Shell Moerdijk moet kritischer zijn op veiligheidsrisico's bij het bedrijf. Dit blijkt uit het rapport 'Explosies MSPO2 Shell Moerdijk' dat de Onderzoekraad voor Veiligheid vandaag heeft gepubliceerd. Met name bij het doorvoeren van wijzigingen in productieprocessen, installaties en van grondstoffen moet het bedrijf beter onderzoek doen naar eventuele nieuwe risico's die hierbij ontstaan. Shell bleek in het onderzochte voorval niet bedacht op de chemische reactie die uiteindelijk leidde tot ontploffing. Hierdoor waren medewerkers niet in staat om tijdig in te grijpen.

Risicovolle Brzo-bedrijven zoals Shell, moeten alle mogelijke maatregelen treffen om de veiligheid te waarborgen. Met name van een bedrijf als Shell dat zich profileert als voorloper op het gebied van veiligheid en ook als zodanig bekend staat bij de toezichthouders, verwacht de Raad een kritische blik op de eigen processen en veiligheidsprocedures. Hierbij is een scherpe toezichthouder die doorvraagt noodzakelijk. Een cruciaal punt bij het waarborgen van veiligheid is het doen van onderzoek naar gevaren; zeker bij het doorvoeren van wijzigingen in productieprocessen, installaties en van grondstoffen. De Onderzoeksraad is verbaasd dat bij Shell Moerdijk de interne procedures niet goed zijn opgevolgd, er onvoldoende lessen zijn getrokken uit eerdere incidenten en signalen binnen de eigen organisatie en onjuiste aannames zijn gemaakt over basale chemische reacties. Volgens de Raad heeft Shell de hoge verwachtingen over veiligheidsbeheersing binnen het bedrijf dan ook niet waargemaakt. Ook toezichthouders hadden kritischer kunnen zijn op de invulling van het veiligheidsbeleid bij Shell.

Oorzaak explosie

De explosie bij Shell Moerdijk gebeurde tijdens het opwarmen van de installatie na een onderhoudsbeurt. Onderhoud staat bekend als een risicovol proces, waarvoor een deugdelijke veiligheidsanalyse noodzakelijk is. Shell heeft het opwarmproces de afgelopen 35 jaar echter niet diepgaand onderzocht, ook niet bij het doorvoeren van wijzigingen in de installatie of van grondstoffen. Hierdoor had Shell geen zicht op de risico's die daardoor ontstonden en konden medewerkers niet goed geinstrueerd aan de slag. Op 3 juni 2014 zorgde een - voor Shell onbekende - chemische reactie voor extra gasvorming en drukopbouw in de installatie, die niet meer afgevoerd konden worden. Dit resulteerde in een toestand waarbij de druk uiteindelijk zo snel opliep dat de situatie onbeheersbaar werd. De installatie explodeerde, gevolgd door een grote brand. Twee personen raakten gewond.

Hulpverlening en alarmering

De samenwerking tussen de bedrijfsbrandweer en de regionale brandweerkorpsen verliep doeltreffend. Op enkele verbeterpunten na, is duidelijk te zien dat er lering is getrokken uit de eerdere brand bij Chemiepack in 2011.

Gezien de situatie was het een passend besluit om twee verschillende GRIP- niveaus te hanteren in de omliggende regio's. Ook het besluit om de sirenes niet in te zetten vindt de Onderzoeksraad begrijpelijk. Deze werden als laatste middel achter de hand gehouden, voor het geval de brand onbeheersbaar werd. De inzet van NL-alert heeft echter niet aan de verwachtingen voldaan; het bleek niet geschikt om alle betrokkenen in het gebied te alarmeren. Het bericht heeft niet iedereen bereikt, ondermeer doordat mensen geen geschikt toestel hadden, het niet juist was ingesteld of dat het toestel door het late tijdstip niet aanstond.

Aanbevelingen

De Onderzoeksraad voor Veiligheid is van mening dat Shell bewuster om moet gaan met risico's. Medewerkers moeten continu alert zijn op veiligheidsrisico's, zeker bij het doorvoeren van wijzigingen in productieprocessen, installaties en van grondstoffen. Ook moet het bedrijf kritisch blijven kijken naar eerder gedane onderzoeken, opgestelde procedures en maatregelen. Zodoende kan voorkomen worden dat het bedrijf jarenlang blijft werken op basis van achterhaalde of onjuiste aannames. Ook moet Shell meer lering trekken uit incidenten, waarbij er expliciete aandacht moet zijn voor achterliggende oorzaken. Als laatste ziet de Onderzoeksraad ook een rol weggelegd voor Shell waar het gaat om het delen van de opgedane kennis en ervaring binnen de petrochemische industrie.