeld met als vraagstelling consult hoofdpijn. De anamnese: Sedert 3 december druk op het hoofd. Kan zich toedracht ongeval herinneren, klein moment weet hij niet, werd snel wakker in de berm. Geen misselijkheid of braken. In recente verleden geen hoofdtrauma. De CT-scan hersenen: gering hygroom frontaal bdz, mogelijk kleine hyperdense streep.

2.5 Op 14 december 2011 is klager voor (verdere) revalidatie overgedragen aan het L. te B., alwaar verweerder als revalidatiearts aan verbonden is.

2.6 In de brief van verweerder en M. van 20 december 2011 aan de betrokken artsen in het I. Ziekenhuis te J., is een terugkoppeling gegeven van de behandeling van klager in het L.. In de conclusie is opgenomen: 54-jarige man met status na motorongeval d.d. 1 december 2011 met als gevolg een open boek fractuur waarvoor ORIF en perinulatum luxatie van de rechter pols waarvoor onderarmgips. Er zijn beperkingen in mobiliteit, ADL en dagbesteding als militair.

En onder beleid is opgenomen: klinische revalidatiebehandeling gedurende 12 weken gericht op: (...).

2.7 Aanvankelijk leek de revalidatie goed te gaan. Eind januari 2012 voelde klager zich (steeds) zieker worden.

In het verpleegkundige verslag staat bij 24 januari (2012) vermeld: dhr had vannacht last van hoofdpijn.

Bij 25 januari: Heeft erge hoofdpijn, achterzijde hoofd. (...) Hr oogt wat ziek.

Bij 26 januari: Dhr voelt zich ziek, ging z'n bed in. Had al brufen gehad tegen de hoofdpijn. (...) Om 17 u heeft dhr flink, onverwacht, overgegeven. Schoenen/sokken en vloer, alles lag vol. (...) Om 20.00 nogmaals gebraakt. Temp 37,5. (...) Nogmaals 2x over gebraakt. (...) Kreeg 2 PCM.

Bij 27 januari: Dhr heeft een slechte dag vandaag. Dr. N. is nog bij dhr geweest. Gaat 1/2 naar het paviljoen. (...)

In de decursus van 27 januari 2012 heeft verweerder verslag gedaan van het onderzoek bij klager. Onder andere staat vermeld dat klager ziek is, maar geen hoofdpijn (ten tijde van het onderzoek) en voorts dat hij op 1 februari naar het paviljoen gaat. Als beleid is opgenomen dat er 3x per dag controles moeten plaatsvinden en zo nodig overleg met de dienstdoende arts.

In het verpleegkundig dossier van 27 januari 2012, na kennelijk het bezoek van verweerder: Dhr geeft op mij een enige zieke indruk. En kijkt m.i. anders uit de ogen dan ik van hem gewend ben. (...) Dhr wist niet dat het al vrijdag was (..)Dhr gaf mij de indruk niet geheel in dezelfde dimensie te zijn als wij. Dhr beweerd ook met weekendverlof te gaan. Maar wist niet dat het al 16.30 uur was. Volgens dhr was het ochtend. Daarna is er elk uur wel een verpleegkundige controle en verslaglegging. Om 23.00 uur heeft de PA wel overleg gehad met verweerder, maar kennelijk, zo volgt uit de verslaglegging, wilde hij de situatie nog aanzien.

Op 28 januari 2012 blijkt uit het verpleegkundig verslag dat klager alles ondergeplast heeft.

Op 29 januari 2012: Dhr was aanspreekbaar, maar oogt nog steeds niet de oude. Daarna lijkt het weer wat beter te gaan.

2.8 Op 30 en 31 januari 2012 is klager gezien door M.; volgens de aantekeningen in de decursus zou het weer wat beter gaan met klager.

2.9 Op 1 februari 2012 is klager wederom onderzocht door M.; in de decursus staat opgenomen dat er overleg is geweest met de dienstdoende internist van het CMH en dat het bloedbeeld van klager paste bij een doorgemaakte virale infectie.

Op 1 februari is klager inderdaad naar het paviljoen gegaan, waar klager een

1-persoonskamer zou krijgen, zonder (directe) verpleegkundige zorg.

2.10 Op 2 februari 2012 is klager weer teruggegaan naar de verpleegafdeling. In het verpleegkundig verslag staat op die datum: Dhr is weer terug vanuit het paviljoen, dhr is weer niet lekker (...) Heeft wel overgegeven en klaagt over hoofdpijn, lijkt wat warrig. P.o O. [M., toev. college] 0\ controles doen en in de gaten houden.

Daarna heeft verweerder klager (ook) beoordeeld en de controles van de PA herhaald. De klachten waren: misselijkheid bij vlagen, hoofdpijn aan de voorzijde van het hoofd, geen duizeligheid, normale visus, geen nekpijn, alsmede geen neurologische bijverschijnselen. De waarschijnlijkheidsdiagnose luidde viraal infect.

In de avond staat in het verpleegkundig dossier bij 2 februari 2012 opgenomen: Om 21.30 was dhr inc van urine. (...)Na overleg met P. [Q., , toev. college] besloten om hem in te sturen. (Ze heeft de neuroloog van het L. gesproken). Ambu is besteld om 22.15 u. Dhr moet naar de SEH van het UMC om uit te sluiten dat hij een chronische subduraal hematoom ..

2.11 Op 3 februari 2012 is klager in het UMCU/CMH (Centraal Militair Hospitaal) geopereerd aan een subduraal hematoom. Op 14 februari 2012 is klager weer opgenomen in het L. voor verdere revalidatie. Klager is op 4 april 2012 ontslagen uit het L..

2.12 Op 24 mei 2012 heeft klager een klacht ingediend bij de R. (R.). Een onderzoekscommissie van het R. heeft hoorzittingen gehouden op

21 september 2012 (klager is toen gehoord), 6 november 2012 (verweerder is toen gehoord), op 11 december 2012 (M. is toen gehoord) en op 5 februari 2013 (Q. is toen gehoord).

Op 11 juli 2014 heeft het R. (pas) uitspraak gedaan.

2.13 Klager heeft blijvende gezondheidsschade opgelopen (onder meer ernstig gezichtsverlies)."

2.2 De in eerste aanleg ingediende klacht en het daartegen gevoerde verweer houden het volgende in.

"3. De klacht en het standpunt van klager

De klacht houdt zakelijk weergegeven in dat verweerder:

1. als behandelend arts is gestopt met het onderzoek naar de oorzaak van klagers klachten, ook nadat bloedonderzoek aangaf dat mogelijk sprake was van een doorgemaakte virale infectie;

2. als behandelend arts op 2 februari 2012 niet naar klager is komen kijken, nadat hij vanwege braken, hoofdpijn en verwardheid van het paviljoen naar het verpleegcentrum is gebracht, ook in de avond niet en overigens veel te lang heeft gewacht met het oproepen van een ambulance

3. als behandelend arts te lang heeft gewacht met het insturen naar een ziekenhuis, gegeven het eerdere ziektebeeld van 25 tot 29 januari 2012.

4. Het standpunt van verweerder

Verweerder heeft de klacht en de daaraan ten grondslag gelegde stellingen bestreden. Voor zover nodig wordt daarop hieronder ingegaan."

2.3 Het Regionaal Tuchtcollege heeft aan zijn beslissing de volgende overwegingen ten grondslag gelegd.

"5. De overwegingen van het college

5.1 Het college heeft kennis genomen van het rapport van het R. van 2 juli 2014, maar voegt daar (direct) aan toe dat het college gehouden is, gezien de stukken in het tuchtrechtelijk dossier en de ter zitting onder ede gehoorde getuige, een eigen oordeel te vormen over de vraag of verweerder al dan niet tuchtrechtelijk verwijtbaar heeft gehandeld.

5.2 De getuige heeft ter zitting onder meer het volgende verklaard. In grote lijnen is het verslag van de hoorzitting van het R. op 11 december 2012 wel akkoord, maar op onderdelen is het niet juist weergegeven. De vragen waren suggestief. Zij heeft de intake gedaan van klager toen hij op 14 december 2011 in het L. werd opgenomen; daarvan heeft zij verslag gedaan in de revalidatie status (het is haar handschrift bij die dag). Zij heeft zelf de anamnese gedaan en zij bespreekt alles wat zij doet 1-op-1 met verweerder, haar supervisor. Zij doet verslag in de decursus die wel opgeborgen is, maar waar zij of een andere PA of arts, op elk moment van de dag, de hele week (24/7) bij kan. Daarnaast is er een verpleegkundig dossier. Zij heeft gevraagd aan klager of zij alle onderzoeksgegevens mocht hebben van het I. Ziekenhuis, hetgeen klager goed vond. Zij had ten tijde van de intake alleen de beschikking over de brief van 6 december 2011 (zie rov. 2.2) en zij had geen andere gegevens van het I. Ziekenhuis, waaronder de status en de uitslag van de CT-scan. Klager heeft haar ook niet verteld dat er in het I. Ziekenhuis een CT-scan van zijn hoofd was gemaakt en wat het uitgestippelde beleid daarvoor was. Er was wel een CD-rom, maar daarop stonden alleen de roentgenfoto's van het bekken en de arm. Zij heeft klager gevraagd of hij op zijn hoofd was gevallen en of er sprake is geweest van bewustzijnsverlies. Het antwoord was "nee". Zij had in het weekend van 27-29 januari 2012 geen dienst; zij heeft klager weer op maandag 30 januari 2012 beoordeeld. Zij heeft op 1 februari 2012 de lab-uitslagen telefonisch besproken met de internist, die dacht dat sprake geweest zou kunnen zijn van een viraal infect. Zij heeft klager op 2 februari 2012 weer onderzocht; het verhaal over de "foetushouding" waarin klager op bed zou hebben gelegen komt haar niet bekend voor. Zij dacht wel aan neurologische problemen in verband met het braken.

5.3 Verweerder bevestigt de verklaring van getuige dat de PA altijd overlegt met de arts-achterwacht, dat het medisch dossier altijd (24/7) voor iedere arts en de PA toegankelijk is en dat de CT-scan alleen maar roentgenbeelden bevatte van bekken en arm. Hij is ervan uitgegaan dat de medische overdracht vanuit het I. Ziekenhuis compleet is geweest, al heeft hij dat niet gecheckt en ook overigens niet kunnen checken. Hij wist niet dat sprake was van hoofdletsel, want hij had enkel de beschikking over de brief van 6 december 2011. Op die datum was nog geen CT-scan was gemaakt. Hij heeft steeds klager bezocht als daarom gevraagd werd en overigens is dagelijks sprake van een zogenaamde "papieren visite", waarbij alle patienten besproken worden. Hij heeft ook toegang tot het verpleegkundig verslag. Op een vraag van het college of hij op grond van het verpleegkundig verslag in de periode 24-27 januari 2012 geen differentiaal diagnose heeft opgesteld, luidde het antwoord "nee". Verweerder dacht op grond van zijn onderzoek dat sprake was van een viraal infect. Er was bij hem geen verdenking op neurologisch letsel. Op 27 januari 2012 kwam hij klager nog tegen op de gang en had hij met hem een goed gesprek en hij heeft hem toen ook nog onderzocht; er was toen geen sprake van verminderd bewustzijn.

5.4 Het college constateert dat met de overdracht vanuit het I. ziekenhuis naar het L. niet alle medische informatie is meegekomen. Uit de verslaglegging van de intake op 14 december 2011, waarin de M. klager uitvoerig heeft onderzocht en bevraagd, blijkt niet dat de gemaakte CT-scan en het uitgestippelde beleid aan M. kenbaar is gemaakt. Het college heeft geen redenen eraan te twijfelen dat de uitkomsten van de CT-scan pas aan verweerder (en de PA) bekend werden nadat klager op 2 februari 2012 (in de avond) in het ziekenhuis was opgenomen. In het verlengde hiervan ligt de vraag of verweerder hiervan een verwijt gemaakt kan worden. Het college beantwoordt die vraag ontkennend: niet valt in te zien hoe verweerder ervan op de hoogte had kunnen geraken dat hij niet alle informatie, waaronder de CT-scan, van het I. ziekenhuis had ontvangen en wat het ingezette beleid was. Evenmin valt dit klager te verwijten, nu hij erop moet kunnen vertrouwen dat met zijn overdracht van het I. ziekenhuis naar het L. alle (relevante) medische gegevens worden overgedragen aan de behandelend artsen in het L.. Het laat zich raden dat de uitkomst van deze zaak waarschijnlijk anders was geweest indien de uitslag van de CT-scan wel bekend was geweest bij het medisch team van het L. en verweerder, toen klager op 14 december 2011 in het L. werd opgenomen.

5.5 Dan is vervolgens de vraag of verweerder verweten kan worden dat hij, ondanks de incompleetheid van het medisch dossier uit het I. ziekenhuis, de ernst van de situatie waarin klager zich bevond vanaf 24 januari 2012 heeft onderschat c.q. de neurologische alarmsignalen heeft gemist. Het college oordeelt dat dit het geval is.

Uitgangspunt is het voor verweerder bekende gegeven dat klager een patient was met een doorgemaakt multitrauma, waarbij - zeker na een motorongeval - hoofdletsel nooit helemaal uitgesloten kan worden en zich ook pas in een later stadium een subduraal hematoom kan openbaren. Uit het verpleegkundig dossier, waarvan verweerder kennis heeft kunnen nemen in ieder geval op 27 januari 2012, blijkt dat bij klager vanaf 24 januari 2012 sprake was van beginnende alarmsignalen zoals (steeds) hoofdpijn en zich ziek voelen (zie onder 2.3) die op 26 januari 2012 wel een hoogtepunt bereikten met het zogeheten "projectielbraken" van klager. Toen verweerder klager de volgende dag onderzocht, bleek ook al uit het verpleegkundig dossier dat klager "anders uit zijn ogen keek" dan anders. In zijn onderzoek op 27 januari 2012, waarbij het college terzijde opmerkt dat hetgeen verweerder in de decursus heeft opgenomen (te) summier is, blijkt niet dat verweerder enig kenbare aandacht heeft gehad voor het projectielbraken van de dag daarvoor en voor de signalen van de verpleging dat klager "anders uit zijn ogen keek". Verweerder constateerde immers zelf ook dat klager "ziek" was. Met een gemeten temperatuur van 37,5 ligt een viraal infect met deze alarmsignalen niet voor de hand. Minst genomen had verweerder een differentiaal diagnose moeten opstellen, hetgeen hij heeft nagelaten. In de verslaglegging mist het college ook een evaluatie van het onderzoek en is het het college niet duidelijk geworden (ook niet na vragen ter zitting), waarop het beleid van 3x daags een (verpleegkundige) controle op gebaseerd was. Het betoog van verweerder dat hij klager op 27 januari 2012 ook nog op de gang tegenkwam en dat hij toen helder was, kan verweerder niet baten. Ter zitting heeft verweerder bevestigd dat hij zich op 27 januari (de dag na het onverwachte en ongecontroleerd overgeven, en er al meerdere malen aangegeven forse hoofdpijn) niet door middel van gedegen onderzoek (tijd, plaats en datum) heeft vergewist van de medische conditie van klager. Van verweerder had als redelijk handelend en redelijk bekwaam arts verwacht mogen worden dat hij de alarmsignalen als zodanig had herkend en daarop zijn beleid had gericht; hij kon niet volstaan met een (enkelvoudige) diagnose van viraal infect. De verpleegkundige rapportages van 27,

28 en 29 januari bevatten aanhoudend alarmsignalen (desorientatie, veel slapen, "niet in dezelfde dimensie", verwilderde dan wel apathische blik, incontinentie voor urine). Het college begrijpt niet dat er zo'n discrepantie is geweest tussen hetgeen de verpleegkundigen constateren en opschrijven in het verpleegkundig dossier en hetgeen verweerder bij zijn onderzoek heeft geconstateerd. De alarmerende signalen in de verpleegkundige rapportage hebben niet geleid tot een herziening van de werkdiagnose, laat staan tot het (alsnog) opstellen van een differentiaal diagnose.

5.6 In het vervolg hierop had verweerder op 2 februari 2012, toen klager weer terug kwam in het verpleegcentrum en "ziek" was, niet aan zijn diagnose viraal infect mogen vasthouden. Het moge zo zijn dat de dag daarvoor, op 1 februari 2012, de (telefonisch) geconsulteerde internist een doorgemaakt viraal infect mogelijk achtte maar dit disculpeert verweerder niet. Hij had zelf een differentiaal diagnose moeten opstellen met medeneming van de eerdere symptomen en indachtig de door hem zelf opgeworpen vraag "neurologisch letsel?". Het college voegt hier voorts nog aan toe dat ook bij verweerder als revalidatiearts de kennis aanwezig mag worden verondersteld dat, na een multitrauma, hoofdletsel, waaronder een subduraal hematoom, zich ook nog weken na het ongeval kan manifesteren - hetgeen bij klager ook is gebeurd.

5.7 Tot slot nog: verweerder heeft er geen (kenbaar) blijk van gegeven dat hij gereflecteerd heeft op zijn handelen. Ook heeft hij nagelaten het gebeuren binnen het medisch team van het L. op een structurele wijze te evalueren. Ter zitting heeft verweerder geantwoord dat er ook geen terugkoppeling heeft plaatsgevonden naar het I. ziekenhuis over de incompleetheid van het medisch dossier en in het bijzonder de afwezigheid van een duidelijke overdracht met betrekking tot het aldaar naar aanleiding van hoofdpijnklachten al geconstateerde hoofdletsel in de vorm van een subduraal hematoom.

5.8 Al met al moet geconcludeerd worden dat verweerder een ernstig verwijt kan worden gemaakt betreffende zijn medisch handelen. De klachtonderdelen 1 en 3 zijn gegrond; klachtonderdeel 2 is ongegrond. Verweerder heeft gehandeld in strijd met de zorg die hij ingevolge artikel 47 lid 1 van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg jegens klager had behoren te betrachten.

De oplegging van na te melden maatregel is daarvoor passend en geboden."

3. Vaststaande feiten en omstandigheden

Voor de beoordeling van het hoger beroep gaat het Centraal Tuchtcollege uit van de feiten en omstandigheden zoals weergegeven in de beslissing in eerste aanleg, welke weergave in hoger beroep niet, althans onvoldoende, is bestreden. De door de arts in zijn beroepschrift voorgestelde aanvullingen op de door het Regionaal Tuchtcollege vastgestelde feiten of voor de beoordeling van het geschil niet relevante wijzigingen of toevoegingen worden door het Centraal Tuchtcollege niet overgenomen.

4. Beoordeling van het hoger beroep

Procedure

4.1 In hoger beroep heeft de arts grieven gericht tegen de gegrond bevonden klachtonderdelen (1 en 3) van de bestreden beslissing. Hij concludeert tot afwijzing van de klachten van klager en tot vernietiging van de bestreden beslissing.

4.2 Klager heeft gemotiveerd verweer gevoerd en tevens incidenteel beroep tegen een deel van het ongegrond bevonden klachtonderdeel ( 2) ingediend. Het betreft dat deel van klachtonderdeel 2 dat hij klager niet heeft bezocht in de middag van 2 februari 2012. Hij concludeert - zakelijk weergegeven - in het principaal appel tot niet-ontvankelijk verklaring van de arts, subsidiair tot bevestiging van de bestreden beslissing, en tot gegrond verklaring van het incidenteel beroep en tot oplegging van een passende maatregel.

4.3 De arts heeft in het incidenteel beroep gemotiveerd verweer gevoerd. Hij verzoekt het incidenteel beroep te verwerpen en de ongegrond verklaring van dit deel van de klacht te bevestigen, zo nodig onder aanvulling en verbetering van gronden.

Beslissing

4.4 Het Centraal Tuchtcollege ziet, gelet op het door partijen gestelde, aanleiding de klachtonderdelen in het principaal beroep gezamenlijk te behandelen.

In het principaal beroep.

Het Centraal Tuchtcollege bevestigt het door het Regionaal Tuchtcollege in de rechtsoverwegingen 5.1 tot en met 5.4 overwogene en maakt deze overwegingen tot de zijne. In dit kader hecht het Centraal Tuchtcollege eraan nog het volgende op te merken.

Kernvraag is of de arts adequaat heeft gehandeld in de behandeling van de als revalidatiepatient opgenomen klager. Toen klager na een motorongeval van

1 december 2011 op 14 december 2011 werd overgedragen vanuit het I. ziekenhuis aan het L. (L.) te B., werden door de revalidatie-arts van het I. ziekenhuis in de brief van 6 december 2011 alleen de kwetsuren aan bekken en rechterpols en linkerknie gemeld. Op de door het L. bij de intake opgevraagde CD-rom stonden alleen roentgenfoto's van het bekken en de arm. Dit gegeven maakte dat de arts niet van meet af aan bedacht was op eventueel hersenletsel. Dat bij die overdracht niet is aangegeven dat in het I. ziekenhuis een CT-scan was gemaakt waarop een oud subduraal hematoom te zien was, is zeer te betreuren omdat dit het verloop wellicht positief had kunnen beinvloeden. Ook heeft klager geen melding heeft gemaakt van de gemaakte CT-scan, de uitkomst daarvan en het vervolgbeleid.

Met het Regionaal Tuchtcollege is het Centraal Tuchtcollege van oordeel dat de arts niet is aan te rekenen dat hij hierop niet bedacht was aangezien het overdragende ziekenhuis verantwoordelijk is voor een juiste en volledige overdracht van de medische gegevens van de patient en de arts hierop moet kunnen vertrouwen. Daarnaast is nog van belang dat klager werd behandeld in een revalidatiecentrum waar de aandacht specifiek gericht is op het revalidatieproces en waar dus niet - zoals in een regulier ziekenhuis - een diversiteit aan disciplines voorhanden is waarmee een arts bij twijfel kan overleggen. Professor E. heeft als deskundige dit punt benadrukt als relevante omstandigheid.

4.5 De vervolgvraag is of de arts de ernst van de situatie waarin klager zich bevond vanaf 24 januari 2012 heeft onderschat dan wel de neurologische alarmsignalen heeft gemist en dat hij ten onrechte geen nader onderzoek heeft gedaan naar de oorzaak van de klachten na het bloedonderzoek dat wees op een mogelijk doorgemaakt viraal infect. Het Centraal Tuchtcollege is evenals het Regionaal Tuchtcollege van oordeel dat deze vraag bevestigend moet worden beantwoord. In het verpleegkundig dossier staan symptomen beschreven die alarmerend waren. Daarbij is onduidelijk gebleven in hoeverre deze alarmsignalen (zoals hoofdpijn, projectiel braken, incontinentie, desorientatie) zoals omschreven in het verpleegkundig dossier ook in die mate van ernst aan de arts zijn gepresenteerd. De genoemde signalen stonden weliswaar in dat dossier vermeld maar werden, aldus de arts, in de praktijk altijd mondeling overgebracht aan de PA of de arts. Het Centraal Tuchtcollege laat bij zijn oordeel uitdrukkelijk meewegen dat de arts telkens, na signalen van de verpleging dat de klager ernstige ziekteverschijnselen vertoonde, zelf of middels de physician assistant (PA) de situatie van klager heeft bezien en derhalve die overgebrachte signalen niet heeft genegeerd. Een rol speelt dat de mate van ernst van de klachten sterk wisselde en dat deze zich telkens bij onderzoek door de PA of de arts niet in volle hevigheid voordeden. Voorts schreef de verpleging in haar dossier dat het klager op 29 en 30 januari 2012 beter ging dan de dagen ervoor, waarmee ook het wisselend beeld van de situatie wordt bevestigd. Anders dan door het Regionaal Tuchtcollege in rechtsoverweging 5.5 en 5.6 is overwogen, acht het Centraal Tuchtcollege verdedigbaar dat de arts - mede gelet op de bevinding van de op 1 februari geconsulteerde internist - uit ging van de waarschijnlijkheidsdiagnose viraal infect (of de nasleep daarvan) en geen differentiaal diagnose heeft opgesteld. Dat de arts tuchtrechtelijk verwijtbaar te lang heeft gewacht met het insturen van klager naar een ziekenhuis staat, gelet op de kennis die de arts op dat moment had, niet vast. Voorts weegt het Centraal Tuchtcollege mee dat klager tijdens zijn revalidatieperiode een grote inzet om te genezen vertoonde en hij zich bij voorkeur - zo heeft hij ter zitting bevestigd - zo min mogelijk ziek voordeed. Voorts is niet komen vast te staan dat op de momenten waarop de arts klager ontmoette er sprake was van een verontrustende situatie. Zonder meer onjuist acht het Centraal Tuchtcollege dat de arts deze momenten en zijn bevindingen niet schriftelijk in het medisch dossier heeft vastgelegd.

Het Centraal Tuchtcollege neemt rechtsoverweging 5.7 niet over. Naar het oordeel van het Centraal Tuchtcollege heeft de arts, door de gang van zaken met zijn teamleden te bespreken, weliswaar bescheiden, maar toereikend gereflecteerd op zijn handelen.

In het incidenteel beroep.

4.6 Het incidenteel beroep (klachtonderdeel 2) beperkt zich tot de vraag of de arts op 2 februari 2012 nadat klager van het paviljoen naar het verpleegcentrum is gebracht is komen kijken. Het Centraal Tuchtcollege acht aannemelijk dat de arts op 2 februari 2012 op enig moment in de middag naar klager is komen kijken en klager in redelijke conditie op de gang heeft ontmoet, hoewel onduidelijk is gebleven op welk tijdstip dat heeft plaatsgevonden. Het gegeven dat dhr. G., zoals hij als getuige ter zitting nog heeft bevestigd klager op dezelfde datum eind van de middag in het verpleegcentrum heeft bezocht en klager aldaar ernstig ziek in bed aantrof doet het Centraal Tuchtcollege - mede gelet op het wisselend beloop van het ziektebeeld - niet anders oordelen. Het Centraal Tuchtcollege verwerpt het incidenteel beroep van klager.

In principaal en incidenteel beroep.

4.7 Resumerend kan worden gesteld dat het uiteraard zeer valt te betreuren dat de inschatting van de arts over de ernst van de gezondheidstoestand van klager onvoldoende was waardoor zeer ernstige gevolgen zijn opgetreden. Het onderschatten van de ernst van de alarmsignalen is tuchtrechtelijk verwijtbaar. Echter onder de geschetste omstandigheden kan niet worden geoordeeld dat sprake was van ernstige laakbaarheid bij het optreden van de arts. Alles afwegende zal het Centraal Tuchtcollege aan de arts een minder zware maatregel opleggen dan door het Regionaal Tuchtcollege is gedaan, te weten een waarschuwing.

5. Beslissing

Het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:

In het incidenteel beroep:

verwerpt het beroep;

In het principaal beroep:

vernietigt de beslissing waarvan beroep wat betreft de opgelegde maatregel en met inachtneming van het in rechtsoverweging 4.5 overwogene;

opnieuw rechtdoende:

acht de klacht deels gegrond;

legt de arts de maatregel van waarschuwing op.

Deze beslissing is gegeven door: mr. J.M. Rowel-van der Linde, voorzitter,

prof. mr. J. Legemaate en mr. M. Wigleven, leden-juristen en drs. M.A.P.E. Bulder-van Beers en dr. C.C. Tijssen, leden-beroepsgenot en mr. H.J. Lutgert, secretaris, en uitgesproken ter openbare zitting van 17 december 2015. Voorzitter w.g. Secretaris w.g.