ECLI: ECLI:NL:TGZRSGR:2015:155

Datum uitspraak: 01-12-2015

Datum publicatie: 01-12-2015

Zaaknummer(s): 2015-051

Onderwerp: Onjuiste behandeling/verkeerde diagnose

Beroepsgroep: Arts

Beslissingen:

Inhoudsindicatie: Klacht tegen een plastisch chirurg. (1)op onzorgvuldige wijze een borstreconstructie links na een amputatie wegens borstkanker verricht: prothese te hoog. Ongegrond: Soms komt het voor dat door littekenvorming de prothese omhoog wordt geduwd. Dat is niet te voorkomen. (2) arts heeft verkeerde advies gegeven door te zeggen dat klaagster met situatie moest leren leven. Ongegrond: betwist door de arts. Hij heeft heroperatie aangeboden. (3)zonder dat vooraf te bespreken ook de rechter borst heeft behandeld (gelift) waardoor littekens zijn ontstaan. Ongegrond: Is besproken. Dit wordt ondersteund door het dossier. (4) geweigerd in gesprek te gaan met klaagster toen bleek dat hij zelf niet adequaat verzekerd was en naar ander verwezen terwijl klaagster nog maar een zeer korte levensverwachting had. Ongegrond: Situatie was voor arts onoverzichtelijk toen ziekenhuis failliet ging en verzekeringsdekking verviel. Beter zou zijn geweest als arts eerder rechtsbijstand had gezocht, maar onvoldoende zwaarwegend voor een tuchtrechtelijk verwijt. Daarna heeft hij wel gereageerd. Voorts uit brieven niet af te leiden dat klaagster behoefte had aan een persoonlijk gesprek. Klacht afgewezen.

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Datum uitspraak: 1 december 2015

Het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Den Haag heeft de volgende beslissing gegeven inzake de klacht van:

A,

wonende te B,

nabestaande van

C,

klaagster,

gemachtigde: mr. A.P. Hovinga, werkzaam te Rotterdam

tegen:

D, plastisch chirurg,

werkzaam te E,

verweerder,

gemachtigde: mr. L. Beij, werkzaam te Utrecht.

1. Het verloop van de procedure

1.1 Het verloop van de procedure blijkt uit:

- het klaagschrift met bijlagen, ontvangen op 23 februari 2015

- de brief van 6 maart 2015 van mr. Hovinga

- de brief van 16 maart 2015 van het Regionaal Tuchtcollege aan mr. Hovinga

- het verweerschrift met bijlagen

- de brief van 20 april 2015 van het Regionaal Tuchtcollege aan mr. Hovinga

- de brief van 20 april 2015 van het Regionaal Tuchtcollege aan mr. Beij

- de brief van 4 mei 2015 van mr. Hovinga

- de brief van 4 mei 2015 van mr. Beij

- de brief van 15 mei 2015 van mr. Hovinga

- de brief van 26 mei 2015 van mr. Beij

- de brief van 1 juni 2015 van het Regionaal Tuchtcollege aan mr. Hovinga

- de brief van 1 juni 2015 van het Regionaal Tuchtcollege aan mr. Beij

- de brief van 21 september 2015 van mr. Hovinga

- de brief van 25 september 2015 van mr. Hovinga

- de brief van 30 september 2015 van mr. Hovinga

- de brief van 30 september 2015 van het Regionaal Tuchtcollege aan mr. Hovinga.

De partijen hebben afgezien van de mogelijkheid om in het vooronderzoek mondeling te worden gehoord.

De mondelinge behandeling door het College heeft plaatsgevonden ter openbare terechtzitting van 6 oktober 2015. De partijen, bijgestaan door hun gemachtigden, zijn verschenen en hebben hun standpunten mondeling toegelicht.

2. De feiten

2.1 A is de zoon van klaagster die is geboren in 1970 en overleden in 2015. Klaagster leed aan borstkanker, als gevolg waarvan haar linkerborst in november 2011 is geamputeerd. In 2012 heeft klaagster zich tot verweerder gewend, die destijds werkzaam was in het F, in verband met haar wens om een borstreconstructie te ondergaan. Tijdens een poliklinisch consult op 25 oktober 2012 heeft verweerder dit met klaagster besproken. Besloten is tot een operatie waarbij een tissue expander zou worden ingebracht. Dit is een soort ballon die onder de borstspier wordt geplaatst en tijdens poliklinische consulten in de daarop volgende maanden geleidelijk wordt gevuld om zo voldoende ruimte te verkrijgen voor een later, bij een tweede operatie, te plaatsen prothese. Op 5 december 2012 is klaagster door verweerder geopereerd, waarbij de expander is ingebracht. De operatie is zonder complicaties verlopen. In de periode daarna is de tissue expander tijdens poliklinische controles gevuld.

2.2 Op 28 maart 2013 zag verweerder klaagster opnieuw voor het plannen van de tweede

operatie, waarbij de prothese zou worden geplaatst.

2.3 Op 24 april 2013 heeft verweerder klaagster voor de tweede maal geopereerd, waarbij

hij de tissue expander heeft verwijderd en een prothese van 240 cc heeft geplaatst. Bij deze operatie heeft verweerder ook de rechterborst `gelift'.

2.4 Bij een consult op 13 mei 2013 stelde een collega van verweerder vast dat de prothese

te hoog stond.

2.5 Bij een consult op 20 juni 2013 heeft ook verweerder zelf vastgesteld dat de prothese

te hoog stond, te weten ongeveer 4 centimeter te hoog.

2.6 Verweerder heeft een afspraak gemaakt met klaagster voor een consult op 27

augustus 2013, om de mogelijkheid van herstel en de heroperatie nader te bespreken. Klaagster is zonder bericht op dat consult niet verschenen. Zij heeft zich tot de G gewend voor verdere behandeling.

2.7 Op 24 juni 2013 is het F failliet verklaard. Als gevolg van het faillissement van het

F is de verzekeringsdekking van het ziekenhuis vervallen. Dat gold eveneens voor de dekking voor behandelingen die weliswaar voorafgaand aan het faillissement hadden plaatsgevonden maar die eerst na de faillissementsdatum tot een aansprakelijkstelling hebben geleid, het zogenoemde `uitlooprisico'. Het F heeft een doorstart gemaakt, in verband waarmee (opnieuw) verzekeringsdekking is verkregen. Daaronder viel echter niet de dekking van `oude' claims uit het F.

2.8 Bij kortgedingvonnis van 14 februari 2014 is H bevolen om met de curatoren

van het F in onderhandeling te treden over het uitlooprisico. Daarna zijn er tussen de curator van het F en H onderhandelingen gevoerd over dit uitlooprisico. Die onderhandelingen hebben in de zomer van 2015 tot overeenstemming geleid.

2.9 Bij brief van 19 november 2014 heeft mr. Hovinga, de gemachtigde van klaagster,

verweerder aansprakelijk gesteld voor de gevolgen van de, volgens deze brief, volkomen mislukte reconstructie van de linkerborst en het feit dat verweerder, zonder medeweten van klaagster, de rechterborst heeft gelift, hetgeen tot littekens heeft geleid. Mr. Hovinga heeft eveneens het F hiervoor aansprakelijk gesteld.

2.10 Bij brief van 24 november 2014 heeft de curator aan mr. Hovinga bericht dat hij met

H in onderhandeling was over de dekking, maar dat er nog geen resultaat was bereikt.

2.11 Bij brief van 1 december 2015 heeft mr. Hovinga aan verweerder bericht dat hij

gezien de opstelling van H en de brief van 24 november 2014 van de curator geen andere keus heeft dan de discussie met verweerder te voeren. Daarbij heeft hij gevorderd dat verweerder aansprakelijkheid erkent, alsmede een voorschot betaalt.

2.12 Bij brief van 2 januari 2015 heeft mr. Hovinga aan verweerder geschreven dat

verweerder in het geheel niet had gereageerd op de brieven van 19 november 2014 en 1 december 2014 en dat dat onjuist, onbehoorlijk en kwetsend jegens klaagster was en voorts tuchtrechtelijk laakbaar.

2.13 Bij e-mailbericht van 21 januari 2015 heeft mr. Hovinga aan verweerder bericht dat

klaagster te horen had gekregen dat de borstkanker was teruggekomen en dat zij niet lang meer te leven had. Mr. Hovinga heeft daaraan toegevoegd: "Gezien het bovenstaande wil ik proberen om de schadekwestie op korte termijn te beoordelen. Daarvoor heb ik de medewerking nodig van u en H".

2.14 Bij e-mail van 27 januari 2015 aan verweerder heeft mr. Hovinga geschreven dat de

opstelling van H voor klaagster onverteerbaar is en dat klaagster op de medewerking van verweerder rekent.

2.15 Bij brief van 27 januari 2015 heeft verweerder aan mr. Hovinga geschreven dat hij

H officieel heeft verzocht de zaak in behandeling te nemen en dat het hem niet duidelijk is of men daartoe bereid is of niet, dat indien daarover duidelijk bestaat er verdere stappen kunnen worden gezet.

2.16 Bij brief van 11 februari 2015 heeft mr. Hovinga aan verweerder onder meer

geschreven dat het een zinloze reactie is om een en ander bij H neer te leggen omdat deze verzekeraar tot twee maal toe heeft aangegeven geen dekking te verlenen, dat verweerders houding laakbaar is en dat er een tuchtklacht zal worden ingediend indien niet voor maandag 16 februari 2015, 12.00 uur, de schade is betaald.

2.17 Bij brief van 12 februari 2015 heeft de gemachtigde van verweerder, mr. Beij, aan

mr. Hovinga geschreven dat verweerder zich tot haar had gewend, dat zij nog overleg moet plegen en dat zij ernaar streeft hem voor 1 maart a.s. te berichten.

2.18 Vervolgens is de klacht ingediend bij klaagschrift gedateerd 20 februari 2015.

3. De klacht

De klacht luidt als volgt:

- verweerder heeft niet gehandeld als een redelijk bekwaam vakgenoot doordat hij op onzorgvuldige wijze de borstreconstructie links heeft verricht, de prothese zat te hoog;

- verweerder heeft niet gehandeld als een redelijk bekwaam vakgenoot doordat hij, nadat de fout eenmaal was gemaakt, verkeerde adviezen gaf doordat hij aan klaagster zei dat zij er mee moest leren leven;

- verweerder heeft niet gehandeld als redelijk bekwaam vakgenoot doordat hij zonder dat dat vooraf was besproken, laat staan afgesproken, ook de rechter borst heeft behandeld (gelift), waardoor littekens zijn ontstaan;

- verweerder heeft onzorgvuldig gehandeld door te weigeren met klaagster in gesprek te gaan toen bleek dat hij zelf niet adequaat verzekerd was;

- verweerder heeft des te meer onzorgvuldig gehandeld door overleg te weigeren en naar anderen te verwijzen (H en de curator), nu klaagster nog maar een zeer korte levensverwachting had.

4. Het standpunt van verweerder

Verweerder heeft zich primair beroepen, zo begrijpt het College, op de niet-ontvankelijkheid van klaagster en subsidiair de klacht en de daaraan ten grondslag gelegde stellingen bestreden. Voor zover nodig wordt daarop hieronder ingegaan.

5. De beoordeling

5.1 Om te beginnen is de vraag aan de orde of klaagster ontvankelijk is in haar klachten met betrekking tot de handelwijze van verweerder na de aansprakelijkstelling in november 2014. Namens verweerder is de vraag gesteld of de klacht wel overeenkomstig de wens van klaagster is ingediend. Mr. Hovinga heeft ter zitting daarover verklaard dat klaagster het indienen van de klacht goed vond. Verder heeft de zoon van klaagster de klacht na haar overlijden voortgezet en is hij bij de zitting aanwezig geweest. Het College gaat er dan ook van uit dat het indienen van de klacht overeenkomstig de wens van klaagster is geweest.

5.2. Vervolgens rijst de vraag of de klachtonderdelen met betrekking tot het handelen van verweerder na de aansprakelijkstelling vallen onder het bereik van artikel 47 van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (hierna: de Wet BIG). Het College is van oordeel dat dat handelen valt onder de tweede tuchtnorm: enig ander handelen of nalaten in die hoedanigheid in strijd met het belang van een goede uitoefening van de individuele gezondheidszorg. Verweerder handelde bij zijn reactie op de aansprakelijkstelling nog steeds in zijn hoedanigheid van arts, terwijl er een voldoende weerslag op het belang van een goede uitoefening van de gezondheidszorg bestaat. De conclusie is dan ook dat klaagster in al haar klachtonderdelen kan worden ontvangen.

5.3. Over de klacht dat de borstreconstructie onvoldoende zorgvuldig is uitgevoerd en dat de prothese te hoog zat, wordt het volgende overwogen. Het staat wel vast dat de prothese te hoog zat. Ook verweerder heeft dat erkend, niet alleen in deze procedure, maar ook tijdens de behandeling; tijdens het poliklinisch consult van 20 juni 2013 heeft hij in het dossier genoteerd: "idd li + 4 cm te hoog". Dat het resultaat niet naar wens van zowel klaagster als verweerder was, betekent echter nog niet dat verweerder de borstreconstructie onvoldoende zorgvuldig heeft verricht, met andere woorden, dat verweerder heeft gehandeld in strijd met de zorg die hij als arts ten opzichte van klaagster behoorde te betrachten (artikel 47 lid 1 sub a Wet BIG). Het komt na dergelijke operaties, ook als die zorgvuldig zijn verricht, voor dat de prothese uiteindelijk te hoog zit. De prothese wordt onder de borstspier geplaatst in de door de tissue expander gecreeerde ruimte. Bij het plaatsen van de tissue expander is de borstspier losgemaakt, in dit geval ook aan onderzijde, waar deze aansluit op de ribben. Door littekenvorming kan de prothese vervolgens omhoog worden geduwd, waardoor deze te hoog komt te zitten. Dit komt soms voor; dat is niet te voorkomen. Het is wel mogelijk dit te herstellen, maar verweerder heeft die kans niet gekregen doordat klaagster zich tot een ander ziekenhuis heeft gewend.

5.4. Klaagster stelt verder dat verweerder haar heeft gezegd, nadat de prothese links te hoog bleek te zitten, dat zij daarmee maar moest leren leven. Verweerder heeft echter betwist dat hij dit heeft gezegd. Hij heeft gesteld dat hij hooguit heeft aangegeven dat er mensen zijn die dit niet laten behandelen en er mee leven; verder heeft hij gesteld dat hij klaagster een heroperatie heeft aangeboden en ook een afspraak met haar heeft gemaakt voor een poliklinisch consult op 27 augustus 2013 om die operatie nader te bespreken. Die afspraak is in het dossier inderdaad genoteerd. Het staat dus - tegenover de onderbouwde betwisting daarvan door verweerder - niet vast dat verweerder slechts heeft gezegd dat klaagster ermee moest leren leven. Dat verweerder verkeerde adviezen heeft gegeven is dan ook niet komen vast te staan, zodat dit klachtonderdeel ongegrond is.

5.5. Over de klacht dat verweerder zonder toestemming de rechterborst heeft gelift, wordt het volgende overwogen. Verweerder heeft gesteld dat hij op het consult van 28 maart 2013 met klaagster heeft gesproken over haar wens de rechter borst te liften en dat hij haar toen uitleg daarover heeft gegeven, waaronder de mededeling dat er littekens zouden ontstaan. Deze stellingen worden ondersteund door het medisch dossier, waar bij de datum 28 maart 2013 is vermeld "huidreductie re", en waarin een tekening is gemaakt, zelfs `op z'n kop', dus zichtbaar voor degene die tegenover de arts zit, van de wijze waarop de huidreductie van de rechterborst zou geschieden. Verder valt op dat na de operatie van 24 april 2013 noch in het verpleegkundig dossier noch in de decursus is vermeld dat klaagster zich beklaagde over de borstlift rechts. Het College heeft dan ook geen aanwijzingen dat de rechter borst is gelift zonder dat aan klaagster vooraf daarover informatie is gegeven en zonder dat zij daarvoor toestemming heeft gegeven. Dit klachtonderdeel is daarom eveneens ongegrond.

5.6. Over de klachtonderdelen over de reactie van verweerder op de aansprakelijkstelling wordt als volgt overwogen. Van een arts mag worden verwacht dat hij correct en adequaat omgaat met claims en klachten die naar aanleiding van zijn handelen als arts worden ingediend. Verweerder is aansprakelijk gesteld bij brief van 19 november 2014. In die brief wordt niets opgemerkt over de gezondheidstoestand van klaagster op dat moment. Wel wordt daarin vermeld dat tegelijkertijd het F aansprakelijk is gesteld en dat aangenomen wordt dat verweerder de brief doorstuurt naar zijn verzekeraar. Bij brief van 1 december 2014 heeft mr. Hovinga vervolgens aan verweerder bericht dat de verzekeraar geen dekking verleent, en heeft hij gevorderd dat verweerder aansprakelijkheid erkent en dat hij een voorschot stort. Op deze brieven heeft verweerder op dat moment niet gereageerd, waarna mr. Hovinga op 2 januari 2015 aan verweerder heeft geschreven dat het uitblijven van een reactie onder meer tuchtrechtelijk laakbaar was. Op dat moment wist verweerder niet dat klaagster nog maar enkele maanden te leven had, dat heeft mr. Hovinga hem bij e-mail van 21 januari 2015 medegedeeld. Mr. Hovinga heeft op 27 januari 2015 aan verweerder gemaild dat klaagster op verweerders medewerking rekent nu H geen dekking verleent, dat de schade door nieuwe ontwikkelingen overzichtelijk lijkt te worden en dat hij op korte termijn met verweerder wilde spreken. Verweerder heeft vervolgens bij brief van eveneens 27 januari 2015 aan mr. Hovinga bericht dat hij de aansprakelijkstelling naar H heeft doorgestuurd. Bij brief van 4 februari 2015 heeft mr. Hovinga onder meer geschreven dat verweerder zich niet achter een dekkingsprobleem kan verschuilen en dat verweerder klachtwaardig handelt door de weigering een standpunt in te nemen; bij brief van 11 februari 2015 dat klaagster verlangt dat verweerder begrip heeft voor de situatie en op zeer korte termijn in overleg treedt om een constructieve oplossing te vinden, alsmede dat hij tot 16 februari 2015, 12.00 uur, de gelegenheid krijgt de schade te betalen, bij gebreke waarvan een klacht zal worden ingediend bij het Medisch Tuchtcollege. Bij brief van 12 februari 2015 heeft mr. Beij zich namens verweerder bij mr. Hovinga gemeld.

5.7. Het College overweegt hierover het volgende. Het faillissement van het F heeft tot het, niet alleen voor klaagster maar ook voor verweerder, onfortuinlijke effect geleid dat de verzekeringsdekking verviel, waarna een situatie is ontstaan die ook voor verweerder onoverzichtelijk was. Verweerder zag zich geconfronteerd met een voor hem onbekend terrein, te weten een aansprakelijkstelling, zonder dat hij op hulp kon rekenen van het ziekenhuis of de verzekeraar. Verweerder heeft vervolgens, zoals hij ter zitting ook heeft toegegeven, de kwestie `voor zich uit geschoven'. Het zou beter zijn geweest als verweerder eerder dan eind januari 2015 rechtsbijstand had gezocht en zich op zijn positie had beraden, maar dat dit in de gegeven omstandigheden enige tijd heeft geduurd is onvoldoende zwaarwegend voor een tuchtrechtelijk verwijt, te meer daar hij er tot 21 januari 2015 niet mee bekend was dat klaagster niet lang meer te leven had. Daarna heeft hij wel gereageerd, door de aansprakelijkstelling door te sturen naar de verzekeraar en rechtsbijstand te zoeken.

5.8. De klacht luidt weliswaar dat verweerder heeft geweigerd met klaagster in overleg te treden, maar daarmee is bedoeld, zo heeft mr. Hovinga ter zitting ook verklaard, dat hij niet heeft overlegd met mr. Hovinga over de erkenning van aansprakelijkheid en de betaling van schadevergoeding. Het was in januari en februari 2015 dus niet klaagsters bedoeling zelf een gesprek met verweerder te voeren over haar klachten ten aanzien van de reconstructie. Uit de brieven die verweerder van mr. Hovinga ontving, heeft hij dan ook, naar blijkt terecht, niet afgeleid dat klaagster behoefte had aan een persoonlijk gesprek. Dit klachtonderdeel is derhalve eveneens ongegrond.

5.9. De conclusie is dan ook dat verweerder met betrekking tot de klacht geen verwijt zoals bedoeld in artikel 47, eerste lid onder a, en onder b, van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg kan worden gemaakt. De klacht zal dan ook als ongegrond worden afgewezen.

6. De beslissing

Het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te Den Haag beslist als volgt:

wijst de klacht af.

Deze beslissing is gegeven door mr. A.E.B. ter Heide, voorzitter, mr. E.B. Schaafsma-van Campen, lid-jurist, H.L. de Boer, prof. dr. J.H. van Bockel, prof. dr. J.W. de Fijter, leden-artsen, bijgestaan door mr. A.F. de Kok, secretaris, en uitgesproken in het openbaar op

1 december 2015.

voorzitter secretaris

Tegen deze beslissing kan binnen zes weken na de dag van verzending van het afschrift ervan schriftelijk hoger beroep worden ingesteld bij het Centrale Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg door:

a. de klager en/of klaagster, voor zover de klacht is afgewezen, of voor zover hij/zij niet-ontvankelijk is verklaard;

b. degene over wie is geklaagd;

c. de hoofdinspecteur of de regionale inspecteur van het Staatstoezicht op de volksgezondheid, wie de aangelegenheid uit hoofde van de hem toevertrouwde belangen aangaat.

Het tot het Centrale Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg gerichte beroepschrift wordt ingezonden bij de secretaris van het Regionaal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg te

Den Haag, door wie het binnen de beroepstermijn moet zijn ontvangen.