ECLI: ECLI:NL:TGZRSGR:2015:156

Datum uitspraak: 01-12-2015

Datum publicatie: 01-12-2015

Zaaknummer(s): 2014-172a

Onderwerp: Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose

Beroepsgroep: Arts

Beslissingen:

Inhoudsindicatie: Klacht tegen een arts. (1) nalatigheid en ondeskundigheid bij onder controle krijgen hypertensie van klager. Klager niet doorverwezen voor MRI- en echo onderzoek van hartspier. Ongegrond: toen arts betrokken raakte werd beleid internisten gevolgd. Niet gebleken dat arts daarvan is afgeweken. (2) arts heeft klager medicatieontrouw toegedicht . Ongegrond: niet te verwijten dat de arts klager in de gegeven omstandigheden heeft gewaarschuwd voor mogelijke ernstige gevolgen van medicatieontrouw. (3) geen aandacht geschonken aan een huidaandoening aan rechter arm, die later huidkanker bleek te zijn. Ongegrond: de arts kan het zich niet herinneren en er staat niets in het dossier. Gebrek aan relevante toelichting op en onderbouwing van klachtonderdeel. (4) mogelijkheid van enzymstoornis niet onderzocht. Ongegrond: Er is onderzoek gedaan en een opname voor klager geregeld. De arts hoefde op goede gronden zelf geen verder onderzoek in gang te zetten. (5) klager mocht geen eigen arts inschakelen. Ongegrond: aan zijn wens is tegemoet gekomen. Klacht afgewezen.

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Datum uitspraak:1 december 2015

Het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Den Haag heeft de volgende beslissing gegeven inzake de klacht van:

A,

wonende te B (gemeente: C),

klager,

tegen:

D, arts,

werkzaam te E,

verweerster,

gemachtigde: mr. C.J. van Weering, werkzaam te Utrecht.

1. Het verloop van de procedure

1.1 Het verloop van de procedure blijkt uit:

- het klaagschrift met vier bijlagen, ontvangen op 4 juli 2014,

- het verweerschrift,

- de brief van 21 oktober 2014 van mr. Van Weering met als bijlage: het medisch dossier van klager,

- de repliek,

- de dupliek,

- de brief van 2 juni 2015 van mw. mr. W. Kool, jurist medische zaken a.i. van het F te E met als bijlage: de ontslagbrief van de afdeling Intensive Care van het F (betreffende de opnameperiode oktober 2012).

1.2 De partijen hebben afgezien van de mogelijkheid om in het vooronderzoek mondeling te worden gehoord.

1.3 De mondelinge behandeling door het College heeft plaatsgevonden ter openbare terechtzitting van 6 oktober 2015. Klager heeft het College op 6 oktober 2015 per e-mailbericht laten weten wegens ziekte niet aanwezig te zullen zijn ter terechtzitting. Verweerster is verschenen en heeft haar standpunten mondeling toegelicht. Zij werd bijgestaan door mr. Van Weering voornoemd.

1.4 De klacht is behandeld tezamen met de andere, met de klacht samenhangende, klacht zoals bedoeld in artikel 57, eerste lid, van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg, die bekend is onder het dossiernummer: 2014-172b.

2. De feiten

2.1 Klager, geboren in 1962, is op 12 oktober 2012 overgeplaatst vanuit de G te H (hierna: G) naar het I (hierna: I) in de J. Reden hiervoor was een therapieresistente hypertensie van 260/140 mm Hg, met klachten van hoofdpijn, pijn op de borst en benauwdheid. Deze hypertensie werd in 2010 bij klager vastgesteld in relatie tot presentatie met een CVA.

2.2 Verweerster is werkzaam als justitieel geneeskundige in het I.

2.3 In de dagen na de overplaatsing gebruikte klager de volgende medicijnen:

Ascal 1 dd 80mg

Diazepam 3 dd 5mg

Temazepam 1 dd 10 mg

Dormicum 1 dd 15 mg ZN

Adalat oros 1 dd 30 mg

Nexium 1 dd 40mg

Labetalol 2 dd 100 mg

Daarnaast is lichamelijk- en aanvullend onderzoek gedaan (ECG, thoraxfoto en bloed- en urineonderzoek) en is er contact opgenomen met de internisten K en L en met de oogarts M, allen werkzaam in het F te E (hierna: F).

Een en ander heeft geleid tot opname van klager op de Intensive Care (hierna: IC) van F van 17 tot en met 19 oktober 2012. De reden voor opname was tensie-regulatie op de Intensive Care wegens een hypertensieve crisis zonder aantoonbare orgaanschade. De antihypertensieve medicatie werd onder gecontroleerde omstandigheden gewijzigd. In de ontslagbrief van de intensivisten N en O van F is onder andere vermeld:

"(...) Gedurende de opname bleek het moeilijk om de gemeten bloeddrukken betrouwbaar te interpreteren. Het lijkt alsof deze waarden door patient (actief?) beinvloed kunnen worden. Echter tijdens de slaap waren de bloeddrukwaarden acceptabel en werden deze als betrouwbaar en leidend beschouwd voor instellen van therapie. Op 19-10 waren de tensies ~160-90 en kon hij worden terug geplaatst naar het [..]ziekenhuis te P. (...)."

2.4 Uiteindelijk kon de bloeddruk worden gecontroleerd met een viertal middelen.

Na terugkeer in het I zijn, in overleg met internist Q (F) en ziekenhuisarts R (I), diverse onderzoeken (CT-scan nierarterien, bloedspiegels bepalen, gecontroleerde intake) gedaan naar de oorzaak van de hypertensie. Uit geen van deze onderzoeken kwam een verklaring naar voren. In die periode is de verdenking op medicatieontrouw ontstaan, daarnaar is vervolgens onderzoek gedaan. Van de middelen die klager voorgeschreven kreeg, was amlodipine in een bloedtest niet aantoonbaar. De conclusie was toen, dat amlodipine niet leek ingenomen. Ten aanzien van twee andere antihypertensiva was het technisch niet mogelijk bloedtesten te verrichten.

2.5 Van 14 tot en met 15 januari 2013 is klager voor een second opinion aangaande de oorzaak en behandeling van de hypertensie opgenomen geweest op de afdeling Interne Geneeskunde van het S. Hiervoor zijn de uitslagen van de onderzoeken, die via het I reeds waren verricht, beschikbaar gesteld. Tijdens die opname werd een duidelijke daling van de bloeddruk geobserveerd na inname van de antihypertensiva die klager toen voorgeschreven kreeg. De conclusie van de internist T was: "slecht gereguleerde essentiele hypertensie, mede op basis van therapie ontrouw". Deze conclusie was mede gebaseerd op de eerder in F verrichte diagnostiek.

2.6 Terug in het I is voor de derde maal een bloedspiegelbepaling gedaan door het laboratorium van I. Opnieuw was de amlodipine niet aantoonbaar, andere voorgeschreven middelen waren dat wel. Met de gebruikte methode waren de andere antihypertensieve middelen niet vast te stellen, evenals bij de voorgaande keren. Vastgesteld werd dat van amlodipine alleen (bijna) toxische spiegels konden worden aangetoond. Therapeutische spiegels van dit medicament liggen onder de detectiegrens van de gebruikte techniek. De conclusie was dan ook, dat de amlodipinebepaling ongeschikt was om aan te tonen dat het middel Amlodipine niet zou zijn ingenomen.

2.7 Op 23 mei 2013 is klager in vrijheid gesteld. Tot dit tijdstip is klager opgenomen geweest in het I.

3. De klacht

Klager verwijt verweerster zakelijk weergegeven:

- ondeskundigheid en nalatigheid;

- dat zij klager medicatieontrouw heeft toegedicht;

- dat zij geen aandacht heeft geschonken aan een huidaandoening aan de rechterarm van klager (jeuk en verkleuring), hetgeen later huidkanker bleek te zijn;

- dat zij de mogelijkheid van een enzymstoornis niet heeft onderzocht;

- dat klager geen eigen arts mocht inschakelen.

4. Het standpunt van verweerster

Verweerster heeft de klachten en de daaraan ten grondslag gelegde stellingen bestreden. Voor zover nodig wordt daarop hieronder ingegaan.

5. De beoordeling

5.1 Klachtonderdeel 1: ondeskundigheid en nalatigheid

Dit klachtonderdeel, zo begrijpt het College, betreft gebrek aan kennis bij verweerster om de hypertensie van klager onder controle te krijgen en het nalaten om klager door te verwijzen naar een algemeen ziekenhuis voor MRI- en echo-onderzoek van de hartspier.

5.2 Het College stelt bij de beoordeling van onderhavige klacht voorop dat in het I door een aantal justitieel geneeskundigen zorg wordt geleverd op huisartsniveau.

5.3 Uit het patientendossier (I) van klager en uit hetgeen verweerster ter zitting heeft verklaard, blijkt dat verweerster eerst op 26 oktober 2012 bij de behandeling van klager betrokken is geraakt. Toen werd reeds door de justitieel geneeskundigen van het I het beleid gevolgd dat door de internisten van het F was vast- c.q. bijgesteld. Het is het College niet gebleken dat verweerster daarvan is afgeweken.

5.4 Het College is dan ook van oordeel dat verweerster de zorg heeft geleverd die van haar als justitieel geneeskundige mocht worden verwacht. Van ondeskundigheid is het College niet gebleken. Dit klachtonderdeel dient dan ook te worden afgewezen.

5.5 De door klager gewenste onderzoeken (MRI- en echo-onderzoek van de hartspier en onderzoek naar een mogelijke enzymstoornis) werden door de medisch specialisten van F (oktober 2012) en S (januari 2013) niet noodzakelijk geacht. Het kan verweerster dan ook niet worden verweten dat zij die noodzakelijkheid evenmin heeft ingezien en derhalve het verzoek van klager (ook) niet heeft gehonoreerd. Gezien het voorgaande heeft het College geen grond om verweerster op dit punt nalatigheid te verwijten. Dit klachtonderdeel dient dan ook te worden afgewezen.

5.6 Klachtonderdeel 2: medicatieontrouw toegedicht

Uit de stukken blijkt dat meerdere medisch specialisten uit twee ziekenhuizen (F en S) hebben getwijfeld aan een juiste medicatie-intake door klager. Die twijfels waren gebaseerd op (i) het ontbreken van (acute) orgaanschade bij klager ondanks de extreem hoge bloeddrukwaarden, (ii) het constateren van lagere bloeddrukwaarden na gecontroleerde medicatie-intake door klager (iii) het feit dat de bloeddrukwaarden 's nachts tijdens de slaap beduidend lager waren dan overdag en (iv) de bloedspiegelbepalingen van de amlodipine.

Op de momenten dat verweerster klager heeft gewezen op het risico van orgaanschade bij medicatieontrouw, was nog niet bekend dat de bloedspiegelbepalingen van de amlodipine onbruikbaar waren omdat alleen (bijna) toxische spiegels konden worden aangetoond. Het kan verweerster dan ook niet tuchtrechtelijk worden verweten dat zij klager destijds in de gegeven omstandigheden heeft gewaarschuwd voor de mogelijke ernstige gevolgen van medicatieontrouw. Dit klachtonderdeel dient eveneens te worden afgewezen.

5.7 Klachtonderdeel 3: geen aandacht geschonken aan een huidaandoening aan de rechterarm, hetgeen later huidkanker bleek te zijn

In het patientendossier van klager (I) heeft het College geen aantekeningen aangetroffen over een huidaandoening op de rechterarm van klager. Ter zitting heeft verweerster aangegeven zich niet te kunnen herinneren dat klager tijdens zijn verblijf in het I heeft geklaagd over een huidaandoening aan zijn rechterarm.

Bij gebrek aan enige relevante toelichting op en onderbouwing van dit klachtonderdeel kan het College dit klachtonderdeel niet onderzoeken en/of beoordelen. Dit klachtonderdeel zal dan ook zonder nader onderzoek worden afgewezen.

5.8 Klachtonderdeel 4: de mogelijkheid van een enzymstoornis is niet onderzocht

Na de opname van 17 t/m 19 oktober 2012 is door de internisten van F in overweging gegeven om onderzoek te doen naar Aldosteron en Normetanefrines. Ook is onderzoek gedaan naar eventuele oorzaken van secundaire hypertensie zoals arteria renalis stenose of hormonale afwijkingen (o.a. renine, aldosteron, catecholamines). Hiervoor zijn verder geen aanwijzingen gevonden.

Vervolgens is voor klager een opname in het S geregeld. In het S heeft men in januari 2013 bloedonderzoek niet nodig geacht op basis van de conclusie: "Slecht gereguleerde essentiele hypertensie, mede op basis van therapie ontrouw". Naar het oordeel van het College heeft verweerster op goede gronden zelf geen verder onderzoek in gang gezet. Daarmee dient dit klachtonderdeel te worden afgewezen.

5.9 Klachtonderdeel 5: klager mocht geen eigen arts inschakelen

Blijkens het patientendossier (I) heeft klager op 12 december 2012 aangegeven met schorsing uit het I te willen voor opname elders. Klager is daarop in januari 2013 opgenomen in het S voor "second opinion ivm niet in te stellen hypertensie". Hiermee is voor het College duidelijk dat aan de wens van klager, om een eigen c.q. andere arts in te schakelen, is tegemoetgekomen. De klacht wordt op dit punt dan ook afgewezen.

5.10 De conclusie is dat de klacht in al haar onderdelen wordt afgewezen.

6. De beslissing

Het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Den Haag beslist als volgt:

wijst de klacht in al haar onderdelen af.

Deze beslissing is gegeven door mr. A.E.B. ter Heide, voorzitter, mr. E.B. Schaafsma-van Campen, lid-jurist, H.L. de Boer, prof. dr. J.H. van Bockel en prof. dr. J.W. de Fijter, leden-geneeskundigen, bijgestaan door mr. A.F. de Kok, secretaris en uitgesproken in het openbaar op 1 december 2015.

voorzitter secretaris

Tegen deze beslissing kan binnen zes weken na de dag van verzending van het afschrift ervan schriftelijk hoger beroep worden ingesteld bij het Centrale Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg door:

a. de klager en/of klaagster, voor zover de klacht is afgewezen, of voor zover hij/zij niet-ontvankelijk is verklaard;

b. degene over wie is geklaagd;

c. de hoofdinspecteur of de regionale inspecteur van het Staatstoezicht op de volksgezondheid, wie de aangelegenheid uit hoofde van de hem toevertrouwde belangen aangaat.

Het tot het Centrale Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg gerichte beroepschrift wordt ingezonden bij de secretaris van het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Den Haag, door wie het binnen de beroepstermijn moet zijn ontvangen.