ECLI: ECLI:NL:TGZCTG:2015:328

Datum uitspraak: 01-12-2015

Datum publicatie: 02-12-2015

Zaaknummer(s): c2015.017

Onderwerp: Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose

Beroepsgroep: Arts

Beslissingen:

Inhoudsindicatie: Klaagster verwijt de arts dat zij de vitamine B12-injecties, die de patient voor zijn opname in verpleeghuis Gulde Huis regelmatig kreeg, heeft gestaakt en dat zij haar beroepsgeheim heeft geschonden. Het Regionaal Tuchtcollege wijst de klacht af. Het Centraal Tuchtcollege is van oordeel dat de arts op goede gronden het besluit heeft genomen geen B12-injecties aan de patient toe te dienen, dat van een schending van het beroepsgeheim geen sprake is en dat ook de overige klachtonderdelen falen. Het beroep wordt verworpen.

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

C E N T R A A L T U C H T C O L L E G E

voor de Gezondheidszorg

Beslissing in de zaak onder nummer C2015.017 van:

A., wonende te B., appellante, klaagster in eerste aanleg,

gemachtigde: D.

tegen

C., specialist ouderengeneeskunde, werkzaam te B.,

verweerster in beide instanties,

gemachtigde: mr. drs. E.L. Pasma, advocaat te Utrecht.

1. Verloop van de procedure

A. - hierna klaagster - heeft op 4 november 2013 bij het Regionaal Tuchtcollege te Den Haag tegen C. - hierna de arts - een klacht ingediend. Bij beslissing van

18 november 2014, onder nummer 2013-254a heeft dat College de klacht afgewezen. Klaagster is van die beslissing tijdig in hoger beroep gekomen. De arts heeft een verweerschrift in hoger beroep ingediend.

De zaak is in hoger beroep tegelijkertijd maar niet gevoegd met de zaak met nummer C2015.018 behandeld ter openbare terechtzitting van het Centraal Tuchtcollege van

8 oktober 2015, waar zijn verschenen de dochter van klaagster, D., tevens gemachtigde van klaagster, en de arts, bijgestaan door mr. E.L. Pasma. Mevrouw

D. en mr. Pasma hebben de standpunten nader toegelicht aan de hand van pleitnotities die aan het Centraal Tuchtcollege zijn overgelegd.

2. Beslissing in eerste aanleg

Het Regionaal Tuchtcollege heeft aan zijn beslissing het volgende ten grondslag gelegd.

"(...)2. De feiten

2.1 Klaagster was de echtgenote van de heer E., geboren

15 november 1933, verder te noemen `de patient', die op 4 december 2013 is overleden.

2.2 De patient verbleef van 15 oktober 2012 tot aan zijn overlijden op 4 december 2013 in het verpleeghuis F. in B., onderdeel van de Stichting G.. De patient leed aan vasculaire dementie en was destijds met spoed opgenomen omdat het thuis niet meer ging vanwege geestelijk en lichamelijke achteruitgang en ook omdat klaagster medische behandelingen moest ondergaan.

2.3 Verweerster is als specialist ouderengeneeskunde verbonden aan Stichting G. en was de behandelend arts van de patient.

2.4 Bij opname is lichamelijk en orienterend neurologisch onderzoek gedaan bij de patient. Aanvullend is bloedonderzoek (Hb, MCV en VitB12) gedaan.

2.5 In de loop van 2013 is er een vertrouwensbreuk ontstaan tussen de familie van patient en zorgverleners in het F., onder wie verweerster. In verband hiermee heeft vanaf eind oktober 2013 een andere specialist ouderengeneeskunde, de heer H. de zorg voor patient op zich genomen.

3. De klacht

In de kern wordt verweerster verweten, zakelijk weergegeven, dat verweerster de Vitamine B12 injecties, die de patient voor zijn opname in verpleeghuis F. thuis regelmatig kreeg, heeft gestaakt, waardoor de gezondheid van de patient te lijden heeft gehad, althans dat daardoor de achteruitgang in het dementiele beeld van de patient is versneld. Daarnaast wordt geklaagd over schending van het beroepsgeheim door verweerster.

4. Standpunt van verweerster

Verweerster heeft de klacht en de daaraan ten grondslag gelegde stellingen bestreden. Voor zover nodig wordt daarop hieronder ingegaan.

5. De beoordeling

5.1 Patient is op de dag van zijn opname op 15 oktober 2012 door verweerster beoordeeld. Klaagster was daar niet bij aanwezig. Blijkens het dossier heeft verweerster toen lichamelijk en orienterend neurologisch onderzoek bij de patient gedaan. Verweerster, die op dat moment de beschikking had over de actieve medicatielijst uit de samenvatting van het huisartsendossier, heeft vervolgens aan de hand hiervan de medicatie van patient vastgesteld. Omdat hierin niet was vermeld dat patient (ook) vitamine B12 kreeg, is toen geen vitamine B12 voorgeschreven.

5.2 Verweerster heeft een paar dagen later na lezing van de samenvatting van het

patientendossier, waarin een vitamine B12 deficientie in het verleden was vermeld, alsnog een bepaling van vitamine B12 aangevraagd. Hieruit bleek dat er sprake was van een vitamine B12 van 762 nmol/l, een waarde die beduidend hoger ligt dan hetgeen noodzakelijk is.

Het College wijst er verder op dat tijdens de opname van de patient in verpleeghuis F. diverse keren de Vitamine B12 spiegel in het bloed bepaald; te weten op:

- 18 oktober 2012 762 nmol/l (hiervoor vermeld)

- 14 juni 2013 406 nmol/l

- 15 oktober 2013 618 nmol/l

Gezien het feit dat ten aanzien van het Vitamine B12 gehalte in het bloed een ondergrens van 150 nmol/l wordt aangehouden, kan worden geconcludeerd dat tijdens de behandeling door verweerster bij de patient nimmer sprake is geweest van een te lage Vitamine B12 spiegel. Van enig tekortschieten van verweerster in dit opzicht is dan ook geen sprake. Evenmin is er enige aanwijzing dat het niet verstrekken van vitamine B12 gevolgen heeft gehad voor het beloop van de ziekte en het sterven van patient. Veeleer mag worden aangenomen dat de achteruitgang van patient passend is geweest bij zijn ziekte.

5.3 Het College wil wel nog het volgende opmerken.

Bij opname van een demente patient is het in het algemeen aan te raden om bij de familie van de patient het medicatiegebruik thuis na te vragen, dit om eventuele onjuistheden of misverstanden zoveel mogelijk te voorkomen en de familie kenbaar bij de zorg te betrekken Het is jammer dat dit in dit geval niet is gebeurd.

Dit betekent overigens niet dat verweerster in dit geval de Vitamine B12 injecties had moeten continueren, gelet op de na onderzoek aangetroffen waarden. De behandelend arts is immers degene die, na evaluatie, het medicijngebruik bepaalt.

5.4 De klacht dat verweerster haar beroepsgeheim heeft geschonden, door in bijzijn van medepatienten met klaagster over de patient te praten, kan niet worden aanvaard. Ter zitting heeft verweerster aangegeven dat zij tijdens een bezoek van klaagster aan patient, aan klaagster heeft gevraagd of zij een afspraak met haar zou willen maken op 28 juni 2013, onder meer om de correspondentie, die klaagsters dochter had gevoerd met de manager van verpleeghuis F., te bespreken. Toen klaagster dat weigerde heeft zij ter geruststelling van klaagster verteld dat de uitslagen van het vitamine B12 onderzoek goed waren. Ter zitting heeft klaagster beaamd, dat dit de gang van zaken is geweest. Nu verweerster in dit gesprek slechts uiterst summiere informatie heeft verstrekt, terwijl er evenmin aanwijzingen zijn dat de in de ruimte aanwezige dementerende andere patient iets van het gesprek heeft opgevangen, kan verweerster geen schending van haar beroepsgeheim worden verweten.

5.5 De slotsom is dan ook dat de klachten moeten worden afgewezen.

(...)"

3. Vaststaande feiten en omstandigheden

Voor de beoordeling van het hoger beroep gaat het Centraal Tuchtcollege uit van de feiten en omstandigheden zoals deze zijn vastgesteld door het Regionaal Tuchtcollege en hiervoor onder 2 "2. De feiten" zijn weergegeven. Voorzover klaagster daartegen gronden heeft aangevoerd wordt daar bij de beoordeling op ingegaan.

4. Beoordeling van het hoger beroep

4.1 Klaagster beoogt met haar beroep haar klacht in volle omvang aan het Centraal Tuchtcollege voor te leggen en concludeert tot gegrond verklaring van het beroep.

4.2 De arts heeft gemotiveerd verweer gevoerd en concludeert tot verwerping van het beroep.

4.3 Patient, de echtgenoot van klaagster, verbleef van 15 oktober 2012 tot aan zijn overlijden op 4 december 2013 in het verpleeghuis F. in B., onderdeel van de Stichting G.

4.4 Het hoger beroep is gericht tegen de beslissing van het Regionaal Tuchtcollege. Dit betekent dat in hoger beroep geen nieuwe klachten aan de orde kunnen worden gesteld. Het Regionaal Tuchtcollege heeft aan de hand van de uitgebreide geschriften van klaagster de klacht samengevat. Kern van de klacht is dat de arts bij de opname van patient in verpleeghuis F. ten onrechte het beleid van de huisarts B12-injecties toe te dienen niet heeft gecontinueerd waaronder de gezondheidstoestand van patient heeft geleden.

4.5 Indien de bloedwaarden van een patient met een vitamine B12-deficientie daartoe aanleiding geven, moet aan die patient B12 worden toegediend. Bij de patient is blijkens diens patientendossier op 1 mei 2011 een vitamine B12-deficientie vastgesteld. De huisarts heeft daarop een beleid ingezet, waarbij met enige regelmaat vitamine B12-injecties aan de patient zijn toegediend.

4.6 Bij de opname van de patient in het F. op 15 oktober 2012 heeft de arts de medicatie vastgesteld aan de hand van de samenvatting van het huisartsendossier. De vitamine B12-injecties waren op dat overzicht niet vermeld. Enige dagen later heeft de arts in het elektronisch patientendossier gelezen dat in het verleden bij de patient sprake is geweest van een vitamine B12-deficientie. Zij heeft daarop alsnog de vitamine B12-waarde laten bepalen. Op 18 oktober 2012 blijkt dat deze waarde 762 nmol/l bedraagt, terwijl de ondergrens 150 nmol/l is. De arts is gelet op deze uitslag niet tekortgeschoten in de zorg die zij ten opzichte van patient had te betrachten door toediening van vitamine B12 op dat moment achterwege te laten.

Of de klaagster bij de opname een medicatielijst inclusief een notitie aan de arts heeft verstrekt en de arts over de vitamine B12-deficientie van de patient heeft ingelicht, kan in het midden blijven nu dit niet aan voormeld oordeel kan afdoen.

4.7 In juni 2013 heeft klaagster geinformeerd waarom de patient sinds de opname in het F. geen vitamine B12-injecties meer heeft gekregen. Daarop heeft de arts-assistent onder supervisie van de arts opnieuw de vitamine B12-waarde laten bepalen. De uitkomst van deze bepaling was dat de patient op 14 juni 2013 een waarde van 406 nmol/l, derhalve ruim boven de ondergrens van 150 nmol/l, had.

4.8 Op 13 juli 2013 heeft een gesprek plaatsgevonden tussen klaagster en haar dochter enerzijds en de arts-assistent, de supervisor van de arts-assistent, locatiemanager en de afdelingsmanager van G. anderzijds. In verband met haar vakantie is niet de arts, maar haar collega specialist ouderengeneeskunde H. (hierna: H.) als voornoemde supervisor bij het gesprek aanwezig. In dit gesprek heeft de dochter van klaagster gesteld dat het gebruik van foliumzuur de uitslag van de reguliere vitamine B12-test beinvloedt, waardoor het resultaat van de waardebepalingen niet betrouwbaar is. Zij heeft verzocht de vitamine B12-deficientie vast te stellen aan de hand van een Homocysteine (Hcy)- en MethylMalonAcid (MMA)-test.

4.9 H. heeft de beide punten (de mogelijke maskering van de B12-deficientie door de toediening van foliumzuur en de noodzaak van de Hcy- en MMA-test) voorgelegd aan dr. I., klinisch chemicus (hierna: I.). Bij brief van

29 november 2013 (productie 3 bij het verweerschrift in eerste aanleg) heeft I. bericht dat hoge doseringen foliumzuur geen klinisch significante verstoringen laten zien in de bepalingen van de B12-spiegel en dat de waarde van de Hcy- en MMA-testen in de klinische praktijk vaak beperkt blijkt te zijn. I. schrijft verder: "(...) Naar mijn mening was het uitvoeren van de MMA en of de Hcy-bepaling in het geval van uw patient alleen zinvol, indien een of meerdere van de onder 1 en 2 genoemde tests afwijkend geweest zouden zijn. Aangezien dat niet het geval was, rechtvaardigt dat m.i. de beslissing om deze bepalingen niet uit te voeren. (...)"

4.10 Met het Regionaal Tuchtcollege is ook het Centraal Tuchtcollege van oordeel dat H. op basis van de informatie c.q. het advies van I. tot het besluit kon komen bij patient vitamine B 12 te laten toedienen zonder eerst een Hcy- en MMA-test te laten uitvoeren. De vitamine B12-waarde was reeds aan de hand van de reguliere testen bepaald. Dit heeft de arts op 15 oktober 2013 nogmaals gedaan. De waarde was die dag boven de ondergrens op 618 nmol/l.

4.11 Nu uit het voorgaande volgt dat de arts met enige regelmaat de vitamine B12-waarde heeft laten bepalen en de uitkomst van deze bepaling keer op keer was dat de vitamine B12-spiegel van de patient zich boven de ondergrens bevond, is de arts niet tekort geschoten in de zorg door geen B12-injecties aan de patient toe te dienen. Dat klaagster ervan overtuigd is dat door de toediening van vitamine B12 de gezondheidstoestand van patient significant zou zijn verbeterd en dat deze ten onrechte achterwege is gelaten, waarbij zij wijst op de risico's van vitamine B12 deficientie die op internet staan beschreven, maakt het oordeel dat van tuchtrechtelijk verwijtbaar handelen niet is gebleken, niet anders.

4.12 Ten aanzien van het klachtonderdeel over de schending van het beroepsgeheim verenigt het Centraal Tuchtcollege zich met het oordeel van het Regionaal Tuchtcollege. Het tegenover de familie van patient maken van de algemene opmerking "dat de bloeduitslagen goed zijn" in een ruimte, waarin zich een andere dementerende patient bevindt, levert niet een zodanige schending op.

4.13 Anders dan klaagster heeft aangevoerd, kon de arts bij de intake op 15 oktober 2012 volstaan met een lichamelijk en orienterend psychiatrisch onderzoek van de patient. Dat dit onderzoek destijds is verricht volgt uit productie 1 bij het verweerschrift in eerste aanleg. De Mini Mental State Examination (MMSE) en de kloktekentest behoefden niet te worden uitgevoerd, omdat de diagnose vasculaire dementie reeds bij de patient was gesteld. Het klachtonderdeel tegen de feitenvaststelling treft gelet daarop evenmin doel.

4.14 Hetgeen klaagster verder als klacht heeft aangevoerd komt erop neer dat de arts geen goede zorg heeft verleend en de patient en diens familie niet op correcte wijze heeft bejegend. Het Centraal Tuchtcollege overweegt dat voor deze klachten in het dossier onvoldoende concrete aanknopingspunten zijn te vinden. De arts heeft meerdere gesprekken met klaagster en haar dochter gevoerd, waarbij zij de opmerkingen van klaagster en haar dochter (bijvoorbeeld over de aanpassing van de medicatie in september 2013) steeds serieus heeft genomen. Na het ontstaan van de vitamine B12-discussie heeft de arts getracht het gesprek met klaagster en haar dochter daarover aan te gaan. Ook heeft zij schriftelijk op de klachten van klaagster gereageerd omdat klaagster het gesprek niet meer wilde aangaan. Dat de arts bij de behandeling medische fouten heeft gemaakt, heeft klaagster - tegenover de gemotiveerde weerspreking van de arts - niet aannemelijk gemaakt.

4.15 De conclusie is dat het Regionaal Tuchtcollege de klacht terecht heeft afgewezen en dat het beroep moet worden verworpen.

5. Beslissing

Het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:

verwerpt het beroep.

Deze beslissing is gegeven door: mr. C.H.M. van Altena, voorzitter,

mr. J.M.T. van der Hoeven-Oud en mr. R.A. van der Pol, leden-juristen en drs. A.A. Keizer en drs. P.J. Schimmel, leden-beroepsgenoten en mr. A. Mul, secretaris, en uitgesproken ter openbare zitting van 1 december 2015.

Voorzitter w.g. Secretaris w.g.