ECLI: ECLI:NL:TGZCTG:2015:373

Datum uitspraak: 10-12-2015

Datum publicatie: 14-12-2015

Zaaknummer(s): c2014.504

Onderwerp: Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose

Beroepsgroep: Tandarts

Beslissingen:

Inhoudsindicatie: Klacht tegen een tandarts. Klaagster verwijt de tandarts dat hij a)een behandeling aan de bovenkaak van klaagster heeft uitgevoerd, waarvan hij had moeten weten dat die niet realiseerbaar was b) de privacy van klaagster heeft geschonden c) klaagster na intimidatie en onder dwang een overeenkomst heeft laten tekenen. Het Regionaal Tuchtcollege heeft zich bevoegd geacht van de klacht kennis te nemen, de klacht voor wat betreft klachtonderdeel a) gegrond verklaard en de tandarts terzake daarvan de maatregel van berisping opgelegd en de klacht voor het overige afgewezen.Ten aanzien van de zwaarte van de door het Regionaal Tuchtcollege opgelegde maatregel, heeft de behandeling van de zaak in hoger beroep het Centraal Tuchtcollege geen aanleiding gegeven tot de vaststelling van andere feiten en tot andere beschouwingen en beslissingen dan die van het Regionaal Tuchtcollege in eerste aanleg. Ook het Centraal Tuchtcollege acht de maatregel van berisping passend en geboden. Hetgeen de tandarts in hoger beroep terzake heeft aangevoerd maakt dit oordeel niet anders. Het beroep wordt verworpen.

-------------------

C E N T R A A L T U C H T C O L L E G E

voor de Gezondheidszorg

Beslissing in de zaak onder nummer C2014.504 van:

A., tandarts, praktijk houdende te B. (C.), appellant, verweerder in eerste aanleg, gemachtigde: mr. P.W.M. Huisman, advocaat te Bussum,

tegen

D., wonende te E., verweerster in hoger beroep, klaagster in eerste aanleg.

1. Verloop van de procedure

D. - hierna klaagster - heeft op 25 januari 2013 bij het Regionaal Tuchtcollege te Amsterdam tegen A. - hierna de tandarts - een klacht ingediend. Bij (tussen)beslissing van 3 september 2013, onder nummer 13/029T heeft dat College zich bevoegd verklaard om van de klacht kennis te nemen. Bij (eind)beslissing van 9 december 2014, onder nummer 13/029T heeft dat College de klacht voor wat betreft klachtonderdeel a gegrond verklaard en de tandarts terzake daarvan de maatregel van berisping opgelegd en de klacht voor het overige afgewezen. De tandarts is van die beslissing tijdig in hoger beroep gekomen.

Klaagster heeft een verweerschrift in hoger beroep ingediend.

De zaak is in hoger beroep behandeld ter openbare terechtzitting van het Centraal Tuchtcollege van 13 oktober 2015, waar zijn verschenen de tandarts, bijgestaan door mr. Huisman, en klaagster.

Mr. Huisman heeft de standpunten van de tandarts toegelicht aan de hand van pleitnotities die aan het Centraal Tuchtcollege zijn overgelegd.

2. Beslissing in eerste aanleg

Het Regionaal Tuchtcollege heeft aan zijn beslissing het volgende ten grondslag gelegd.

"2. De feiten.

Op grond van de stukken en hetgeen ter terechtzitting heeft plaatsgevonden kan van het volgende worden uitgegaan:

2.1 Verweerder exploiteert onder de naam AF. een tandarts-praktijk in B., C., waar hij als tandarts werkzaam is. De heer G. is in die praktijk werkzaam als Clinical Manager.

2.2 Klaagster heeft zich in verband met klachten van haar bovengebit c.q. de bovenkaak gewend tot een tandartsimplantoloog in Nederland. Deze adviseerde klaagster vanwege de geringe hoogte van het kaakbot een bottransplantatie alvorens implantaten konden worden aangebracht. Die behandeling zou anderhalf jaar in beslag nemen, wat klaagster te lang vond duren. Zij heeft zich - op advies van een vriendin - voor een second opinion gewend tot verweerder, die klaagster daartoe in zijn praktijk heeft gezien op 23 februari 2011. Verweerder heeft een anamnese afgenomen, röntgenfoto's en gebitsafdrukken gemaakt. Uit de röntgenfoto's bleek dat sprake was van uitgebreid botverlies in de bovenkaak. De behandeling in de bovenkaak hield in het plaatsen van vier korte implantaten. Op de implantaten is een stegconstructie en een uitneembare gebitsprothese vervaardigd. In de onderkaak werden onder meer twee implantaten geplaatst en brugconstructies aangebracht.

2.3 Verweerder heeft klaagster in februari 2011, voorafgaand aan de behandeling, drie offertes uitgebracht ten bedrage van respectievelijk EUR 1.156,42,

EUR 11.112,59 en EUR 16.350,20. Klaagster heeft haar verzekeraar verzocht om vergoeding van de behandeling. Voordat daarover uitsluitsel is verkregen, is verweerder op

22 maart 2011 gestart met de behandeling.

2.4 Klaagster heeft op 18 augustus 2011 een zijdens verweerder opgestelde behandelovereenkomst ondertekend. Daarin staat onder meer:

"Ook na zorgvuldige planning en correcte uitvoering van chirurgische ingrepen kunnen er ongewenste complicaties optreden. De volgende complicaties kunnen optreden; (...)

bij rokers bestaat een algemeen verhoogd risiko voor ongewenste complicaties. (...)

Bij operaties in de bovenkaak kunnen de volgende complicaties optreden: (...)

Indien er niet genoeg bot aanwezig is kan het mogelijk zijn dat het bot opgebouwd moet worden met donorbot en/of eigen bot.

De risikos van de behandelingen evenals de ontstane kosten zijn mij in een persoonlijk gesprek en verwijzend naar de persoonlijke situatie uitvoerig uitgelegd.

Ik stem toe met de operatie.

2.5 Klaagster heeft zich in december 2011 met pijnklachten tot verweerder gemeld en na onderzoek bleek sprake van een niet in het bot vastgegroeid implantaat in de bovenkaak, dat daarop door verweerder is verwijderd. Op 23 december 2011 heeft verweerder aan klaagster een rekening gestuurd voor de kosten m.b.t. het werkstuk in de onderkaak en de implantaten in de bovenkaak ad EUR 21.586,24.

2.6 Op 9 januari 2012 is het definitieve werkstuk in de bovenkaak geplaatst.

Op 13 februari 2012 heeft verweerder klaagster wederom in verband met een reguliere controle gezien. Verder heeft verweerder een losgeraakte schroef aangedraaid.

2.7 Verweerder heeft klaagster op 22 maart 2012 een rekening gestuurd m.b.t. de behandeling aan en het werkstuk voor de bovenkaak ad EUR 8.674,85.

2.8 Klaagster is op 11 juni 2012 door verweerder in zijn praktijk gezien i.v.m. matige klachten als gevolg van het loslaten van de constructie in de bovenkaak. Verweerder heeft de schroeven daarvan aangedraaid. Verweerder heeft toen ook over de openstaande rekeningen gesproken met klaagster. De verzekeraar heeft kort daarna het verzoek om vergoeding van de nota's van verweerder afgewezen.

2.9 Verweerder heeft op 6 juli 2012 in een telefonisch contact met klaagster gesproken over de afwijzing door de verzekeraar.

2.10 Klaagster is in verband met het niet kunnen verwijderen van de prothese op

7 september 2012 gezien door de kaakchirurg H., die daarover in zijn brief van die datum schrijft: "Heden zag ik bovengenoemde patient in verband met een (pre) prothetische situatie bovenkaak. Klinisch en radiologisch moeten helaas de implantaten ter plaatse van de regio 22, 23, (12?) als verloren worden beschouwd. Een implantologische oplossing kan alleen gevonden worden wanneer er botopbouw heeft plaatsgevonden mede gezien het feit dat hier sprake is van een onbetande bovenkaak versus een betande onderkaak. Gaarne uw prothetische (herstel) behandeling.".

2.11 Klaagster is op 10 september 2012 in de praktijk van verweerder geweest, alwaar zij een gesprek met verweerder heeft gehad in het bijzijn van zijn boekhoudster. Klaagster heeft verweerder de brief laten lezen van H.. Een korte behandeling heeft plaatsgevonden waarbij een implantaat in de bovenkaak is verwijderd. Ook is gesproken over betaling van de openstaande nota's. De broer van verweerder heeft klaagster medegedeeld dat zij een verklaring diende te ondertekenen.

2.12 Verweerder heeft eind 2012 met de vriendin van klaagster gesproken over de betaling van de nota's van klaagster waartoe deze niet bereid bleek te zijn.

2.13 Klaagster heeft bij de politie in B. (C.) aangifte gedaan wegens wederrechtelijke vrijheidsberoving waarbij zij gedwongen is tot ondertekening van de schulderkenning. De aangifte is geseponeerd, waartegen klaagster bezwaar heeft gemaakt.

3. Het standpunt van klaagster en de klacht.

De klacht houdt zakelijk weergegeven in dat verweerder:

a) een behandeling aan de bovenkaak van klaagster heeft uitgevoerd, waarvan

hij had moeten weten dat die niet realiseerbaar was;

b) de privacy van klaagster heeft geschonden;

c) klaagster na intimidatie en onder dwang een overeenkomst heeft laten tekenen.

4. Het standpunt van verweerder.

Verweerder heeft de klacht en de daaraan ten grondslag gelegde stellingen bestreden. Voor zover nodig wordt daarop hieronder ingegaan.

5. De overwegingen van het college.

5.1 Bij de beoordeling van het klachtonderdeel onder a) stelt het college het volgende voorop. Het gaat bij de tuchtrechtelijke toetsing om de beoordeling van de vraag of verweerder met zijn handelen is gebleven binnen de grenzen die de professionele standaard ten tijde van het handelen aan de beroepsbeoefening stelde. Het gaat daarbij om het handelen van verweerder zelf, om persoonlijke verwijtbaarheid.

5.2 Tussen partijen staat vast dat het verweerder bekend was dat bij klaagster sprake was van geringe hoogte van het bot in de bovenkaak en dat een eerder door haar geconsulteerde tandarts-implantoloog een botopbouw had geadviseerd alvorens implantaten te plaatsen. Het college constateert dat verweerder - alvorens met de behandeling van patiente te beginnen - slechts beperkt diagnostisch onderzoek heeft gedaan. Naar verweerder heeft verklaard heeft hij alleen een (visuele) inspectie gedaan en zijn röntgenfoto's gemaakt, wat gegeven de complexe gebitssituatie met geringe hoogte van het bot in de bovenkaak - volgens verweerder een slechte botsituatie - en een (deels) betande onderkaak opmerkelijk is. Een (CB)CT-scan is niet vervaardigd. Hoewel bij klaagster sprake was van een slechte mondhygiene, heeft verweerder klaagster niet eerst naar een mondhygieniste verwezen, alvorens met zijn behandeling te beginnen.Evenmin zijn er in de stukken aanknopingspunten te vinden dat verweerder klaagster voorafgaand aan de behandeling voldoende heeft geinformeerd over de daaraan voor haar verbonden specifieke risico's en het te verwachten resultaat daarvan. Pas op de dag van de eerste behandeling, in augustus 2011, is klaagster ter ondertekening een verklaring voorgelegd met daarin de algemene risico's die aan een chirurgische behandeling verbonden zijn. De specifieke risico's voor klaagster ontbreken daarin en ook uit de verklaringen van de ter zitting gehoorde getuigen blijkt niet dat die met klaagster zijn besproken, terwijl klaagster dat ook bestrijdt. Evenmin blijkt uit de verklaring van verweerder ter zitting of uit zijn aantekeningen in hetdossier van klaagster, dat en op welke wijze hij de aan de behandeling van patiente verbonden specifieke risico's heeft beoordeeld en gewogen c.q. besproken. Bovendien ontbreekt een behandelplan. Dat alles acht het college verwijtbaar nu er een combinatie van negatieve factoren was die een behandeling van klaagster complex maakte. Zo was sprake van een geringe hoogte en slechte kwaliteit van het bot in de bovenkaak, een slechte mondhygiene en een betande onderkaak. Bovendien rookte klaagster twee pakjes sigaretten per dag. Dat alles maakte dat met de door verweerder bedachte behandeling, het aanbrengen van korte implantaten ("shorties") in de bovenkaak in redelijkheid niet kon worden begonnen. Weliswaar heeft verweerder een inspannings- en geen resultaatsverplichting, maar dat laat onverlet dat hij niet met een behandeling behoort te beginnen waarvan hij als redelijk handelend en redelijk bekwaam tandarts kan voorzien dat deze tot problemen zal leiden. Dat daarvan sprake is geweest volgt uit het beloop van de behandeling, de loszittende implantaten en een ondeugdelijke constructie in de bovenkaak, alsmede uit de verklaring van H.. Anders dan verweerder meent, dient op grond van het vorenstaande te worden geconcludeerd dat verweerder voorafgaand aan en tijdens de bij klaagster uitgevoerde behandeling is tekortgeschoten in de zorg die klaagster van hem mocht verwachten. Klachtonderdeel a) is daarmee gegrond.

5.3 Wat de klachtonderdelen onder b) en c) betreft geldt het volgende. Door de getuigen is verklaard dat klaagster tegen verweerder heeft gezegd dat haar vriendin de behandeling zou betalen indien de verzekering vergoeding daarvan zou weigeren. Het college acht dan ook aannemelijk dat deze betalingsafspraak is gemaakt. Dat verweerder dit vervolgens met die vriendin heeft besproken toen betaling door klaagster uitbleef, kan klaagster dan ook niet aan hem als schending van haar privacy verwijten, nog daargelaten het feit dat geen medische gegevens van klaagster door verweerder zijn gedeeld. Het college heeft in de stukken geen aanknopingspunten kunnen vinden dat klaagster is geintimideerd door verweerder. Niet onaannemelijk is dat klaagster de gang van zaken in de praktijk als intimiderend heeft ervaren, maar het college kan zich ook de emotie aan de zijde van verweerder voorstellen doordat klaagster zeer kostbare behandelingen laat uitvoeren die zij niet kan betalen. Dat verweerder daarover zijn onvrede heeft geuit en de betaling daarvan veilig wilde stellen door middel van de ondertekening van de verklaring door klaagster, zou haar dan ook niet moeten verwonderen. Weliswaar waren er problemen met de constructie, maar uit de stukken, waaronder de brief van H., blijkt vooralsnog dat dit alleen de bovenkaak betreft, zodat een deelbetaling van behandelingen die in de onderkaak hebben plaatsgevonden door klaagster in ieder geval aangewezen lijkt. De beide klachtonderdelen zullen dan ook afwezen worden.

5.4 Wat betreft de op te leggen maatregel overweegt het college als volgt. Voor de zwaarte van de maatregel acht het college mede bepalend dat verweerder onvoldoende blijk heeft gegeven zich toetsbaar te willen opstellen (hetgeen onder andere is gebleken doordat verweerder ter zitting geen dossierkennis tentoonspreidde en vragen van het college over de behandeling niet of onvoldoende kon beantwoorden), het feit dat verweerder geen behandelplan heeft opgesteld en het feit dat hij geen inzicht heeft getoond in zijn handelen nu verweerder verklaard heeft dat hij de behandeling een volgende keer weer zo zou uitvoeren.

Gezien al het voorgaande acht het college de maatregel van berisping passend."

3. Vaststaande feiten en omstandigheden

Voor de beoordeling van het hoger beroep gaat het Centraal Tuchtcollege uit van de feiten en omstandigheden zoals weergegeven in de beslissing in eerste aanleg. De tandarts heeft hiertegen in zijn aanvullend beroepschrift op drie punten bezwaar gemaakt. Het Centraal Tuchtcollege zal hiermee, voor zover relevant, bij zijn beoordeling rekening houden.

4. Beoordeling van het hoger beroep

4.1 In zijn (aanvullend) beroepschrift heeft de tandarts zijn hoger beroep uitsluitend gericht tegen de door het Regionaal Tuchtcollege opgelegde maatregel van berisping. De tandarts realiseert zich dat de klacht van klaagster terecht gegrond is verklaard maar stelt dat hij zeker lering heeft getrokken uit de gebeurtenissen en zijn praktijkvoering inmiddels vergaand is verbeterd. Voorts is hij van mening dat het Regionaal Tuchtcollege onvoldoende rekening heeft gehouden met zijn lange blanco tuchtrechtelijke verleden en het feit dat hij klaagster heeft aangeboden de implantaten en de constructie kosteloos opnieuw te plaatsen, nadat botopbouw had plaatsgevonden. Gelet op dit alles is een berisping naar de mening van de tandarts onder de gegeven omstandigheden een te forse maatregel. De tandarts verzoekt het Centraal Tuchtcollege daarom het beroep gegrond te verklaren en aan hem de maatregel van waarschuwing op te leggen.

4.2 Klaagster heeft in hoger beroep haar klacht herhaald en nader toegelicht.

Bevoegdheid van de Nederlandse Tuchtrechter

4.3 In de tussenbeslissing van 3 september 2013 heeft het Regionaal Tuchtcollege zich in lijn met de beslissing van het Centraal Tuchtcollege van 19 augustus 2010 (C2009/237) bevoegd verklaard om van de klacht kennis te nemen nu de tandarts ten tijde van het beklaagde handelen zowel in C. als in Nederland een tandartspraktijk voerde en hij in beide praktijken Nederlandse patienten heeft behandeld.

4.4 In voormelde beslissing van 19 augustus 2010 heeft het Centraal Tuchtcollege - voor zover hier van belang - het volgende overwogen.

"Het Centraal Tuchtcollege stelt voorop dat de tekst van de Wet BIG noch de toelichting op die wet of de wetgeschiedenis dwingen tot de conclusie dat de werking van de wet is beperkt tot handelingen of een hulpvraag binnen Nederland. Voorts wordt overwogen dat de doelstelling van de Wet BIG is het beschermen van het belang van de Nederlandse gezondheidszorg. De tuchtrechtsspraak heeft tot doel het bevorderen en bewaken van de kwaliteit van de beroepsuitoefening en de bescherming van de patient. Ook ten aanzien van de toetsing van door een BIG-geregistreerde arts buiten Nederland verrichtte handelingen (waaronder dus mede begrepen: nalaten) moet het oordeel zijn dat de Nederlandse gezondheidszorg daarbij belang heeft. Dat belang bestaat niet alleen in de bescherming van patienten tegen onkundige/onzorgvuldige artsen die in Nederland werkzaam zijn of (op grond van hun BIG-registratie) kunnen zijn, maar ook in het kwaliteitsbelang van een BIG registratie, waarop derden mogen vertrouwen. De conclusie moet dus zijn dat, anders dan de advocaat van de arts heeft betoogd, de Wet BIG in beginsel ook van toepassing is "als de hulpvraag niet in Nederland maar in het buitenland" wordt gedaan."

4.5 Gelet op het vorenstaande is het Centraal Tuchtcollege van oordeel dat het Regionaal Tuchtcollege zich terecht bevoegd heeft geacht om kennis te nemen van de door klaagster ingediende klacht. Uit de weergegeven overweging vloeit immers voort dat de woonplaats van een aangeklaagde BIG-geregistreerde arts niet van belang is voor de toepasselijkheid van de Wet BIG evenmin als de plaats waar de werkzaamheden worden verricht. Verder doet het feit dat de tandarts - volgens zijn stelling - ook onder het C.-se tuchtrecht valt er niet aan af dat hij als gevolg van zijn registratie als BIG-geregistreerd arts - ook - onder het Nederlandse tuchtrecht valt. Dit is immers een gevolg van zijn keuze om in beide landen geregistreerd te zijn als tandarts en in beide landen praktijk te houden.

Inhoudelijke beoordeling

4.6 Gezien het (aanvullend) beroepschrift van de tandarts ligt in hoger beroep uitsluitend (de zwaarte van) de door het Regionaal Tuchtcollege opgelegde maatregel van berisping, en alle daarvoor relevante geachte aspecten van de zaak, aan het Centraal Tuchtcollege ter beoordeling voor. Ter zitting in hoger beroep heeft de tandarts aangevoerd dat de zaak in volle omvang ter beoordeling voorligt en dat het Regionaal Tuchtcollege de klacht ten onrechte heeft uitgebreid. Aldus beoogt de tandarts de gronden van het beroep uit te breiden ten opzichte van hetgeen in het beroepschrift is aangevoerd. Van deze uitbreiding van de gronden van het beroep kan gelet op de regels van een behoorlijke procesorde geen kennis worden genomen, nu deze eerst ter zitting in hoger beroep zijn aangevoerd.

4.7 Ten aanzien van de zwaarte van de door het Regionaal Tuchtcollege opgelegde maatregel, heeft de behandeling van de zaak in hoger beroep het Centraal Tuchtcollege geen aanleiding gegeven tot de vaststelling van andere feiten en tot andere beschouwingen en beslissingen dan die van het Regionaal Tuchtcollege in eerste aanleg. Ook rekening houdend met de in hoger beroep aangevoerde nuanceringen met betrekking tot de feiten waarvan het Regionaal Tuchtcollege is uitgegaan acht het Centraal Tuchtcollege de maatregel van berisping passend en geboden. Hetgeen de tandarts in hoger beroep terzake heeft aangevoerd maakt dit oordeel niet anders.

4.8 Gelet op het hiervoor overwogene dient het hoger beroep te worden verworpen.

5. Beslissing

Het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:

verwerpt het beroep;

bepaalt dat deze beslissing op de voet van artikel 71 Wet BIG zal worden bekendgemaakt in de Staatscourant, en zal worden aangeboden aan het Tijdschrift voor Gezondheidsrecht, Gezondheidszorg Jurisprudentie, Medisch Contact, Dentz, Nederlands tandartsenblad en Nederlands Tijdschrift voor Tandheelkunde met het verzoek tot plaatsing.

Deze beslissing is gegeven door: mr. T.L. de Vries, voorzitter, mr. L.F. Gerretsen-Visser en prof. mr. J. Legemaate, leden-juristen en drs. M. Fokke en prof. dr. A. Vissink, leden- beroepsgenoten en mr. R. Blokker, secretaris, en uitgesproken ter openbare zitting van

10 december 2015. Voorzitter w.g. Secretaris w.g.