ECLI: ECLI:NL:TGZRSGR:2015:151

Datum uitspraak: 01-12-2015

Datum publicatie: 01-12-2015

Zaaknummer(s): 2014-251a

Onderwerp: Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose

Beroepsgroep: Arts

Beslissingen:

Inhoudsindicatie: Klacht tegen een huisarts. Roekeloos medicatiebeleid. Ernstige bijwerkingen niet gesignaleerd. Niet voorgelicht over de werking van de medicijnen en ten onrechte niet gericht doorverwezen in verband met de medicijnen. Na overdracht door psychiater in 2011 niet overlegd met collega's en geen verwijzing naar maatschappelijk werk. Geweigerd patient te behandelen toen klaagster en haar zus daarom vroegen. Dossiervoering is ontoereikend en fragmentarisch. Ongegrond. Niet kan worden geoordeeld dat de arts in de korte periode dat zij patient heeft behandeld heeft nagelaten de van haar te vergen zorg aan patient te geven. Proces rond ophoging Semap is niet goed verlopen en opvolging van de medicatie was niet goed, maar arts was bij voorschrijven van hogere dosis niet betrokken. Voorts stonden eventuele bijwerkingen gedurende de korte behandelrelatie met de arts niet op de voorgrond en heeft de arts lering getrokken uit de gang van zaken. Daarom verwijt niet dermate dat ter zake tuchtrechtelijke maatregel moet volgen. Verwijzing naar maatschappelijk werk was niet nodig omdat ten tijde van behandeling door de arts patient werd begeleid door thuiszorg. Van onvoldoende informatieverstrekking over de medicijnen en bijwerkingen ervan is niet gebleken. Medisch dossier voldoet aan de daaraan te stellen eisen. Verwijt dat de arts heeft miskend dat patient steeds zieker werd wordt niet gesteund door de feiten. Dat de arts heeft geweigerd patient deugdelijk te behandelen en te verwijzen mist eveneens feitelijke grondslag. De gegeven behandeling en begeleiding ontmoeten geen bedenkingen. Nu er geen vertrouwen was dat patient bij de arts in goede handen was, heeft de arts kunnen menen dat het beter was wanneer de familie een andere huisarts zocht. Niet aannemelijk geworden dat de arts toen al eenzijdig de behandelrelatie heeft verbroken. Klacht afgewezen

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Datum uitspraak: 1 december 2015

Het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Den Haag heeft de volgende beslissing gegeven inzake de klacht van:

A,

wonende te B,

klaagster,

tegen:

C, huisarts,

indertijd werkzaam te D,

verweerster,

gemachtigde: mr. L. Beij, werkzaam te Utrecht.

1. Het verloop van de procedure

1.1 Het verloop van de procedure blijkt uit:

- het klaagschrift, ontvangen op 4 november 2014

- brief van klaagster met medische gegevens, ontvangen op 18 november 2014

- het verweerschrift met bijlagen

- de repliek met bijlagen

- de dupliek

- het medisch dossier van huisarts en apotheek betreffende na te melden patient.

1.2 De partijen hebben afgezien van de mogelijkheid om in het vooronderzoek mondeling te worden gehoord.

1.3 De mondelinge behandeling door het College heeft plaatsgevonden ter openbare terechtzitting van 7 oktober 2015. De partijen, klaagster vergezeld van haar zuster en verweerster bijgestaan door haar gemachtigde, zijn verschenen en hebben hun standpunten mondeling toegelicht. Klaagster heeft aantekeningen, met twee foto's, overgelegd.

1.4 De klacht is behandeld tezamen met de andere, met de klacht samenhangende, klacht zoals bedoeld in artikel 57, eerste lid, van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg, die bekend is onder dossiernummer 2014-251c tegen psychiater E (hierna: de psychiater).

2. De feiten

2.1 Klaagster (A) is de zuster van F, geboren in 1954

(hierna ook: patient). Patient heeft een lichte verstandelijke beperking. Hij werkte in de groenvoorziening. Patient is getrouwd geweest. Patient behield na de echtscheiding contact met zijn ex-vrouw. Patient is bekend met Diabetes Mellitus 2, waarvoor hij insuline-injecties krijgt voorgeschreven.

2.2 Op 4 oktober 2007 is patient na een spoedintake gezien door de psychiater. Hij is

vervolgens tot november 2011 onder behandeling van de psychiater is geweest, waarna de behandeling is overgedragen aan een collega van de huisarts, terwijl hulp was geregeld via de thuiszorgorganisatie H. Patient was op dat moment ingesteld op het medicijn Semap (een depot-antipsychoticum) 10 mg per week.

2.3 Het huisartsenjournaal betreffende patient vermeldt bij 2 januari 2013 onder meer:

"Penfluridol tablet 20mg, Mirtazepine 15 mg".Penfluridol is het werkzame bestanddeel van Semap.

2.4 Verweerster is de behandelend huisarts van patient geweest vanaf 15 februari 2013.

Het huisartsenjournaal vermeldt bij die datum onder meer:

"S [College: subjectief] evaluatie medicatie: Semap opgehoogd naar 30 mg, en

mirtazepine 15 mg. Slaapmedicatie helpt onvoldoende. Moeite om in te slapen. Klaarwakker.nadenken. (...)

P [ College: Plan] Advies: tijdelijk verhogen mirtazepine naar 30 mg. Evaluatie over 3 weken."

2.5 Vervolgens heeft verweerster patient gezien op het spreekuur op 8 maart 2013,

19 maart 2013, 2 april 2013, 12 april 2013, 7 mei 2013 en 23 juli 2013. In die periode is de slaapmedicatie afgebouwd, terwijl patient regelmatig de diabetesverpleegkundige in de praktijk heeft bezocht. Op 23 juli 2013 is laboratoriumonderzoek in gang gezet. Dit onderzoek gaf aanwijzingen voor een infectieus proces, waarna verweerster op 26 juli 2013 Amoxicilline/Clavulaanzuur heeft voorgeschreven bij verdenking van sinusitis. Patient werd bij voormelde bezoeken tweemaal begeleid door een verzorgende. De andere keren kwam patient alleen.

2.6 Klaagster (en haar zuster G) zijn in juni 2013 weer in contact gekomen met patient

nadat het contact tien tot twintig jaar verbroken was geweest. Klaagster heeft op 19 juli 2013 en 29 juli 2013 telefonisch contact gehad met verweerster. Op 30 juli 2013 heeft verweerster op aandringen van klaagster een verwijzing van patient naar de KNO-arts verstrekt. De zus van klaagster (G) heeft op 9 augustus 2013 telefonisch contact opgenomen met verweerster, waarbij verwijzing van patient naar de internist is gevraagd. Zij had toen al een afspraak met een internist geregeld. Verweerster heeft tijdens dat telefoongesprek op een gegeven moment aangegeven dat er sprake was van een vertrouwensbreuk en dat de familie beter een andere huisarts voor patient kon zoeken.

2.7 Klaagster heeft daarna voor patient een andere huisarts gevonden.

3. De klacht

De klacht luidt - zakelijk weergegeven - als volgt.

(i) Verweerster heeft een roekeloos medicatiebeleid gevoerd door Semap 10 mg te verhogen naar 30 mg en Mirtazepine toe te voegen. Hierdoor had patient zijn diabetes niet meer onder controle.

(ii) Verweerster heeft niet gesignaleerd dat patient ernstige bewerkingen kreeg en steeds zieker werd.

(iii) Verweerster heeft patient ten onrechte niet gericht doorverwezen in verband met deze medicijnen.

(iv) Verweerster heeft patient niet voorgelicht over de werking van deze medicijnen.

(v) Na overdracht door de psychiater in 2011 heeft verweerster niet overlegd met collega's over deze medicijnen, terwijl evenmin verwijzing naar het maatschappelijk werk heeft plaatsgevonden. Verweerster heeft niet onderkend dat patient niet meer in staat was zelf insuline te spuiten.

(vi) Verweerster heeft geweigerd patient te behandelen toen klaagster en haar zus daar nadrukkelijk om vroegen, waarna zij een nieuwe huisarts moesten zoeken. Verweerster heeft door haar starre en onverschillige houding de kern van het probleem gemist en patient in gevaar gebracht.

(vii) De dossiervoering is ontoereikend en fragmentarisch.

4. Het standpunt van verweerster

Verweerster heeft de klacht en de daaraan ten grondslag gelegde stellingen bestreden. Voor zover nodig wordt daarop hieronder ingegaan.

5. De beoordeling

5.1 Ter toetsing staat of verweerster bij het beroepsmatig handelen is gebleven binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening, rekening houdend met de stand van de wetenschap ten tijde van het door klaagster klachtwaardig geachte handelen en met hetgeen toen in de beroepsgroep ter zake als norm was aanvaard. Het gaat daarbij om het persoonlijk handelen van verweerster.

Het ophogen en toevoegen van medicijnen

5.2 Verwijt (i) wordt bij gebrek aan feitelijke grondslag verworpen. Verweerster heeft gemotiveerd weersproken dat zij de betreffende medicatie heeft verhoogd en toegevoegd. Dit verweer vindt ook steun in de vastlegging in het huisartsenjournaal waaruit blijkt dat de beslissing omtrent de verhoging van de Semap en omtrent de Mirtazepine in januari 2013 is genomen (zie rechtsoverweging 2.3), op een moment dat verweerster nog niet bij de zorg van patient was betrokken.

Gebrekkige zorg voor patient

5.3 De klachtonderdelen (ii) tot en met (vi) hebben als strekking dat verweerster jegens patient niet de van haar te vergen zorg heeft betracht. De klachten lenen zich voor gezamenlijke behandeling. De essentie van deze klachtonderdelen wordt gevormd door de (te hoge) medicatie, de bijwerkingen daarbij, de ontoereikende behandeling van de suikerziekte van patient en het niet-signaleren dat patient steeds zieker werd.

5.4 De arts heeft betoogd dat zij in de korte periode dat zij patient heeft behandeld een goed contact met hem heeft opgebouwd, dat patient trouw naar het spreekuur kwam en dat zijn slaapproblemen op de voorgrond stonden. De slaapproblemen zijn, aldus de arts, na behandeling aanzienlijk verminderd, waarbij de slaapmedicatie uiteindelijk volledig is afgebouwd. Ook de diabeteszorg kreeg aandacht. Patient verscheen in die periode wel degelijk bij de praktijkondersteuners ter controle. De arts had het voornemen om de goede verstandshouding met patient als basis te gebruiken voor het aanpassen van de diabetesinstelling en eventuele vervolgstappen. Patient heeft gedurende zijn behandelrelatie nooit geklaagd over bijwerkingen van Semap, althans heeft nooit klachten geuit die daarmee verband zouden kunnen houden. Bij het spreekuur van 23 juli 2013 bleek patient duidelijk achteruit te zijn gegaan. Patient was ongewassen, oogde moe en was slaperig. Dit was voor het eerst. Er is toen laboratoriumonderzoek in gang gezet, waaruit een infectie (vermoedelijk sinusitis) bleek. Verweerster heeft vervolgens antibiotica voorgeschreven.

5.5 Voormelde gang van zaken is niet weersproken en blijkt mede uit het huisartsenjournaal. Hoewel het College zich kan voorstellen dat klaagster (en haar zus) zijn geschrokken van de conditie van patient toen zij hem na vele jaren weer terugzagen, kan niet geoordeeld worden dat verweerster in de betreffende periode (februari 2013-begin augustus 2013) heeft nagelaten de van haar te vergen zorg aan patient te geven. In dit verband wordt erop gewezen dat verweerster aandacht heeft besteed aan de slaapproblemen en dat er regelmatig diabetescontroles zijn geweest waarbij patient is verschenen. Verweerster heeft in redelijkheid kunnen menen dat de diverse problemen, waaronder de onregelmatige suikerwaarden, zeker bij deze patient met beperkte verstandelijke vermogens, stap voor stap aangepakt moesten worden. De infectie heeft verweerster adequaat aangepakt door antibiotica voor te schrijven. Enig verband tussen de Semap en de infectie is onaannemelijk. Het verwijt dat verweerster heeft miskend dat patient steeds zieker werd wordt niet gesteund door de feiten. Niet alleen heeft verweerster aangevoerd dat patient pas voor het eerst op 23 juli 2013 duidelijk achteruit bleek te zijn gegaan, maar bovendien vormt de geconstateerde infectie voor deze achteruitgang een duidelijke verklaring. Hier komt bij dat verweerster heeft aangevoerd dat patient in de periode dat zij hem behandelde nooit klachten heeft geuit die aan Semap gerelateerd zouden kunnen worden. Nu klaagster voorts patient jarenlang niet had gezien en nooit mee is geweest naar het spreekuur van verweerster, ontbreekt (wegens feitelijke onbekendheid ermee zijdens klaagster) mede hierom een deugdelijke grond voor de verwijten jegens verweerster.

De kwestie van de Semap-medicatie en de begeleiding daarbij zal in rechtsoverweging 5.7 verder worden besproken

5.6 Het met het voorgaande samenhangende verwijt dat verweerster heeft geweigerd

patient deugdelijk te behandelen en te verwijzen mist eveneens feitelijke grondslag. Verweerster heeft haar behandeling en begeleiding van patient in het voorgaande toegelicht. Deze ontmoeten bij het College geen bedenkingen. Verweerster heeft in redelijkheid kunnen menen dat het beter zou zijn geweest eerst de antibioticakuur af te wachten alvorens patient naar de KNO-arts te verwijzen. Desondanks is ze ingegaan op het dringend verzoek van klaagster/haar zus om een verwijzing. Toen vervolgens opnieuw een verwijzing werd gevergd, thans naar de internist - er was inmiddels al een afspraak met de internist gemaakt - zijn partijen kennelijk niet tot overeenstemming kunnen komen en is een vertrouwensbreuk ontstaan. Hoewel ook voor verweerster vast stond dat klaagster (en haar zus) zich ernstige zorgen over patient maakten, moet er wel enig vertrouwen zijn dat patient bij de arts in goede handen is. Anders wordt de situatie onwerkbaar. Onder deze omstandigheden heeft de arts kunnen menen dat het beter was wanneer de familie een andere huisarts voor patient zocht. Overigens is niet aannemelijk geworden dat de arts toen al eenzijdig de behandelrelatie heeft verbroken. Nu niet kan worden vastgesteld dat het gebrek aan vertrouwen aan de arts te wijten is, is voor een tuchtrechtelijke maatregel op deze grond geen plaats.

5.7 Zoals ook de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) heeft geconstateerd is het proces rond de ophoging van de Semap niet goed verlopen en heeft de opvolging van de medicatie door verweerster niet goed plaatsgevonden. Nu verweerster echter bij het voorschrijven van de hogere dosis niet was betrokken, eventuele bijwerkingen van Semap gedurende de korte behandelrelatie met verweerster niet op de voorgrond stonden en nu verweerster lering heeft getrokken uit de gang van zaken, acht het College het betreffende verwijt niet van dien aard dat ter zake een tuchtrechtelijke maatregel moet volgen.

De verwijten iv, v en vii.

5.8 Omtrent de verwijten iv, v en vii wordt verder nog als volgt overwogen. Op het moment van de overdracht door de psychiater aan de huisarts was verweerster niet bij de behandeling van patient betrokken. Onweersproken is dat patient ten tijde van de behandeling door verweerster werd begeleid door H. Voor verwijzing door verweerster van patient naar het maatschappelijk werk was dan ook geen noodzaak. Van onvoldoende informatieverstrekking over de medicijnen en de bijwerking ervan is niet gebleken, terwijl er ook in dit verband op wordt gewezen dat pas in juni 2013 het contact tussen klaagster en haar broer werd hersteld. Klaagster kan hierover dan ook niet uit eigen wetenschap verklaren. Het medisch dossier voldoet aan de daaraan te stellen eisen. Hetgeen klaagster overigens heeft gesteld maakt het voorgaande niet anders.

5.9 Uit het voorgaande vloeit voort dat de klacht in al zijn onderdelen als ongegrond moet worden afgewezen.

6. De beslissing

Het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Den Haag beslist als volgt:

wijst de klacht af.

Deze beslissing is gegeven door mr. M.A.F. Tan-de Sonnaville, voorzitter,

mr. H. Uhlenbroek, lid-jurist, M. Bakker, prof. dr. A.M. van Hemert en dr. B. van Ek,

leden-artsen, bijgestaan door mr. I.C.M. Spitters-Vermeulen, secretaris, en uitgesproken in het openbaar op 1 december 2015.

voorzitter secretaris

Tegen deze beslissing kan binnen zes weken na de dag van verzending van het afschrift ervan schriftelijk hoger beroep worden ingesteld bij het Centrale Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg door:

a. de klager en/of klaagster, voor zover de klacht is afgewezen, of voor zover hij/zij niet-ontvankelijk is verklaard;

b. degene over wie is geklaagd;

c. de hoofdinspecteur of de regionale inspecteur van het Staatstoezicht op de volksgezondheid, wie de aangelegenheid uit hoofde van de hem toevertrouwde belangen aangaat.

Het tot het Centrale Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg gerichte beroepschrift wordt ingezonden bij de secretaris van het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te

Den Haag, door wie het binnen de beroepstermijn moet zijn ontvangen.